心电图教学ppt下载

这是心电图教学ppt，包括了临床心电学的基本知识，心电图各波段的组成和命名，心电图导联体系，心电图的测量和正常数据，正常心电图波形特点与正常值，心肌梗塞合并其他病变等内容，欢迎点击下载。

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心 电 图 南方医院心电图室 谢 志 斌第一节 临床心电学的基本知识 心脏在机械性收缩之前，先产生电激动。 心房和心室激动所产生的电流传到体表，用心电图机将这种电流记录下来，形成一条连续的曲线，为心电图。 一、心电图产生原理 1.心肌细胞静息状态时，不产生电位变化 静息的心肌细胞保持于极化状态，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等数量的阴离子带负电荷，膜内外两侧保持平衡，不产生电位的变化。 2. 心肌细胞的除极过程，产生电流 当心肌细胞的一端受到一定强度的刺激（阈刺激），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜发生除极化。 除极化细胞膜外正电荷消失，而前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶，电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后，产生（除极）电流。 心肌细胞的除极过程电流自正电荷流向负电荷，此种电偶继续向前推进，直至整个心肌细胞除极完毕。心肌细胞膜内具正电荷，膜外具负电荷，称为除极状态。 3. 心肌细胞的复极过程，产生电流 心肌细胞完成除极之后，由于细胞的代谢作用，使细胞膜逐渐复原到静息时的极化状态。 这种恢复过程称为复极过程，复极产生T波。 除极与复极的关系复极与除极先后次序是一致的，先除极的部位先复极。但复极化的电偶是负电荷在前，正电荷在后，缓慢向前推进，直至整个心肌细胞全部复极完毕（图5-1-1）。 心肌细胞除极和复极过程，电极与波形的关系 就单个心肌细胞而言，除极时: ●面对除极方向的电极，描记出向上的心电波形; ●背离除极方向的电极，描记出向下的心电波形; ● 位于细胞中部的电极，则描记出双向心电波形。除极与复极关过程的系 复极过程与除极过程的方向相同，但电位相反。 因为复极化过程的电偶是负电荷在前，正电荷在后，因此复极时描记的波形（T波）方向与除极波形（QRS波） 相反（5-1-2）。 单个心肌细胞与临床心电图的区别需要说明的是，在临床心电图中，记录到的T波方向常与QRS波主波方向相同，与单个心肌细胞不同。是因为正常人心室除极从心内膜向心外膜进行，而复极则自心外膜向心内膜推进，所以T波与QRS主波方向一致。 4. 心电图波形大小与下列因素有关： ●与心肌细胞的数量（心肌厚度）呈正比关系， 即心肌越厚，电位强度越高，心电波形越大； ●探查电极位置与心肌细胞之间的距离呈反比关系，即距离越远，电位强度越低，心电波形越小； ●探查电极方位与心肌除极的方向所构成的角度反比关系，夹角越大，电位强度越小，心电波形也越小（见图5-1-3）。 5. 形成综合向量的原则 心电位（在导联轴上的投影）既具有 强度，又具有方向性电位幅度称为心电“向量”。 通常用箭头表示方向，用箭头长度表示 电位强度。 心脏的电激动过程中，产生无数心电向量， 其相互之间的关系错综复杂，一般按力学中 求合力的原理求得“心电的综合向量” （见图5-1-4）。形成综合向量的原则 （1）方向相同的两个向量，其振幅相加； a + b = c （2）方向相反的两个向量，则相减； a + b = c （3）两个向量的方位构成角度者，采用“平行四边形法”求合力。 如图（a与b）分别作平行四边形的两个相邻边，其对角线（c）向量就是综合的心电向量。 b b + a a c 二、心电图各波段的组成和命名： 1．