糖尿病酮症酸中毒(DKA)PPT课件下载

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糖尿病酮症酸中毒T81红软基地
                 （DKA）T81红软基地
糖尿病酮症酸中毒(DKA)T81红软基地
DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征T81红软基地
临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。T81红软基地
糖尿病酮症酸中毒的诱因T81红软基地
各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见T81红软基地
不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等T81红软基地
饮食失调T81红软基地
应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。T81红软基地
并发或合并严重疾病T81红软基地
糖尿病酮症酸中毒发病机理T81红软基地
胰岛素不足T81红软基地
   (相对或绝对)T81红软基地
升糖激素增加T81红软基地
胰升糖素T81红软基地
肾上腺素T81红软基地
皮质醇等T81红软基地
DKA高血糖的病理生理T81红软基地
高血糖原因T81红软基地
胰岛素的缺乏T81红软基地
升血糖激素分泌增多T81红软基地
脱水等T81红软基地
高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍T81红软基地
由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状T81红软基地
DKA高酮血症的病理生理T81红软基地
原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与T81红软基地
脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味T81红软基地
DKA酸碱平衡失代偿的病理生理T81红软基地
酸中毒：T81红软基地
酸性代谢产物的堆积T81红软基地
碳酸氢根的大量丢失T81红软基地
急性肾功能衰竭等T81红软基地
脱水T81红软基地
渗透性利尿T81红软基地
酸性代谢产物的排出T81红软基地
入量不足等T81红软基地
电解质紊乱T81红软基地
以低钾为主T81红软基地
血磷也降低T81红软基地
糖尿病酮症酸中毒的分级T81红软基地
按程度可分为三级T81红软基地
轻度：仅有酮症而无酸中毒T81红软基地
中度：有酮症及轻、中度酸中毒T81红软基地
重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者T81红软基地
DKA的临床症状T81红软基地
烦渴、多尿、夜尿增多T81红软基地
体重下降T81红软基地
疲乏无力T81红软基地
视力模糊T81红软基地
酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)T81红软基地
腹痛(特别是儿童) 、恶心、呕吐T81红软基地
小腿肌肉痉挛T81红软基地
精神混乱以及嗜睡，昏迷(发生率为10%)T81红软基地
血糖的实验室检查T81红软基地
血糖明显升高T81红软基地
一般在16.7-33.3mmol/L左右T81红软基地
＞33.3mmol/L多伴有高渗状态或肾功能障碍T81红软基地
极少数病人可达55.5mmol/L以上T81红软基地
血酮体的实验室检查T81红软基地
血酮体定性强阳性，定量>5mmol/LT81红软基地
酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）T81红软基地
现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感T81红软基地
在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性T81红软基地
血酮体T81红软基地
正常＜0.5mmol/LT81红软基地
0.5-1.5mmol/L轻度升高，需要多饮水T81红软基地
1.5-3mmol/L为中度升高，应补充液体T81红软基地
＞3.0mmol/L为重度升高，应积极治疗T81红软基地
血糖与血酮体的关系T81红软基地
                          血酮体（-）        血酮（+）        血酮明显升高T81红软基地
血糖升高         非酮症昏迷         早期DKA                DKAT81红软基地
                          糖尿病           血糖控制不良T81红软基地
                    碳水化合物摄入↑T81红软基地
血糖正常                                 空腹状态时可       DKA纠正后乙    T81红软基地
                                                能夜间低血糖        酰乙酸升高T81红软基地
                                                                            DKA时胰岛素T81红软基地
                                                                              用量过多T81红软基地
血糖偏低       高胰岛素血症         早期酮症          糖原储存缺陷T81红软基地
                          非酮症              饥饿性酮症         非糖尿病T81红软基地
其他实验室检查T81红软基地
CO2-CP和PH 下降T81红软基地
酸中毒分度T81红软基地
轻度:CO2-CP ＜20mmol/L，pH ＜7.35T81红软基地
中度:CO2-CP ＜15mmol/L，pH ＜7.20T81红软基地
重度:CO2-CP ＜10mmol/L，pH ＜7.05T81红软基地
HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）T81红软基地
尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）T81红软基地
电解质紊乱，以低血钾为主T81红软基地
糖尿病酮症酸中毒的诊断要点T81红软基地
DKA的临床症状T81红软基地
血糖>13.9mmol/L（250mg/dl）T81红软基地
血pH ＜7.35T81红软基地
阴离子间隙T81红软基地
增大：提示为酸中毒T81红软基地
减低：可能为酸性代谢产物增多T81红软基地
血酮体阳性T81红软基地
尿糖、酮体阳性T81红软基地
糖尿病酮症酸中毒的治疗原则T81红软基地
积极补充液体T81红软基地
胰岛素的应用T81红软基地
见尿补钾T81红软基地
补充镁T81红软基地
热量的补充T81红软基地
适当和有必要时补充碱性药物T81红软基地
及时处理诱发因素T81红软基地
对症处理T81红软基地
补充液体T81红软基地
充分的液体补充可使血糖下降25～50%T81红软基地
输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为4000～5000ml；严重失水者可达6000ml ～8000ml，头2h补充1000ml ～ 2000ml，第3 ～ 6h补充1000～ 2000ml；T81红软基地
液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水T81红软基地
注意个体化原则T81红软基地
胰岛素的应用—静脉滴注法T81红软基地
当血糖＞600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人12～20u，儿童0.25u/kgT81红软基地
静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖2.8～4.2mmol/hT81红软基地
如第1h内血糖下降＜2.8mmol/L，且脱水已基本纠正，可将胰岛素的剂量加倍T81红软基地
当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：2～4uT81红软基地
保持血糖在180mg/dl左右T81红软基地
使用小剂量胰岛素的理论基础T81红软基地
正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8minT81红软基地
静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/mlT81红软基地
DKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml，其半衰期为24minT81红软基地
静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/h既能有效的抑制酮体产生，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险。T81红软基地
钾的补充T81红软基地
当血钾≥6.0mmol/L或尿量< 30ml/h时，可暂时不补钾T81红软基地
只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L， 输注胰岛素的同时即可开始补钾T81红软基地
补钾为13～20mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液），24小时总量3 ～6g。T81红软基地
若以后仍<5.5mmol/L， 每增加1000ml液体加1～1.5克钾T81红软基地
使血钾维持在3.5mmol/L以上T81红软基地
监测血钾（心电图监测、血钾测定）T81红软基地
必要时考虑胃肠道补钾T81红软基地
葡萄糖的补充T81红软基地
补充葡萄糖的目的T81红软基地
促进酮体的消除T81红软基地
补充热量T81红软基地
补充葡萄糖的量T81红软基地
最低需要量为800Kcal/dT81红软基地
20Kcal/kg/dT81红软基地
葡萄糖或碳水化合物150-200g/dT81红软基地
静脉补充葡萄糖的速度：8g/hT81红软基地
补充镁离子T81红软基地
无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足T81红软基地
补充镁疗法T81红软基地
可在100ml液体中加入2.5～5ml的50%的硫酸镁静脉滴注T81红软基地
观察心率紊乱是否得以纠正T81红软基地
补充碱性药物的指证T81红软基地
血气分析pH＜7.0时，适当和有必要时补充碱性药物，否则加重昏迷、缺氧、低血钾。T81红软基地
常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250～500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充T81红软基地
对症处理T81红软基地
控制感染T81红软基地
伴高热的患者要降低过高的体温T81红软基地
注意水和电解质的平衡T81红软基地
保持呼吸道的通畅T81红软基地
注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂T81红软基地
每天所需要热量的平衡T81红软基地
DKA的预防T81红软基地
血糖长期控制在允许的范围内T81红软基地
日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生T81红软基地
发生感染性疾病要及时处理T81红软基地
应激情况要妥善控制好血糖T81红软基地
不要随意停用抗糖尿病的药物治疗T81红软基地
糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系T81红软基地
高血糖高渗性非酮症T81红软基地
           糖尿病性昏迷T81红软基地
          （HHNDC）T81红软基地
HHNDC的特点T81红软基地
老年及外科手术后多见T81红软基地
严重脱水，出现眼球凹陷等体征T81红软基地
严重高血糖， 通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)T81红软基地
高血浆渗透压≥350mmol/LT81红软基地
血清钠≥155mmol/LT81红软基地
无明显酮症T81红软基地
伴有进行性意识障碍T81红软基地
HHNDC的诱因T81红软基地
各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等T81红软基地
水摄入不足T81红软基地
