尿路感染护理PPT下载

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尿路感染(urinary tract infection)
根据病程、部位、有无合并症，可将尿路感染分为急性和慢性、下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）和上尿路感染（输尿管炎、肾盂肾炎、肾内及肾周脓肿）以及单纯性和复杂性。
急性单纯性膀胱炎及肾盂肾炎，尿路在解剖和功能上皆正常，对治疗反应良好。
复杂性尿路感染患者可有尿路解剖异常或伴有基础疾患。但男性的尿路感染即使无复杂因素也应作为复杂性尿路感染处理。
反复发作性尿路感染者一般病程较长，对常用药物治疗反应差。而菌尿症患者主要表现为实验室检查异常，通常无明显临床症状。
病原学
95%以上的尿路感染由一种病原菌所引起，大肠埃希菌是最常见的病原菌。
急性单纯性膀胱炎病人中80%～85%由大肠埃希菌所致，腐生葡萄球菌约占5%～10%，偶见变形杆菌属、肺炎克雷伯菌属和肠球菌属等。
急性单纯性肾盂肾炎的病原菌与急性单纯性膀胱炎者相似，以大肠埃希菌为主，占80%以上，其次为其他肠杆菌科细菌。
复杂性尿路感染的病原菌中大肠埃希菌所占比例下降，而较耐药的肠球菌属、变形杆菌属、假单胞菌属所引起者增多。
        反复发作性尿路感染的病原菌与急性单纯性膀胱炎者相似。
医院尿路感染的主要病原菌仍以大肠埃希菌较常见，但其所占比例（30％～50％）远较社区感染者（80％）为低。其他常见的病原菌为肠球菌属，克雷伯菌属，铜绿假单胞菌和变形杆菌属。
凝固酶阴性葡萄球菌也为医院尿路感染的较常见病原菌，其发病率有增加趋势。约10％的尿路感染为念珠菌属，其发生率也有逐渐增高趋势。
发生于老人、孕妇无症状菌尿者，常见的病原菌可为凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属所致，长期留置导尿管、尿路梗阻、尿道操作的患者中可有沙雷菌属、普鲁威登菌属、铜绿假单胞菌及肠杆菌属感染，此外棒状杆菌D2组也为可引起尿路感染的病原菌。
近年来真菌引起的尿路感染呈增多趋势，尤其常见于长期留置导尿管及免疫缺陷患者。
沙眼衣原体，溶脲脲原体常见于非淋球菌性尿道炎患者。
各种类型尿路感染的病原菌
发病机制和诱发因素
☆ 年龄6 个月以内的婴幼儿以及60岁以上
      的老年人均为尿路感染的好发年龄，女
      性尿路感染的发病率明显高于男性。
☆ 孕妇以及20～40岁女性性活跃者也与菌
      尿症及尿感反复发作有关。
☆ 泌尿系解剖和功能异常引起尿路梗
      阻，其原因包括泌尿系先天性畸形、
      结石、肿瘤、囊肿、前列腺肿大及尿
      道狭窄等。
☆ 尿路器械操作如留置导尿管、膀胱镜
    检查等。
☆ 机体免疫功能减弱如恶性肿瘤、糖
    尿病、接受化疗药物、长期使用激素
    及免疫抑制剂患者。
尿路感染病原菌的入侵途径主要是上行性感染、血行感染和淋巴系统扩散。此外各种器械操作（导尿、膀胱镜检查等）也可将细菌带入膀胱，细菌经输尿管上行至肾盂引起肾盂肾炎。
血流感染大多由于葡萄球菌菌血症或感染性心内膜炎的病原菌经血循环侵入肾实质，并引起肾盂肾炎和肾脓肿。
诊 断
尿路感染的诊断需根据患者的临床表现结合尿常规、细菌学及影象学检查结果，尤其是尿常规及细菌学检查结果。
症状典型的尿路感染诊断甚易确立，急性膀胱炎的症状，以尿频、尿急、尿痛最为常见，若同时伴有发热者需考虑急性肾盂肾炎。但约1/3 的下尿路感染及部分上尿路感染患者并无明显的临床表现，可能造成诊断困难或误诊。
尿细菌学检查
        在正常情况下膀胱的尿液处于无菌状态，但在收集尿液时即使采用导尿术，亦有污染的可能，因此正常尿标本的收集方法应为清洁中断尿。
有意义的尿培养结果尿液中菌落计数为≥105cfu/ml，但约1/3 有症状的下尿路感染的女性患者，尿培养的菌落计数≤105cfu/ml。
对于长期保留导尿而出现无症状菌尿症的女性患者1次尿培养的菌落计数≥105cfu/ml，尿路感染的可能性仅为80%，若2次尿培养菌落计数≥105cfu/ml时，尿路感染的可能为95%。
而男性患者则不同，1 次尿培养的菌落计数≥103cfu/ml者已提示有尿路感染。
也有作者认为上述菌尿症的诊断标准仅适用于肠杆菌科细菌；革兰阳性球菌、真菌和一些少见病原菌引起尿路感染的诊断标准应为：尿培养菌落计数104cfu/ml～105cfu/ml。
