糖尿病酮症酸中毒课件PPT模板下载

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糖尿病酮症酸中毒(DKA)4I1红软基地
急诊科4I1红软基地
梁静http://video.baidu.com/v?word=%D7%F6%B5%B3%D0%D4%D7%EE%C7%BF%B5%C4%D7%E9%B9%A4%B8%C9%B2%BF%D7%F6%B5%B3%D0%D4%D7%EE%C7%BF%B5%C4%D7%E9%B9%A4%B8%C9%B2%BF&ct=301989888&rn=20&pn=0&db=0&s=0&fbl=8004I1红软基地
糖尿病酮症酸中毒：体内胰岛素缺乏，胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱出现的临床综合症。是内科急症，要求迅速合理治疗。4I1红软基地
DKA是1型糖尿病突出并发症，也多见于2型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。4I1红软基地
男女患病比例1：124I1红软基地
DKA死亡率在胰岛素问世前为60%，胰岛素以后为5~15%，死亡率随年龄而增加。4I1红软基地
感染4I1红软基地
胰岛素治疗中断或不适当减量4I1红软基地
创伤4I1红软基地
手术4I1红软基地
胃肠功能紊乱4I1红软基地
饮食不当4I1红软基地
严重的心脑血管病变4I1红软基地
妊娠和分娩4I1红软基地
发病机制与病理生理 4I1红软基地
 胰岛素                   4I1红软基地
  升糖激素       4I1红软基地
临床表现4I1红软基地
原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。4I1红软基地
消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。4I1红软基地
呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者类似烂苹果的气味。4I1红软基地
神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。4I1红软基地
脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。4I1红软基地
辅助检查 4I1红软基地
血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。           >16.7mmol/L多有脱水，>33.3mmol/L则多伴有高4I1红软基地
    渗或肾功能不全。4I1红软基地
血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血症。 >5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。4I1红软基地
尿糖：强阳性。4I1红软基地
尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为30∶1，提示血容量不足。4I1红软基地
辅助检查4I1红软基地
电解质4I1红软基地
血钠：一般<135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。4I1红软基地
血氯：初期可低，明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期。4I1红软基地
血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。4I1红软基地
血磷、镁：亦可降至正常以下。4I1红软基地
辅助检查4I1红软基地
血酸度： 酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常pH<7.35。CO2结合力降低。4I1红软基地
阴离子间隙：正常8~16， DKA时增大。4I1红软基地
血浆渗透压：多正常或轻度升高。如失水严重可明显升高。有效渗透压可>320mOsm/L。4I1红软基地
   公式：血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)4I1红软基地
外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。4I1红软基地
与其它酮症酸中毒鉴别 4I1红软基地
饥饿性酮症：热量摄入不足，体内脂肪大量分解所造成。4I1红软基地
        酒精性酮症：大量饮酒而碳水化合物摄入过少，出现难治性呕吐时。此时尿酮体（－）或弱（+）不能正确反映酮血症的程度。4I1红软基地
    此两种酮症酸中毒病情较轻，无糖尿病史，经补GS或GNS后酮症酸中毒较易纠正。4I1红软基地
       与其它“阴离子”酸中毒鉴别4I1红软基地
   “阴离子”酸中毒除见于：DKA、酗酒、饥饿外，还见于乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭；4I1红软基地
       其他：药物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水杨酸。4I1红软基地
治       疗 4I1红软基地
治疗目的4I1红软基地
降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质酸碱平衡失调，恢复受累器官的功能状态。4I1红软基地