失水过多T81红软基地
摄入过多的高糖物质T81红软基地
某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等T81红软基地
HHNDC的发生机制T81红软基地
HHNDC的临床表现T81红软基地
多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史T81红软基地
典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动T81红软基地
全身脱水症状明显T81红软基地
严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状T81红软基地
可有伴发疾病的症状和体征T81红软基地
HHNDC化验检查T81红软基地
血糖＞600mg/dl(33.3mmol/L)T81红软基地
尿糖强阳性T81红软基地
血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴T81红软基地
   性或弱阳性T81红软基地
血电解质：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Cr升高，轻至中度代谢性酸中毒T81红软基地
血浆有效渗透压＞320mmol/LT81红软基地
   渗透压=2（Na++K+）+BS（mg/dl）/18T81红软基地
警惕HHNDC的发生T81红软基地
凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：T81红软基地
进行性意识障碍和明显脱水表现者T81红软基地
出现中枢神经系统异常表现，如癫痫样抽搐者T81红软基地
有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者T81红软基地
大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者T81红软基地
有水摄入量不足或失水等病史者T81红软基地
HHNDC诊断要点T81红软基地
中、老年人突然昏迷（高渗性）时应怀疑本病T81红软基地
脱水明显，精神错乱、木僵等神经精神表现，也可有腹痛、呕吐，血压降低或体位性低血压、心率增快，可出现Kussmaul呼吸T81红软基地
血糖及血浆渗透压升高T81红软基地
尿糖阳性，尿酮体弱阳性或阴性T81红软基地
本病应与脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相鉴别T81红软基地
HHNDC诊断标准T81红软基地
血糖≥600mg/dl（33.3mmol/L）T81红软基地
血浆有效渗透压≥320mOsm/LT81红软基地
血清Na+≥150mmol/LT81红软基地
动脉血气分析pH ≤ 7.30T81红软基地
尿糖强阳性T81红软基地
尿酮体阴性T81红软基地
处理原则T81红软基地
积极补液T81红软基地
胰岛素的应用T81红软基地
补钾T81红软基地
并发症的治疗原则T81红软基地
积极补液T81红软基地
本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要T81红软基地
液体种类：5%GS：278mm0l/L；5%GNS：586mmol/L；NS：308mmol/L；T81红软基地
确诊即输入生理盐水T81红软基地
输入低渗液体（0.45%盐水）的指证T81红软基地
血糖＞600mg/dlT81红软基地
血浆有效渗透压＞350mOsm/LT81红软基地
血Na+＞155mmol/LT81红软基地
积极补液T81红软基地
补液量的估计T81红软基地
按体重的12～15%为第一天补充的液体量，约6-9L/dT81红软基地
头5h补充脱水的一半，第1h至少补充1000-2000ml ；8～12h内输入全天量1/2+尿量T81红软基地
输液注意事项T81红软基地
补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液T81红软基地
心、肾功能T81红软基地
每日保持糖分在200克左右T81红软基地
胰岛素的应用T81红软基地
首先静脉推注10U短效胰岛素T81红软基地
此后以2-5u/h的速度静脉点滴T81红软基地
当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/hT81红软基地
将血糖维持在11.1mmol/LT81红软基地
纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗T81红软基地
为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料T81红软基地
补钾T81红软基地
本病体内失钾相当多，可达5 ～ 10mmol/LT81红软基地
脱水及输液过程中可产生血钾过低T81红软基地
当血钾＜4.5mmol/L时，在开始治疗的3-4小时内静脉补钾可按20～40mmol/L/或10～15mmol/hT81红软基地
口服钾者T81红软基地
4～6克氯化钾/dT81红软基地
10％枸橼酸钾40～60ml/dT81红软基地
并发症的治疗原则T81红软基地
并发症的治疗T81红软基地
各种感染T81红软基地
预防褥疮T81红软基地
心肺功能的治疗T81红软基地
伴发和合并疾病的治疗T81红软基地
DKA与HHNDC的鉴别T81红软基地
                             DKA                  HHNDCT81红软基地
血糖           400-800mg/dl     ≥800mg/dlT81红软基地
HCO3                ≤20                       -T81红软基地
                   ≤10可能昏迷T81红软基地
pH                     <7.35                正常T81红软基地
渗透压                                 >380mOsm/LT81红软基地
酮体           +              -T81红软基地
胰岛素      明显低下       轻度降低T81红软基地
FFA               明显升高             轻度升高T81红软基地
 T81红软基地

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