心力衰竭教学课件PPT下载

这是一个关于心力衰竭教学课件PPT，这个ppt主要是了解心功能不全的病因、发病机制和病理生理，以及各种护理措施等内容。心力衰竭又称"心肌衰竭"，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭最常见，亦最重要。绝大多数的充血性心力衰竭均以左心衰竭开始。右心衰竭多继发于左室衰竭，较少单独出现，后者可见于肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损等。

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1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理
2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断
3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用
4、掌握急性心功能不全的抢救方法
  定  义
      心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现
分类：
按发生过程分急性和慢性
按症状和体征分左、右、全心功能不全
按机理分收缩性和舒张性
收缩和舒张功能不全的比较
CHF的病因和发病机制
     各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全
            ——（Chronic Heart Failure,CHF）
1. 心肌病变
     心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍
     心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚
2. 负荷过重
    压力负荷过重（后负荷）
    容量负荷过重（前负荷）
心脏功能的生理基础
诱因
感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE
心律失常：房颤最多见
水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快
过度劳累
环境、气候急剧变化
治疗不当：洋地黄用量不足
高动力循环：严重贫血、甲亢
肺栓塞
原有心脏病加重
病理生理
一、代偿机制
1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）
2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）
3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）
（1）交感神经兴奋性增强
（2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活
     可引起心肌重塑
二、心力衰竭时各种体液因子的变化
  1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP））
     评定心衰进程和判断预后的指标
  2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP）
  3. 内皮素（endothelin）
 三、舒张功能不全
 四、心肌损害和心肌重构（remodeling）
临床表现
1. 症状
   肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难
            端坐呼吸急性肺水肿
   咳嗽、咳痰、咯血
   心输出量: 疲劳、乏力、神志异常
   少尿、肾功能损害
2.  体征：
    原心脏病体征
    HR
    奔马律
    P2
    两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音
右心功能不全
1. 症状
    体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多
2. 体征
    颈静脉充盈
    肝脏肿大
    肝颈静脉回流征阳性
    水肿：下肢、全身、胸水、腹水
    紫绀：周围性
实验室检查
胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血
UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A＞1.2
血流动力学：PCWP12mmHg
右心衰：周围静脉压升高＞15cm H2O
诊断标准
慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断
慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全
心功能不全的程度：心功能不全分级
   主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA）
   客观评定：A、B、C、D期
病因诊断
           心功能分级及客观评价
鉴别诊断
急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别
治  疗
治疗目的
   缓解症状----纠正血流动力学
   改善生活质量----提高运动耐量
   延长寿命----防止心肌损害加重
1.利尿剂
  机制：降低心脏前负荷
 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础
（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留
（2）能更快的缓解心衰症状
（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗
 原则：长期小剂量维持
 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活
            低血压、氮质血症
利尿剂分类
①排钾利尿剂：
 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）
  口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和
  适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人
  注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常
 呋塞米（furosemide，速尿）
  口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效
  用于急性和重度心功能不全
  注意低钾、低血压
②保钾利尿剂：
 螺内酯（spironlactone，安体舒通）
  口服，20mg，3次/d，更缓慢
  注意高钾
ACEI
ARB
机制：
 阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI
注意事项：
  在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用
  禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 
常见副作用：低血压、高钾、BUN
3.醛固酮受体拮抗剂
 机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后
 使用中注意：
  选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险
  必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐
  不能与ACEIs、ARBs联合应用
  基础血钾>5.0mmol/L禁用
 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时
 常用药：螺内酯
          起始剂量一般为20mg，1～2次/日
4.-阻滞剂  
 机制：抑制交感神经过度兴奋
 注意事项：由禁忌证变为适应证
            可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率
            适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定
            由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后
            靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分
 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化
 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞
 临床试验证实有效的-阻滞剂 ：
         美托洛尔，比索洛尔（1选择性）
         卡维地洛（β、α受体阻滞剂）
5. 强心剂
洋地黄类
非洋地黄类：
      多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压
    多巴酚丁胺：作用于受体
    米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰
正性肌力药物--洋地黄
机制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，强心
      兴奋迷走神经减慢心率
      负性传导
适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大
        心脏扩大伴房颤者最佳
        可改善症状，但不能降低死亡率
禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死
         缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）
         二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症
         肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒
洋地黄类药物常用制剂和用法
洋地黄类药物毒性反应及处理
毒性反应
    消化系统症状：纳差、恶心、呕吐
    新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则
    神经系统表现：黄视、绿视等
毒性反应的处理
    早期诊断及时停药是治疗的关键
正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺
6. 扩管剂
机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷
类型：
慢性心力衰竭
ACEI为基础
不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEI
ACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯
可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流
避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗
特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂
如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平
扩管剂适应证
急性心力衰竭
血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠
ACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量
不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌
当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂（如尼卡地平）
常用扩管剂药物
预防心律失常和猝死
1.药物
-阻滞剂：
  可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡
胺碘酮：频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗
  当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效
其它抗心律失常药：
  不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD放电时才考虑应用
预防心律失常和猝死
2.ICD（植入性复律除颤器）
猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者）：
临床状态及预后良好，建议植入
心衰进展持续恶化者，不建议植入ICD
猝死的一级预防 （无自发/诱发室速）：
可应用于EF＜30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者
非药物治疗
心脏起搏器再同步化治疗
      ——双腔、三腔起搏器、四腔起搏器
      适应证：
接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者
   （QRS间期>120ms）
非药物治疗
  心脏移植
     绝对适应症：
心衰引起的血流动力学障碍
   •难治性心源性休克
   •明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注
   •峰耗氧量低于10 mL/(kg•min)达到无氧代谢
 持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI
所有治疗无效的反复发作的室性心律失常
舒张性心功能不全的治疗
去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血
缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂
调整心率和心律: 终止心动过速，房颤窦性
逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B 、ACEI
不用正性肌力药物和动脉扩张剂
急性心功能不全
定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血
类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰
病因：
   急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎
   急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全
   其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常
临床表现
    肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰
    心动过速、奔马律、两肺底湿啰音
诊断
    症状和体征
    胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）
    PCWP：>30mmHg
    需与支气管哮喘鉴别
同一患者治疗前后胸片比较
高流量吸氧：酒精抗泡沫
减少静脉回流：坐位、两腿下垂
镇静：吗啡、地西泮（安定）
利尿：静脉速尿
血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油
强心甙：西地兰或毒K
氨茶碱、皮质激素
机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管
血液滤过（CVVH）
复习思考题
 1、心功能不全的病理生理有哪些变化？
 2、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？
 3、如何诊断心功能不全？
 4、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？ 
  5、如何选择β阻滞剂治疗心力衰竭？
 6、如何选择利尿剂处理心功能不全？
 7、ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？
 8、急性左心功能不全应如何抢救？

内科学心力衰竭课件PPT：这是一个关于内科学心力衰竭课件PPT，.这个ppt主要是了解疾病概要，病因，发病机制，学习它的心衰的分类，分级，如何诊断以及治疗等内容。心力衰竭又称"心肌衰竭"，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭最常见，亦最重要。绝大多数的充血性心力衰竭均以左心衰竭开始。右心衰竭多继发于左室衰竭，较少单独出现，后者可见于肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损等。

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