治疗原则：立即补充胰岛素；立即补液，恢复细胞内、外液容量；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。 4I1红软基地
补液4I1红软基地
　　输液是抢救DKA首要的，及其关键的措施。补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立2～3条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入1000～2000ml补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。4I1红软基地
第2至第6h输入1000～2000ml，第一天补液量4000～5000ml，甚至达6000-8000ml。低血压或休克者可输胶体溶液。当血糖降至13.9mmol／L左右时，可开始输入5%GS，防止低血糖发生。可同时开始胃肠道补液，不能主动饮水者，可由胃管补充温开水，头2小时约500-1000 ml，以后按病情调整。若是有呕吐，明显胃肠胀气，上消化道出血者则不宜采取此措施。4I1红软基地
胰岛素治疗 4I1红软基地
胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。4I1红软基地
胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。以每小时每公斤体重0.1U速度，持续静脉输注。4I1红软基地
给药途径：持续静滴，为目前首选。4I1红软基地
血糖下降速度每小时3.6～6.1mmol/L(70~100mg/d1)4I1红软基地
    为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。4I1红软基地
当血糖降至11.1～13.9mmol/L，改输5％葡萄糖液加入普通胰岛素(按每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。4I1红软基地
纠正酸中毒4I1红软基地
酸中毒对机体影响：4I1红软基地
              （1）血PH值<7.0，抑制心肌收缩力，4I1红软基地
                        引起心律失常；4I1红软基地
              （2）血PH值与通气功能关系4I1红软基地
                       血PH值<7.2，通气功能   酸中毒大呼吸；4I1红软基地
                       血PH值<7.0，抑制呼吸中枢；4I1红软基地
              （3）胰岛素敏感性下降4I1红软基地
纠正酸中毒4I1红软基地
目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因DKA的基础是酮酸生成过多，通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA时的酸中毒自然会被纠正。4I1红软基地
补碱指征4I1红软基地
血pH<7.0；4I1红软基地
纠酮治疗后2小时血pH<7.1；4I1红软基地
CO2CP< 10 mmol/L或碳酸氢根降至5mmol/L ；4I1红软基地
呼吸抑制；4I1红软基地
严重高血钾（>6.5mmol/L）；4I1红软基地
对输液无反应的低血压；4I1红软基地
治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；4I1红软基地
乳酸性酸中毒。4I1红软基地
补碱量：一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先给碳酸氢钠50mmol，相当于5％NaHCO3  84ml，用注射用水稀释成 1.25％溶液，静脉滴注。pH>7.2或HCO3  >15mmol/L后，即可停止补碱4I1红软基地
补钾4I1红软基地
DKA时失钾严重，即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗1~4小时后发生低钾。4I1红软基地
补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.5~5.5mmol/L），可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾。4I1红软基地
尿量少于30ml/h不补；4I1红软基地
血钾高于 5.5mmol/L不补。4I1红软基地
补钾量：补钾量不应超过20mmol/L/h(1.5g氯化钾/h)。第1日内可补氯化钾4.5~ 9g。补钾2~ 6 小时后必须查血钾。补钾速度快者，必须有心电图监护。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行5~7天才能纠正钾代谢紊乱。 4I1红软基地
并发症的治疗4I1红软基地
低血容量休克4I1红软基地
原因：DKA时由于高渗性利尿引起细胞内、外液丢失；使用胰岛素治疗后，糖及细胞外水将向细胞内转移，造成细胞外及血管内容量减少，引起血压下降。一般经补液即可纠正。但当合并严重休克时，需考虑其他因素，如出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等。此时可使用全血或血浆代用品，同时避免使血糖下降过快，如休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物 4I1红软基地
