糖尿病酮症酸中毒诊断和治疗要点PPT课件下载

这是一个关于糖尿病酮症酸中毒诊断和治疗要点PPT课件，这个ppt包含了定义，病因，激素与代谢，酮体的生产，脱水，钾异常，糖尿病酮症酸中毒的常见诱因，诊断，临床表现，辅助检查等内容。糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA) 是糖尿病急性并发症，也是内科常见急症之一，以高血糖、酮症和酸中毒为特征，主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏。常可见于各型糖尿病，但多见于 1 型糖尿病。更多内容，欢迎点击下载糖尿病酮症酸中毒诊断和治疗要点PPT课件哦。

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糖尿病酮症酸中毒诊断和治疗要点The Diagnosis and Treatment of Diabetic KetoacidosisL8F红软基地
十二病区L8F红软基地
定义L8F红软基地
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis， DKA)  是糖尿病急性并发症，也是内科常见急症之一，以高血糖、酮症和酸中毒为特征，主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏。常可见于各型糖尿病，但多见于 1 型糖尿病。L8F红软基地
病   因L8F红软基地
糖尿病酮症酸中毒的主要原因是：L8F红软基地
胰岛素绝对或相对缺乏L8F红软基地
各种拮抗激素的增加 L8F红软基地
    包括：胰高糖素、儿茶酚胺、L8F红软基地
              皮质醇和生长激素L8F红软基地
 激素与代谢L8F红软基地
酮 体 的 生 成L8F红软基地
正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进:L8F红软基地
 一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量；L8F红软基地
 另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、ß-羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和ß-羟丁酸是有机酸，丙酮为中性 。L8F红软基地
酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。正常血浆中酮体的含量为0.3~5mg/dl，其中30%为乙酰乙酸，70%为ß-羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。L8F红软基地
酸 中 毒L8F红软基地
糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和ß-羟丁酸的过量产生造成的。这些酸性物质释放大量H离子进入细胞外液，滴定血浆中碳酸氢根和碱储备，使得碳酸氢根的浓度降低和碱储备减少L8F红软基地
酮体在血循环中以阴离子结合形式存在，酮体的堆积造成阴离子间隙（Anion Gap，AG）型酸中毒。阴离子间隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的非测定的阴离子：L8F红软基地
       AG=(Na++k+)-( [CL-+HCO3-] )L8F红软基地
 AG正常值为12  2 mEq/L。糖尿病酮症酸中毒时HCO3-被乙酰乙酸和ß-羟丁酸取代， HCO3-和CL-浓度下降，使得AG增宽，可达17mEq/L 以上。L8F红软基地
脱  水L8F红软基地
由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液，细胞外液扩大，增加肾脏水分的排出；高血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排出，渗透性利尿排出了大量水分，酮症酸中毒时渗透性利尿丢失的水约为75~150ml/Kg。L8F红软基地
酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸带出的水分。L8F红软基地
糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症，一般是可逆的。个别病例会发展成急性肾小管坏死。典型表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压积和血红蛋白增高，反映出细胞外液体积减少，但随着水和电解质的补充可迅速降至正常。L8F红软基地
 钾异常L8F红软基地
糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均有不同程度的血钾的丢失，其原因主要为大量尿钾的排出、摄入减少和频繁的呕吐。但很少病人在入院时血钾是低的，一般为正常或偏高，偶尔可见极高的血钾。L8F红软基地
主要原因为酸中毒时大量H离子从细胞外液进入细胞内，通过H+-K+交换使钾从细胞内转移到细胞外，以及病人脱水，血容量不足。在治疗以后随着胰岛素和液体的补充，酸中毒纠正，血钾会迅速下降，因此，治疗后尿量恢复即应积极补钾。L8F红软基地
糖尿病酮症酸中毒的常见诱因L8F红软基地
     诱因                           大约百分比L8F红软基地
     感染                               30-40L8F红软基地
     中断胰岛素治疗              15-20L8F红软基地
     新发现的糖尿病              20-25L8F红软基地
     心肌梗死L8F红软基地
     胰腺炎L8F红软基地
     休克和低血容量              10-15L8F红软基地
     中风L8F红软基地
     其他疾病L8F红软基地
     无诱因                            20-25L8F红软基地
诊  断L8F红软基地
依据临床表现以及化验检查，L8F红软基地
   以化验检查为主L8F红软基地
临床表现L8F红软基地
原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。L8F红软基地
消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。L8F红软基地
呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者类似烂苹果的气味。L8F红软基地
神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。L8F红软基地
脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。L8F红软基地
辅助检查 1L8F红软基地
血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。           >16.7mmol/L多有脱水，>33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。L8F红软基地
血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血症。 >5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。L8F红软基地