心脏的传导系统： 心脏的传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束、房室结（Bachmann束），房室束或希氏束（His bumdle）、左束支（左前、后分支）、右束支以及浦肯野（Purkinje）维纤网所构成（图5-1-5）。 心电的激动与传导正常心电活动始于窦房结，并从此循特殊传导系统下传，先后激动心房和心室，引起心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电激动的传播过程中，产生P波、QRS波及T波和P-R间期，Q-T间期等（图5-1-6）。 2．心电图波段的形成： ● P 波：心房除极所产生，代表心房除极电位 的改变，它是心动周期中的第一个波。 ● P-R间期：由P波和P-R段组成，自心房开始 除极至心室开始除极的时间。 ● QRS波群：心室除极所产生的综合波，代表 心室除极全过程电位的改变，是 心电图中幅度最大的波。 2．心电图波段的形成： ● S-T段: 自QRS波终末到T波开始之间的 间期，代表心室缓慢复极的时间。 ● T 波： 心室快速复极所产生，代表心室 快速复极时电位改变。 ● Q-T间期：代表心室开始除极和心室复 极完毕时的电活动。 3．QRS波群的命名： ● Q波：QRS波在等电位线第一个向下的波。 ● R波：第一个向上的正向波。 ● S波：随R波后第一个向下的负向波。 ● R波：S波后又一个向上的波。 ● S波：R波后又一个向下的负向波。 ● QS波：只有向下的负向波。 QRS波群根据波幅的大小，用大小写 英文字母来代表。 三、心电图导联体系： 描记心电图时，先将电极板安置于人体两点，再用导联线将电极连接到心电图机的两端，便可描记出心电图。 这种连接方法称为心电图导联，放置电极的部位和连接方法不同，可构成不同的导联。 常用的心电图导联 临床上常用的心电图导联有12个， 包括6个肢体导联和6个胸前导联。 这些导联是国际上通用的“标准导联”体系（lead system）。 1.肢体导联（limb leads）： 包括标准肢体导联和加压单极肢体导联 ● 标准肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）: 共3个导联，为双极导联。 ● 加压单极肢体导联（avR、avL、avF）: 共3个导联，属单极导联。 连 接 方 法 将电极板安放于三个肢体，分别 连接右臂（R）、左臂（L）、 左腿（F）。 如此连接构成所谓爱氏 （Einthorcn）三角（图5-1-8A、B）。 六 轴 系 统 肢体导联正负极之间假想的连线称为导联轴 为了说明六个肢体导联轴之间的方位关系，将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联轴平行移动使之与avR、avL、avF的导联轴一并通过坐标图的轴心“0”点，构成所谓的“六轴系统”（图5-1-8c）。六 轴 系 统 坐标图采用±180的角度标志，以左 侧为0，顺钟向为正，逆钟向为负。 每个导联轴从中心点被分为正负 各半，六个轴之间依次各相距30。主要 用于测定额面心电轴（图5-1-8c）。 标准双极肢体导联电极连接方式 加压单极肢体导联电极连接方式 2.胸导联（chest leads）:属单极导联(V1-V6） 连接方法： 探查电极（正极）安放在胸前固定的部位。 将三个肢体导联电极各串联5K电阻，并与肢体连接，构成“无干电极”或“中心电端（central tenmlnal）”（相当负极）。 如此连接可使电位接近“0”电位而较稳定，故设定为导联的负极（图5-1-11）。 胸导联电极安放部位临床心电图检查电极安放 ● 红色电极------------------右臂 ● 黄色电极---------左臂 ● 蓝色电极--------------左腿 ● 黑色电极---------右腿（地线） ● 吸球电极---------胸前部位 ● 临床心电图检查时，一般依次按 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF 和 V1～V6 顺序记录。 ● 通常这12个导联即可满足临床诊断 的需要; ● 仅在个别情况下，加做导联V7～V9、 V3R～ V6R导联等。第二节 心电图的测量和正常数据一、心电图测量： ● 心电图的描记 心电图通常描记在特殊的记录纸 上，（图5-1-13） ● 心电图纸构成 由纵线和横线交织成1mm2的小方格。 ● 纵向距离代表电压，测量波段振幅高低，通常标准电压1mV=10mm，故1小格（1mm）相当于0.1mV。 ● 横向距离代表时间，计算各波及间期的时间，通常纸速25mm/s，小格（1mm）代表0.04s。 （一）心率的测量测量一个R-R（或P-P）间期所占小格数×0.04s，除以60即为每分钟心率。如R-R间距为0.8s，则心率=60/0.8=75次/分。也可数小格数查表或用心率计算尺计算。心率不齐（或房颤）时，取数个R-R间期计算平均值。（二）各波段振幅的测量 测量点： ● P波的测量，以P波起始部作为测量点；其余 波段则以QR波起始部作为测量点。 ● 向上的波应以基线（参考水平）的上缘垂直 地量到波形的顶端； ● 向下的波应以基线的下缘量到波的最低处。 ● 波幅大小以mV表示。（三）各波段时间的测量 测量点： ● 选择波形清楚的导联进行测量。 ● 时间的测量应从波形的起点内缘量 到波形终点的内缘。 ● 时间的长短以秒表示。 12导同步心电图测量： ● P、QRS波：自波形最早起点测至最终点； ● P-R间期：自最早P起点至最早QRS起点； ● Q-T间期：自最早QRS起点至最晚T波终点。（四）平均心电轴概念: 平均心电轴是心室除极过程中 全部瞬间综合QRS向量的分部，以说 明心室在这一过程中平均综合QRS 向量的方向和强度。 平均心电轴 心电图学中平均心电轴指投影在 前额面上的心电轴。 通常采用Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群 电压（振幅）或面积测量平均心电轴， 也可用同样方法测量P波和T波电轴。 2. 测量方法 (目测和计算法) (1)目测法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS主波方向， 估测心电轴的大致方位。 ● 心电轴正常: Ⅰ、ⅢQRS主波均向上； ● 心电轴右偏: ⅠQRS主波向下； ● 心电轴左偏: ⅢQRS主波向下（图5-1-14）。 -2 q s -2 QRSⅠ=8mm QRSⅢ=6mm (3) 心电轴正常、左右偏移及其临床意义： ● 心电轴正常及左右偏移（图5-1-15） 临床意义 ●正常人左右偏移：心脏位置、体型、年龄等 ● 心电轴左偏，见于左室肥大，左前 分支 阻滞等； ● 心电轴右偏，见于右室肥大，左后 分支 阻滞等。 （五）心脏循长轴转位： 自心尖方向进行观察，判断心脏沿长轴 顺钟向或逆钟向转位。 ● 顺钟向转位时：可使正常应在V3、V4导联见到 的左右室过度区波形，转向左室方 向；在V5、V6导联出现RS、rS图形。 ● 逆钟向转位时： 可使正常在V3、V4见到的图形，转向 右心室方向，而出现在V1、V2导联； 而在V3、V4导联上出现原本应在V5、V6 导联才见到的图形。 ● 顺钟向转位: 可见于右心室肥大; ● 逆钟向转位: 可见于左心室肥大。 心电图上这种转位只提示心电位的转位的变化，不完全代表心脏在解剖上的转位。二．正常心电图波形特点与正常值： 1. P波：代表左右心房除极电位变化（1）方向： PⅠ、Ⅱ、avF、V4～V6直立， avR位置，其余多变化。（2）时间：从P波起点到终点，正常<0.12s。（3）电压（振幅）：肢体导联<0.25mV; 胸导<0.2mV。 2．P-R间期（心房除极开始至心室除极开始)： ● 从P波起点至QRS波起点，正常成人 为0.12～0.20s； ● 幼儿或心动过速者短，老年人心动 过缓者稍长，但不超过0.22s。 3．