肺水肿4I1红软基地
DKA治疗中可能发生低氧血症或肺水肿，甚至呼吸窘迫综合症。此可能与左心功能不全、补液过快过量，引起血浆胶体渗透压降低及特发性肺毛细血管通透性增高( 毛细血管渗漏综合征)有关。尤其是原有心、肾、肺功能不全的老年人更易发生，一旦发生，死亡率很高。对此类患者应检测中心静脉压指导输液，输液过程中应密切观察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速补液。4I1红软基地
胰腺炎4I1红软基地
DKA时约70%的患者血淀粉酶增高，其中48%为胰腺型淀粉酶。血淀粉酶增高时应注意胰腺炎的存在，此多为亚临床型的，可能由于高渗透压和低灌注对胰腺造成的损害。4I1红软基地
急性心梗4I1红软基地
心梗可为DKA的并发症，也可促发DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神经病变，无痛性心梗常见，如老年病人出现恶心、腹痛、烦躁不安、心功能不全时，应注意心梗的存在。4I1红软基地
其他4I1红软基地
  感 染：根据患者情况，结合病原学检查，选用合适的抗菌素。4I1红软基地
   脑水肿4I1红软基地
   肾功能不全4I1红软基地
   脑血栓4I1红软基地
   胃肠道表现；因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张，用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，防止吸入性肺炎。4I1红软基地
治愈标准：4I1红软基地
    症状消失，失水纠正，神志、血压正常。4I1红软基地
    血酮正常，尿酮阴性。4I1红软基地
    碳酸氢盐、血pH正常。4I1红软基地
    血电解质正常。4I1红软基地
护理　4I1红软基地
一、严密观察病情4I1红软基地
　　1)体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。4I1红软基地
　　2)准确记录出入量，防止严重失水。4I1红软基地
　　3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。4I1红软基地
　　4)观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。4I1红软基地
　　5)观察神志、意识等中枢神经功能。4I1红软基地
二、按重症护理4I1红软基地
　　保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道通畅，持续性低流量吸氧，增加脑组织供血供氧，保护脑细胞，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。4I1红软基地
安全护理4I1红软基地
 躁动及意识障碍的病人为防止其意外拔管及坠床，应予适当的肢体约束。跟患者及家属解释说明适当约束的必要性和重要性，以取得其支持和配合。约束的部位予棉垫等保护皮肤，2小时观察其皮肤有无发红，破溃，每班要进行交班。4I1红软基地
四、呕吐的护理4I1红软基地
一般床旁需备吸痰装置，必要时备电动吸引器。床头应垫与中单防止呕吐时弄脏床单位，呕吐时头偏向一侧，观察呕吐物的量、颜色、性状，及时清理呕吐物4I1红软基地
五、皮肤护理，预防褥疮4I1红软基地
　　勤翻身，勤擦洗，勤更换，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖，避免烫伤。4I1红软基地
六、口腔护理4I1红软基地
　　由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等，通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润。4I1红软基地
七、留置导尿护理4I1红软基地
　　患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，并做好相应的护理。4I1红软基地
八、心理护理 4I1红软基地
 因糖尿病是一种慢性终身性疾病，长期服药、病情迁延反复及长期需要控制饮食，易并发各种并发症，患者一旦出现并发症，病情危重，病死率较高，易加重患者心理负担，产生悲观失望及恐惧心理等不良情绪，护理人员应告知患者本病可防，重点在于防止诱发因素，控制饮食，定量定期服药，配合治疗，以消除患者恐惧心理，使各种治疗护理措施得以实施，取得患者的配合。4I1红软基地
健康指导4I1红软基地
定期进行全面检查：4I1红软基地
对血糖、尿糖、酮体进行监测，发现异常及时进行治疗。4I1红软基地
■ 生活要有规律：4I1红软基地
必须合理地控制饮食，坚持体育锻炼，保证充足的睡眠，增强机体的抵抗力。胰岛素注射的方法，降糖药的服用4I1红软基地
■ 避免同传染病患者接触：以防感染。有感染时应积极治疗。 4I1红软基地
■ 避免各种诱因：有应激情况时应随时调整胰岛素用量。4I1红软基地
■ 注意劳逸结合，防止过度劳累。4I1红软基地
■ 如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应及时到医院就诊：检查血糖和尿酮体，以便早诊断早治疗。厌食是酮症酸中毒的早期信号，要特别引起警惕。4I1红软基地
■嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发生酮症昏迷便于抢救。4I1红软基地
 4I1红软基地

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