美国感染学会制定了新的菌尿症诊断标准即：膀胱炎≥103cfu/ml（敏感性80%，特异性90%），肾盂肾炎≥104cfu/ml，（敏感性90%，特异性95%）。
常见的尿路感染
急性单纯性膀胱炎
         临床上最常见于20～40 岁性功能活跃期以及绝经期后妇女。常表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等膀胱刺激症状，一般无明显全身症状，尿常规检查可有脓尿和血尿，约50％～70％的患者有菌尿，病原菌亦以大肠埃希菌最常见，其次为腐生葡萄球菌，偶见变形杆菌等。
急性单纯性肾盂肾炎
        属上尿路感染，典型的肾盂肾炎患者伴有寒战、高热等全身症状，部分病人可有肾区叩击痛，血培养获阳性结果，病原菌与急性单纯性膀胱炎相同，以大肠埃希菌最为常见。
复杂性尿路感染
        复杂性尿路感染患者常伴有尿路结石、肿瘤、畸形、前列腺肥大等功能及解剖学异常，其次是糖尿病、免疫功能低下以及特殊人群如儿童、老人、孕妇等。目前有的作者将男性尿路感染均视为复杂性尿路感染。
引起复杂性尿路感染最常见的病原菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌及凝固酶阴性葡萄球菌，部分病人亦可为念珠菌属感染。
长期保留导尿管病人的尿路感染也可归入复杂性尿路感染，临床上约10%～15％的住院病人需长期保留导尿，常易导致菌尿症、肾盂肾炎和革兰阴性杆菌血流感染等，菌血症的发生率约1%～2％。引起留置导尿管感染最常见的病原菌为变形杆菌属、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌及大肠埃希菌等。
反复发作性尿路感染
        一年内有3 次以上或半年内2 次以上尿路感染发作史的患者为反复发作性尿路感染，反复发作性尿路感染可分为复发（relapse）和再感染(reinfection)。
复 发
☆ 感染出现较早，一般在停药后2 周及数周之内，病变部位在肾脏，主要引起肾盂肾炎。复发时病原菌与治疗前相同（同种属、同血清型），多数女性患者尿路感染的复发与雌激素水平降低有关，L型变异株的出现也有可能。
再感染
☆ 一般发生于治疗后较长时期（2周以后），以反复发作性膀胱炎多见，再感染的病原菌与治疗前不同。
无症状菌尿
        学龄儿童菌尿症发生率为1%～2%，年轻性功能活跃者中为2%～5%，65岁以上的老年人菌尿症发生率为10%～15%，均以女性多见。有尿道解剖异常及长期留置导尿管致神经原性膀胱炎者菌尿症发生率可高达25%～50%。
通常菌尿症造成进行性肾损害者少见，也很少出现肾功能衰竭，除非病人合并尿路梗阻、糖尿病、老年人或孕妇有滥用解热镇痛药等情况。
菌尿症的最常见病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌和肠杆菌科细菌。
女性急性尿道综合征
        临床表现类似膀胱炎，但尿培养常阴性或菌落计数<105 cfu/ml。主要由尿道局部机械性刺激所引起，包括洗浴、性交、避孕措施等，也可为沙眼衣原体、溶脲脲原体或某些细菌感染所致。
治 疗
治疗原则
☆ 急性单纯性下尿路感染初发者，病原菌绝大多数为大肠埃希菌，治疗宜用毒性小、口服方便，价格低廉的抗菌药物，疗程宜短，通常为3d，也有人主张女性急性单纯性下尿路感染患者可用大剂量单剂疗法。
☆ 急性单纯性肾盂肾炎患者往往有畏寒、发热等全身症状，病情较轻者可在门诊治疗，全身症状明显者需住院治疗，并宜选用注射给药，疗程至少14d（2～4周），患者热退后2～3d 可考虑改为口服给药。
☆ 经14d抗菌药物治疗无效的病人应进行全面尿路系统检查，以发现可能存在的尿路解剖畸形或功能异常（如输尿管狭窄、膀胱输尿管反流等），尿路结石、肿瘤等，应予以矫正或其他处理，如超声碎石等。
☆ 复杂性尿路感染的治疗应去除复杂因素，积极治疗原发病，尽快解除尿路梗阻情况等。
☆ 女性患者性生活导致反复发作性尿路感染，可在性交后服用一剂呋喃妥因或SMZ/TMP即可得到控制，各种原因造成的残余尿的患者也可采用长期抑制性抗菌药物治疗。
☆ 尿路感染疗效的判断应根据：①症状消失，②无合并症的尿路感染，尿液中白细胞通常于3～5d内消失；③尿培养于24～48h内转阴。
尿路感染和前列腺炎的病原治疗
肾周脓肿和肾脓肿
肾周脓肿并不常见，最常见的病因为尿路结石和糖尿病，也可继发于肾盂感染以及菌血症患者。引起肾周脓肿的病原菌最常见为革兰阴性杆菌，若为革兰阳性菌引起者，则较常见于血源性感染。约25%的病人为复数菌感染，部分患者可合并真菌感染，尤其是白念珠菌感染。