QRS波群：代表心室除极的电位变化（1）时间： 正常成人为0.06～0.10s， 最宽不 超过0.11s。（2）波形和振幅：因导联不同而异，分述如下： ①胸前导联： 波 形： ● V1～V6导联：R波逐渐增高，S波逐渐减低。 ● V1～V2导联：QRS主波向下，多呈rS型（右室图形）； ● V5～V6导联：V5、V6QRS主波向上，多呈qR，qRS、R型等（左室图形）； ● V3～V4导联：V3、V4多呈RS型，称左右室过度图形。 Q波: ● 振幅<同导联R波的1/4（Q<1/4R）； ● 时间<0.04s； ● V1不应有Q波，可呈QS波。 R波: ● RV1≤1.0mV，V1 R/S < 1； ● RV1+SV5≤1.2mV。 ● RV5≤2.5mV，V5 R/S >1； ● RV5+SV1<4.0mV（女性< 3.5mV）。 ②肢体导联： Q波：正常除avR可呈QS或Qr，其余导联: ● Q波振幅<同导联1/4R波， ● 时间<0.04s。 R波:● RI< 1.5mV; ● R avL <1.2mV; ● R avF < 2.0mV。肢体导联QRS电压 ● 肢体导联QRS振幅（正负）绝对值相加 ≥0.5mV； ● 胸导联QRS波振幅绝对值相加≥0.8mV。 ● 小于上述数值为低电压。 （3）R峰时间（R peak time）：又称 室壁激动时间。 指QRS起点至R波顶端垂直 线的间距。 如有R’波或R峰有切迹，自QRS波起点 测量至第二峰（示意图5-1-18）。 正常人: ● V1、V2导联不应超过0.04s， ● V5、V6导联不超过0.05s。 4．J点： QRS波终末点与ST段的交接点，称为J点，大多数在等电位线上，部分生理因素可上下移位，临床意义不大。 5．S-T段：自QRS波终点至T波起点间线段（缓慢复极期）。正常ST段接近等电位线，或有轻度偏移。 ● S-T段下移：任何导联不应超过0.05mV。 ● S-T段抬高:● V1～V2不应超过0.3mV; ● V3不应超过0.5mV; ● 肢导及胸导V4～V6 ≤ 0.1mV。 6．T波：代表心室快速复极时的电位改变。（1）方向：与同导联R波方向一致。 ● T avR↓; ● TⅠ、Ⅱ、V4～V6↑; ● 其余导联多变化（+ - ±）; ● TV1↑，TV2～V6不应↓。 T 波（2）波幅: ● QRS为主的导联，T≥1/10R，(Ⅲ、avL、 avF、V1～V3 除外)。 ● T胸导可高达1.2～1.5mV。（3）形态：呈钝圆形，前肢长，后肢短。 7．Q-T间期： QRS波起点至T波终点的间距，代表心室除极和复极全过程的时间。 ● Q-T长短与心率快慢相关。 ● 心率 > 70次/分时，Q-T不应超过0.4s 。 ● 心率60～100次/分时，Q-T为0.32～0.44s 。 Q-T 间 期： ● 为避免受心率的影响，常测量Q-Tc（校 正的Q-T间期)。 ● 正常Q-Tc应<0.44s。 ● 计算公式：Q-Tc=Q-T/√R-R。 8. U波： T波后的小平波，是 心电图的后继电位。（1）方向：与T波一致，在胸导 V3比较清楚。（2）电压：< 0.3mV，明显增高 见于低血钾。三 小儿心电图特点 小儿的生理发育过程迅速，随着年龄的增大，心电图的变化也比较大。 主要表现是由右室电压占优势型，逐渐转变为以左室电压占优势的过程等，应认识其特点（图5-1-19）。 小儿心电图 特点如下： ● 心率快 小儿心率比成人快，10岁后大致与 成人心率相同，心率在60～100次/分 之间。 ● P-R间期短 小儿P-R间期比成人短，7岁之后 在0.10～0.17s。 ● Q-Tc间期长 小儿的Q-Tc间期比成人稍长。 ● P波时限短 小儿的P波时限比成人稍短，儿童 期<0.09s ● P波电压高 新生儿P波电压较高，以后P波电 压逐渐变为比成人低。 S波Ⅰ、V5、V6导联加深；R波电压V5、V6导联随年 龄的增加，振幅也增高。 Q波，小儿比成人加深（常见Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联）。