尿糖：强阳性。L8F红软基地
尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr（单位为 mg/dl）可为30∶1，提示血容量不足。L8F红软基地
（BUN mg/dl 2.8=mmol/L  Cr mg/dl ×88.41=μ mol/L ）L8F红软基地
辅助检查2L8F红软基地
电解质L8F红软基地
血钠：一般<135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。L8F红软基地
血氯：初期可低，明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期。L8F红软基地
血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。L8F红软基地
血磷、镁：亦可降至正常以下。L8F红软基地
辅助检查3L8F红软基地
血酸度： 酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常pH<7.35。CO2结合力降低。L8F红软基地
阴离子间隙：正常8~16， DKA时增大。L8F红软基地
血浆渗透压：多正常或轻度升高。如失水严重可明显升高。有效渗透压可>320mOsm/L。L8F红软基地
   公式：血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)L8F红软基地
外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。L8F红软基地
治  疗L8F红软基地
糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素治疗、充分补液、纠正电解质紊乱及抗感染。L8F红软基地
补  液L8F红软基地
低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则是先快后慢、先盐后糖。L8F红软基地
通常成人的失液量为3-5L，补液量和补液速度应视临床情况而定。一般来说，开始的2h的液体量为1-2L等渗的盐水，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增加。L8F红软基地
第2-4小时输液500ml/h ，然后将输液速度减为250ml/h。当血糖降为250-300mg/dl时改为5%葡萄糖或5%糖盐水补充水分。脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。L8F红软基地
胰 岛 素 治 疗L8F红软基地
采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素。开始剂量为 0.1U/kgL8F红软基地
   体重/h 加入0.9%生理盐水中静脉滴注（每小时给予胰岛素5-10U），直到血糖降至250-300mg/dl。然后减少胰岛素的剂量，改为每小时胰岛素2-3单位并将生理盐水改为5%的葡萄糖输入。酮体消失所需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素。L8F红软基地
静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和ß-羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。一般来说血糖降至250-300mg/dl需要4-5h ，而酮体的消失大约需要12-24h。L8F红软基地
纠 正 低血钾L8F红软基地
开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时血钾偏高的，治疗3-4h后开始补钾。L8F红软基地
补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。L8F红软基地
补钾量根据血钾的情况参考如下L8F红软基地
血钾3-5mmol/L ，  补充kcl 0.5-1.0g/hL8F红软基地
          3-4mmol/L ，  补充kcl 1.0-1.5g/hL8F红软基地
          低于3mmol/L，补充kcl 1.5-2.0g/hL8F红软基地
氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入，不可静脉推注。补钾期间每2 h复查血钾一次，以调整钾盐的入量。L8F红软基地
碱 性 药 物L8F红软基地
酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物。除非是严重的酸中毒pH<7.0-7.1或HCO3-<5mmol/L，方可少量给予5%的碳酸氢钠。当pH值达到7.2即可停用碳酸氢钠。L8F红软基地
过多和过快的补碱可使血pH值迅速上升，是氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中解离出来，进一步加重组织的缺氧，甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿。L8F红软基地
抗 感 染L8F红软基地
消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。L8F红软基地
监  测L8F红软基地
严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化L8F红软基地
每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量L8F红软基地
每小时测定电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量L8F红软基地
尿酮测定多采用亚硝基铁氰化物作为酮体定性检测试验，根据紫色出现的快慢及深浅判定阳性程 度，本法检查的是尿中的乙酰乙酸，反映的是尿中乙酰乙酸含量，与ß-羟丁酸无反应。酮体被周围组织利用时由ß-羟丁酸转化为乙酰乙酸。在酮症治疗中，酮体消失过程乙酰乙酸会增加，使得治疗后尿中乙酰乙酸增加，尿酮体测定反而出现增加的结果，容易被误解为病情的加重。应监测血浆ß-羟丁酸，正常值是0.3mmol/LL8F红软基地
治疗中可能出现的问题L8F红软基地
 时间            治疗错误                 结果L8F红软基地
开始4h     入院时误诊为低血糖    血浆渗透压进一步增加L8F红软基地
                给予高浓度葡萄糖        及细胞内脱水加重L8F红软基地
不适当补钾                   高血钾性心肌损害L8F红软基地
                过快纠正高血糖            脑水肿L8F红软基地
                盐溶液补充不足            低血压L8F红软基地
                胰岛素过多而液体不足  细胞外液转入细胞内L8F红软基地
                                                    使血压下降L8F红软基地
6-12h      补钾不足                      低钾性心肌损害L8F红软基地
以后         补糖不足                      低血糖及酮症反复出现L8F红软基地
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