肾周脓肿的临床症状类似肾盂肾炎，如发热伴腹痛、腰痛和下尿路症状。部分患者症状并不典型。
肾脓肿常见于菌血症患者，尤其是葡萄球菌血流感染者。少数患者病原菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属和摩根菌属等。若肾盂肾炎患者抗感染治疗无效，同时伴有高热，显著腰痛、腰部叩击痛，结合超声波及腹部CT检查可作出本病的诊断。
肾周脓肿及肾脓肿的治疗应根椐可能的病菌菌选择有效的抗菌药物。脓肿直径<3cm者可选用有效的抗感染药物治疗，>5cm者除抗感染药物外需要经皮穿刺排脓和外科手术引流。
前 列 腺 炎
根据前列腺炎的临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和无菌性前列腺炎，而细菌性前列腺炎又分为急性前列腺炎和慢性前列腺炎。
发病机制和诱发因素
引起细菌性前列腺炎的入侵途径主要是血流感染或从尿道上行性感染和经淋巴系统扩散。
尿道的器械操作和外科手术是已知细菌性前列腺炎的诱因。性伴侣阴道寄殖菌也为细菌性前列腺炎的诱发因素之。
诊 断
急性前列腺炎
        急性前列腺炎主要表现为发热、会阴部痛或不适感，也可有尿频、排尿困难等下尿路感染症状。直肠指检可发现肿胀、坚硬和有压痛的前列腺。前列腺液检查显示白细胞和革兰染色找到病原菌，尿培养一般可为阳性。
引起急性前列腺炎最常见的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及淋球菌，以前者更为多见。在留置导尿管病人中病原菌可为革兰阴性杆菌和肠球菌属。
慢性前列腺炎
        慢性前列腺炎的临床表现呈多样化，病人可无急性前列腺炎史。但多数病人可有反复菌尿史。多数病人缺乏典型的临床症状，部分患者可出现尿急、尿频、尿痛、夜尿等下尿路刺激症状。慢性前列腺炎为男性反复发作性尿路感染的常见诱因之一。
最常见的病原菌为大肠埃希菌，约占80%、克雷伯菌属及肠杆菌属、摩根菌属和肠球菌属等也是常见的病原菌。虽然表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、棒状杆菌属亦可在慢性前列腺炎的病人中分离，但一般认为并非致病菌,因不能除外尿道的因素；此外偶亦可分离到念珠菌属、组织胞浆菌、结核和非结核分枝杆菌等。
治 疗
治疗原则
☆ 抗菌药物可穿透至有急性炎症的前列腺中，但对于慢性前列腺炎的治疗效果较差。常用的药物有：喹诺酮药、磺胺类、大环内酯类等。
☆ 前列腺炎的抗菌药物选用应根据可能的病原菌，查获病原菌后根据药敏结果选用病原菌对之有效并能渗透至前列腺内的药物。
☆ 在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能迅速渗入炎性前列腺内，达到一定药物浓度，故此类药物在急性期也可选用。
☆ 前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，一般为4～6 周。
急性前列腺炎
        治疗急性前列腺炎可选用SMZ/TMP 或氟喹诺酮类药物（诺氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星等）。治疗前列腺炎以前两者更为适宜。
在导管相关感染病人中也可选用氨苄西林/舒巴坦及第二代、第三代头孢菌素。若为沙眼衣原体及淋病奈瑟球菌感染者，应选用氧氟沙星等氟喹诺酮类或头孢曲松单剂联合多西环素。
疗程宜长，至少14d。为防止感染发展成为慢性，有人建议磺胺药的疗程至少30d。部分病人尚需外科手术治疗。
慢性前列腺炎
         多数对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物较难渗透至前列腺中，治疗比较困难。目前首先推荐的治疗药物为氟喹诺酮类口服（诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星），也可选用SMZ/TMP，其疗效相仿。
疗程一般为30d，有报道疗程可延长至6～12 周，但伴有前列腺结石者疗效差。对某些顽固病例，宜进行进一步检查，经尿道前列腺切除是安全的，但仅1/3 病人有效。故多数患者需用抗菌药物长期维持疗法。
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