3个 月以内的婴儿V5、V6导联常不出现q波。 ● 心电轴右偏 新生儿期心电图多呈“悬垂型” 心电位，心电轴右偏>90°，之后慢慢变为 与成人相同。 ● T波变异大 小儿T波变异较大，尤其新生儿 期，肢体导联，右胸导联（V1、V2）常见T波 低平或倒置（图5-1-19）。第三节 心房、心室肥大一 心房肥大： 心房肥大多表现心房扩大，较少有肥厚。 心房扩大引起心房纤维增长、变粗以及功能改变，从而引起心房除极向量振幅和方向改变，导致P波振幅、时间和形态改变。 （一）右房肥大（肺型P波）： ● 右房肥大时，心电图主要表现P波高尖、电压 （振幅）增高（图5-1-20)。 ● 右房除极在先，虽然右房除极时间延长，由于 和左房除极时间重叠，故P波时间正常。 ● 常见于慢性肺心病，故常称“肺型P波”，也可 见于某些先心病患者。 正常 “肺型P波” “二尖瓣型P波” 双房肥大 心电图表现： 1．P波形态：呈尖峰状，基底狭窄（在Ⅱ、 Ⅲ、avF明显）； 2．P波振幅：● PⅡ、Ⅲ、avF≥ 0.25mV ； ● PV1 >0.15mV、P波呈双向时， 振幅算术和 ≥0.2mV。 3．P波时限：正常≤ 0.11 s （图5-1-21）。 （二）左房肥大（二尖瓣型P波）： ● 左房除极在后，左房肥大时，左 房除极时间延长，表现P波时限增宽。 ● 常见于风心病二尖瓣狭窄患者，故称 “二尖瓣型 P 波”。 心电图表现： 1．P波时限：增宽，>0.11s ； 2．P波形态：常有切迹，双峰，峰距≥0.04s （在Ⅰ、Ⅱ、avL明显） ； 3．V1P波终末电势（V1 Ptf 值）： ≤-0.04mm·S（图5-1-22）。 Ptf值计算方法： PtfV1二负向深度（mm）×宽度（S）（先正后负P）。 例：Ptf= -1（mm）×0.04s=-0.04mm·S。 （三）双房肥大： 心电图表现： 1．P波时限：增宽， ≥ 0.12s（左房肥大）。 2．P波振幅：增高，≥0.25mV（Ⅱ、Ⅲ、avF） （右房肥大）。 上述“肺型P”及“二尖瓣型P”并非肺心病和二尖瓣病特有，能引起心房肥大的其他心脏病变均可引起类似的心电图改变，故没有特异性病因学意义。二 心室肥大 心室扩大或/和肥厚系心室负荷过重所引起，是器质性心脏病的常见后果，当达到一定程度时，可表现于心电图。 其心电图改变与下列因素有关： ● 心肌纤维增粗，截面积增大，致心电的电压增高； ● 心室壁增厚，心室腔扩张以及心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的时间延长（QRS波时限增宽）； ● 心肌增厚，劳损以及相对性供血不足，使心肌复极顺序发生改变（ST-T改变）。心电图诊断心室肥大应慎重上述心电图改变可作为诊断心室肥大的重要依据，因为有一定局限性，不能仅凭某项依据作出肯定或否定的结论。应将心电图检查与临床资料及其他检查结果综合分析，才能得出正确的诊断。 1．QRS波电压增高：（1）胸导联： ● RV5、V6 >2.5mV； ● RV5+SV1 >4.0mV（男性），>3.5mV（女性）。（2）肢导联： ● RⅠ >1.5mV、RavL >1.2mV，RavF >2.0m； ● RⅠ+SⅢ >2.5mV。 左 室 肥 大 2．QRS波时限延长：一般为0.10～0.11s。 3．心电轴左偏： 常在30～-30之间， (一般不超过-30)。 4 ．ST-T改变：● ST段V5、V6↓≥0.05mV; ● TV5、V6低 平、双相或↓； ● TV1↑。 一般左室电压增高，加上其他阳性改变，结合临床可确定左室肥大的诊断。单项改变时，诊断左室肥大应慎重。 （二）右室肥大： ● 正常右室壁厚度仅有左室壁的1/3，其除 极向量（电力）远比左室小。 ● 轻度右室肥大时，右室电压虽然有增加， 但仍然不能抵消占优势的左室所产生的 电力(右室电压无明显改变)。 ● 只有右室肥大到一定程度时，心电图才 会发生明显改变。（二）右室肥大： 1．QRS波形与电压改变：（1）波形改变： ● V1呈R、Rs、rSR‘型，重度者呈qR型（除外心梗）； ● V1（V3R）R/S >1 ； ● V5R/S < 1，或S波加深； ● avR R/q≥1。 （2）电压增高： ● RV1 >1.0mV； ● RV1+sV5 >1.05mV（重症者 >1.2mV）； ● R avR >0.5mV。 2．心电轴右偏： >90（重症者 >110）。 3 ．ST-T改变： ● ST V1、V2↓; ● T V1、V2↓。 4 ．极度顺钟向转位：● V5 R/S <1; ● V1～V6呈rS型。 图5-1-25 右室肥大 （三）双室肥大： 当左右心室同时肥大时，两侧 增大的电压（电力）互相抵消，心 电图可无特殊表现； 心电图表现： ● 大致正常心电图（左右室电压均增高，互相 抵消）； ● 单侧心室肥大（另一侧心室被掩盖）； ● 双侧心室肥大（约1/4病例左右室电压均增 高）。 双室肥大的心电图特点： 1．双侧（左右）心室肥大图形： ● RV1、V2 >1.0mV（右室肥大）； ● RV5、V6 >2.5mV（左室肥大）。 2．胸导左心室肥大表现： 如RV5、V6 >2.5mV ； 但电轴右偏 >90（右室肥大表 现）。 3．胸导左心室肥大表现： 如RV5、V6 >2.5mV ； 但SV5加深，且RavR >0.5mV（右室肥 大表现）。 第四节 心肌缺血与ST-T异常（一）心肌缺血的心电图类型 当某一部分的心肌缺血时，将影响心的 复极程序，从而产生ST-T改变。 1．缺血型心电图改变： ● 正常情况下，心外膜复极在先，心内膜复极 在后，因此，心肌复极是自心外膜向心内膜 进行。 ● 当心肌缺血时，影响心肌复极，使心电图出 现T波改变。（1）心内膜下心肌缺血时，T波直立高大 心内膜下心肌缺血时，这部分心肌复极延迟。使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，导致心外膜T向量增加，出现高大的T波（图5-1-28A）。 ● 前壁心肌缺血时，胸前导联（V2、V3）出现高大T波； ● 下壁心肌缺血时，肢体导联（Ⅱ、Ⅲ、 avF）T波高大。 （2）心外膜下心肌缺血时，T波倒置： ● 当心外膜下心肌缺血时（包括透壁心肌梗塞和 透壁心肌缺血），引起心肌复极顺序的逆转， 变为心内膜心肌先复极。 ● 由于缺血的心外膜心肌尚未复极，此时膜外电 位仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相 反的T向量（T波倒置）（见图5-1-28B）。 ● 如前壁心肌缺血（心外膜下）， V2、V3导联T波倒置； ● 下壁心肌缺血时，Ⅱ、Ⅲ、avF 导联T波倒置。 2．损伤型心电图改变 ● 心肌缺血除了T波改变外，还会出现损伤ST 段改变，表现ST段压低或抬高。 ● 心肌损伤时，ST向量从正常心肌指向损伤心 肌。 ● 心内膜下心肌损伤时，ST向量指向心内膜， 使心外膜面导联ST段压低（图5-1-29A）。 ● 心外膜下心肌损伤时（包括透壁心肌缺血）， ST向量指向心外膜，引起外膜面导联ST段 抬高（5-1-30B）。 ● 临床上常见缺血区室壁导联发生ST段改变 时，其对应区导联表现相反的ST段变化， 称对应性改变。 另外： ● 典型心绞痛主要是耗氧量增加，心肌血氧 供需矛盾—损伤电流—ST压低。 ● 变异型心绞痛主要是冠脉痉挛狭窄， 心肌急性严重缺血—损伤电流—ST抬 高。 （二）临床意义： 1.慢性冠状动脉供血不足： 缺血型ST↓≥0.05mv；T波低平、双向或倒置， 典型者呈“冠状T” 2.典型心绞痛发作时： 缺血型ST↓>0.1mv和/或T↓ 。 （部分冠心病患者心绞痛之前心电图正常）。 3.变异型心绞痛发作时（冠脉痉挛为主） ： 短暂性ST抬高伴T波高耸，对应导联ST↓ （心肌严重缺血），这种改变如果持续时间过 长可发生心肌梗塞。 （三）鉴别诊断 ● 心电图ST-T改变只代表心肌复极异常，无特 异性。 ● 除冠心病心肌缺血外，可见于心肌病，心肌炎， 瓣膜病，心包炎，电介质紊乱，药物影响以及 自主神经调节障碍等； ● 还可继发于心室肥大、束支传导阻滞和预激综 合征。 第五节 心肌梗死 急性冠状动脉闭塞后，心肌相继出现缺血，损伤和坏死，产生急性心肌梗塞特有的心电图改变。 心电图特有的改变和演变规律是确定诊断的主要依据。 （一）基本图形及机制： ● 急性心肌梗塞后，心电图上先后出现缺血， 损伤和坏死图形。 ● 随时间推移而出现演变规律。 ● 心梗图形的部位有区域性（如V1～V3代表前 间壁），与相关冠脉病变相一致。 1．“缺血型”改变： ● 急性冠脉闭塞后，立即产生心肌缺血，缺血常 发生在心内膜下心肌。 ● 心电图表现为T波直立高大，两肢对称（呈巨大高耸 T波）； ● 若缺血发生在外膜下心肌，则T波倒置。 ● 心肌缺血时复极时间延长，引起Q-T间期延长。 （1）内膜下心肌缺血、T波直立： 心肌缺血时T向量是恒背离缺血区的。 ● 内膜下心肌缺血时，T向量的方向是从内膜指向 外膜即背离缺血区的内膜， T向量投影在缺血室 壁导联轴正侧，出现直立高耸对称T波； ● 如前壁内膜下心肌缺血时，T向量向前，投影胸 前导联（V2、V3）轴正侧，T波直立。 （2）外膜下心肌缺血时，T波倒置： ● 当外膜下心肌缺血时，T向量背离缺血 区的心外膜面而指向内膜，因而投影在 缺血区室壁导联轴的负侧，出现对称性 T波倒置，称为“冠状T波”。 ● 如前壁外膜下心肌缺血时，T波投影在 该导联轴负侧，故T波倒置。 ● 上述改变都是出现在梗塞室壁的导联上， 称为“指示性改变”。 ● 与梗塞区相反方向的正常室壁导联上，则 出现与上述大致相反的图形，称为“对应性 改变”。 ● 例如后壁外膜下心肌缺血时，V8（后壁） 导联T波倒置为“指示性改变”，V1导联T波 直立为“对应性改变”。 2．“损伤型”改变： ● 随急性冠脉闭塞后时间延长，即出现心肌 损伤图形，表现损伤心肌区导联ST段抬高。 ● 心肌损伤时ST段偏移的确切机理尚未完全 清楚，一般常以“损伤电流”和“除极波受阻” 学说来解释。 （1）损伤电流学说： 某部心肌损伤时，该部细胞膜极化不足，使细胞膜外正电荷分布较少而呈相对负电位，正常心肌呈相对正电位，二者之间出现电位差而产生“损伤电流”。 因此，在损伤区导联（电极）描记低电位的基线。 当心肌除极完毕时，两部心肌间不存在电位差，等电位的ST段曲线回到除极前的基线，形成ST段“相对”抬高（图5-1-30）。 ST段明显抬高可形成单向曲线。损伤型ST段不久就恢复，如进一步发展可发生坏死。 （2）除极波受阻学说： 当某部心肌受损时，产生保护性除极受阻，即大部分正常心肌除极后呈负电位，部分受损心肌部位不除极而为正电位，出现电位差; 产生自正常心肌指向损伤心肌的ST向量，面向损伤区的导联ST抬高（图5-1-31）。 常见的“损伤型”ST段抬高形态（图5-1-32）。 3．“坏死型”改变： 更进一步缺血导致心肌细胞坏死，使其丧失电活动（不进行除极和复极），该部位心肌不再产生心电向量，周围存活心肌除极照常进行。 综合向量的方向是背离心肌坏死区，于是在相应的导联（坏死区）上出现病理性Q波(图5-1-33）。 ● 心肌梗死多数是从室间隔或左室壁内膜下心肌 首先出现坏死，心室除极也从内膜开始，因此 QRS波起始部产生Q波。 ● 穿壁性坏死，则产生QS波。 ● 如坏死区尚有岛状的存活心肌，则QS波出现切 迹，呈“QrS“，其r为胚胎r波。 ● 外膜下心肌坏死时，QRS波仅出现电压变低。 临床上位于坏死区的导联可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的综合图形（图5-1-34）。 （二）心肌梗死心电图的演变与分期： 心肌梗死的心电图演变过程大致分为四期，即早期、急性期、亚急性期（近期）和陈旧期（愈合期）（图5-1-35）。 在上述三种心电图改变中，各具特点： ● 缺血型T波改变较常见，但对心梗的诊断特异性差； ● 损伤型ST段抬高对急性心肌梗死的诊断特异性较强，但也见于其它病变（变异型心绞痛，心包炎等）； ● 只有典型的坏死型Q波是诊断心肌梗死的可靠依据。 1．超急性期（亦称超急性损伤期） ● 约在梗死后数分钟（10来分钟）或数小时，发生心肌 缺血和损伤的心电图改变。 ● 表现巨大高耸T波，斜升ST段抬高，偶有呈单相曲线。 同时出现损伤性阻滞图形，但不出现异常Q波。 梗死后数小时至数周，出现演变过程，为损伤 合并坏死图形。 ● 从ST段升高呈单相曲线伴有异常Q波至ST恢 复到等电位线；T波由直立变倒置并逐渐加深。 ● 可以同时出现坏死型Q，损伤型ST抬高和缺血型T 倒置。 ● 此期最易发生意外。 3．亚急性期：又称近期。 ● 梗塞后数周至数月，以坏死及缺血图形为主。 ● 从ST段恢复到等电位线开始至倒置的T波由 深变浅至恢复正常，或呈恒定的T波倒置; ● Q波持续存在。 4．陈旧期：又称愈合期。 ● 梗死后数月（3～6月）至数年。 ● ST段恢复正常，倒置T波已恢复正常或长期无 变化，多残留有异常Q波。 ● 部分Q波可缩小；小灶梗死Q波可以消失。 ● 近年来临床对急性心梗的治疗实施溶栓或介 入治 疗后，缩短病程，可不出现上述心电图典型的演变 过程。 （三）心肌梗死的定位诊断： ● 心肌梗死心电图的定位诊断是根据异常Q波、 ST段抬高和T波倒置等改变出现在哪些导联 来决定的。 ● 其中以坏死型Q波为主。常见的梗死部位有 （表5-1-1）：表5-1-1 心肌梗死心电图定位诊断导联 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 V1 + + * V2 + + * V3 + + + V4 + ± + V5 ± + + V6 + + V7 + V8 + V9 + Ⅰ + ± aVL + ± Ⅱ + Ⅲ + aVF + （四）心肌梗死的分类与鉴别诊断： 1．非Q波型心肌梗死： ● 过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗” 。 ● 这部分患者发生急性心梗后，心电图仅表现 ST抬高或压低及T波倒置，ST-T有演变过程。 ● 但无异常Q波，需结合其他临床资料明确诊断。 ● 近年研究发现：非Q波型心梗既可是非透壁性，也 可是透壁性心梗。 ● 与Q波型心梗比较：此种不典型心梗冠脉造影结果 显示，大部份为多支冠脉病变。 ● 此外，还可见到梗死范围局限或多部位同时梗死， 或梗死部位是常规导联的盲区，均描记不到典型梗 死图形。 2.ST段抬高与非ST段抬高性心肌梗死 ● 临床研究发现，ST段抬高性心梗可以不出现Q波，而非ST段 抬高性心梗可以出现Q波。 ● 近年有学者提出将心梗按ST段抬高和非ST段抬高进行分类， 将此种类型心梗与不稳定性心绞痛统称为急性冠脉综合征。 ● 这种分类法在Q波还未出现之前进行溶栓、抗栓或介入治疗等， 可挽救濒临坏死心肌（心肌顿抑或心肌冬眠），减少心肌梗 死面积。 ● 值得注意的是，诊断这类心梗时应排除其他原因引起的ST 段改变。 3．心肌梗塞合并其他病变：心梗合并室壁瘤，ST持续抬高达半年以上。心梗合并右束支阻滞时，分别表现。心梗合并左束支阻滞时，梗塞图形被掩盖，心梗诊断较困难。 4．局限性小灶心肌梗塞： ● 不出现典型QS波或Q波，仅出现反 常 的R波减小（V1、V2）; ● 或反常Q波加深（QV3 >V4、V5的Q）等。 5．心肌梗塞的鉴别诊断：（1）单纯ST段抬高： ● 不是心梗特有， ● 见于早期复极， ● 急性心包炎， ● 变异型心绞痛。 （2）异常Q波： ● 除心梗外，感染或脑部病变可出现暂时性Q波， 缺乏演变规律。 ● 顺钟向转位，左室肥大及左束支阻滞可出现V1、 V2 QS波型。 ● 心肌病、预激可致异常Q波。 ● 只有Q波、ST及T三者同时出现，且有演变 规律，诊断心梗才可靠。hoz红软基地

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