冠心病防治知识课件之PPT下载

这是一个关于冠心病防治知识课件之PPT，这个ppt主要是掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施，熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制，了解隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则等内容。（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病（guān xīn bìng），古称胸痹，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。

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定义：动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小
病  因
多因素共同作用：遗传为基础
危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟
次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染
发病机制
脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块
血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块
内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成
动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
冠心病（coronary heart disease）
  定义：
      冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）
病    因
年龄与性别
饮食与高脂血症
高血压
糖尿病
体重与肥胖
吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素
冠心病的危险因素
可以改变的
吸烟
血脂异常
高血压
糖尿病
肥胖
紧张
缺乏锻炼
饮食
病毒
   不能改变的
遗传因素
性别——男性比女性较易患冠心病
年龄：
    老年人易患
    高胰岛素血症
     胰岛素抵抗
冠心病分型
无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据
心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征
心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死
缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常
猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死
        上述五种类型可合并存在
急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）
非ST段抬高型ACS
    不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA)
    非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment
    elevation myocardial infarction, NSTEMI)
ST段抬高型ACS
    ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation
    myocardial infarction, STEMI）
急性冠脉综合征  ——稳定性斑块和脆弱的斑块
发病机理及病理生理
病理解剖
冠状动脉狭窄发生率
左前降支(LAD)
右冠状动脉(RCA)
左回旋支(LCX)
左主干(LM)
至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%以上
心绞痛（angina pectoris）
主要分为：
稳定型（stable angina pectoris）
不稳定型（unstable angina pectoris）
       稳定型心绞痛
概念：是在冠脉固定性狭窄的基础上，由于冠脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征
病因及发病原理：心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积，刺激心脏自主神经
发病机制         
心肌耗氧
心肌氧耗=心率×收缩压（心肌张力、心肌收缩力）
心肌从血中提取75%的氧
        ——氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加
心肌供氧
冠脉口径
    ※冠脉循环有很大的血流储备能力：
           剧烈活动时 可增加6～7倍
           缺氧时亦可增加4～5倍
    但冠脉狭窄时，冠脉扩张性↓→血流量↓（相对固定）
冠脉流量  灌注压=主A平均压
动力性狭窄（痉挛）
临床表现（clinical manifestation）
发作性胸痛的特点：
部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射
性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感
诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷
持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min
缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解
体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快
图片
实验室及其他检查
X线及超声检查
心电图   静息心电图
                        心绞痛发作时心电图
                        心电图负荷实验
                        动态心电图监测
    放射性核素检查
    冠状动脉造影 
    血管内超声检查
心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常
静息心电图：多无异常
发作时心电图：ST段压低0.05mV
稳定型心绞痛发作时ECG
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的
心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min
心电图负荷试验
次极量运动：  (190-年龄) ×85%的最高心率
阳性标准
出现典型心绞痛
严重心律失常
SBP下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg)
ST段压低≧0.1mV，持续2分钟
心电活动平板试验
活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异性70％，敏感性90％，ST压低越深，表示病变越广泛。
女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32％对23％）。
对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD
运动心电图
心绞痛分级
根据加拿大心血管病学会分类分级：
Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛
Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛
Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛
Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛
诊断与鉴别诊断
诊断：
典型的心绞痛发作特点
CAD的易患因素
发作时心电图的缺血性改变
ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影
心绞痛的鉴别诊断
急性心肌梗死：程度更严重
肋间神经痛、肋软骨炎
心脏神经官能症
消化系统疾病
其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛
心绞痛的 治疗目标
即刻
 –缓解心绞痛
 –预防心梗
 –保护存活的心肌（如有心梗）
 –防止死亡
长期
 –心脏功能恢复
 –明确及治疗冠心病危险因素／基础疾病
 –减少再入院治疗
治    疗
目的：终止发作、预防发作
一、发作时的治疗
休息，去除诱因，立即停止活动
药物治疗
      硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量
硝酸甘油片                 C.亚硝酸异戊酯
硝酸异山梨醇酯         D.镇静剂
治    疗
二、缓解期的治疗
硝酸酯制剂：
硝酸异山梨醇酯       B.单硝酸异山梨醇酯
Β受体阻滞剂
      减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作
3.   钙通道阻滞剂
治    疗
钙通道阻滞剂
抑制钙离子进入细胞内
抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用
从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。
用于变异型心绞痛的治疗。
不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）
定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）
发生机制：
    动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成
    冠脉痉挛
    血液流变学异常
临床表现
      胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具
有以下特点之一：
  1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解
  2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发
  3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高
ST段抬高的不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛的临床危险分层
不稳定型心绞痛的防治
防治原则：
    病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理
心肌梗死  （myocardial  infarction，MI）
定义：   
    心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死
概述：
       冠心病的严重类型
       发病率逐年上升
       死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰
病因和发病机理
一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。
二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。
三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升→左心室负荷明显加重→下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。
促使斑块破裂及血栓形成的诱因
6Am～12Am 交感活性增加时
饱餐
重体力活动，情绪激动或用力大便时
休克、脱水、出血等
AMI可发生在无心绞痛病史的患者
病理解剖和病理生理
一、冠状动脉病变
                          LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈
                          LCX：高侧壁、膈面(左优型)
  右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心                  室
病 理
冠状动脉病变  AS + 闭塞性血栓（ 96% ）
病理生理
血流动力学变化
    左心室舒张和收缩功能障碍所致
    EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常
心室重构 
    心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克
泵衰竭 （ Killip分级 ）
  Ⅰ 级  无明显心衰       Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野
   Ⅲ 级  有急性肺水肿     Ⅳ 级  有心源性休克
临床表现
       先兆
         以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出
    症状
        1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效
    2. 全身症状:发热、心动过速
    3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛
    4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞
    5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致
    6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发  生肺水肿
临床表现
、体征：
心率增快、心脏扩大
心尖区S1低钝，出现S3、S4
10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音
紫绀
双肺湿罗音
心电图及实验室检查
一、心电图：有Q波心肌梗死
(一)、特征性改变
宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联
ST段增高呈弓背向上型
T波倒置
心电图表现
 无Q波心肌梗死者
其中心内膜下心肌梗死：
ST段普遍性压低≥0.1→T波倒置
       但始终不出现Q波
       ST-T改变持续存在1～2天以上
心电图及实验室检查
(二)、动态性改变
超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波
急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波
亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。
陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。
心电图及实验室检查
二、实验室检查
WBC↑，ESR增快
血清酶升高
心肌坏死标记物增高：血、尿肌红蛋白增高
           肌钙旦白T/I
心肌酶学改变
血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化
心肌梗死诊断
典型临床表现    缺血性胸痛
特征性心电图
心肌酶/坏死性标记物的动态变化
诊断与鉴别诊断
一、心绞痛
二、急性非特异性心包炎
三、急性肺动脉栓塞
四、急腹症
五、主动脉夹层分离
心绞痛与AMI的鉴别诊断
心绞痛与AMI的鉴别诊断
心肌梗死并发症
乳头肌功能失调或断裂
    高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全
心脏破裂   <1周 ，少见
    心包填塞—心室游离壁
    室间隔缺损—室间隔破裂
栓塞
心室壁瘤   5%～20%，主要见于前壁MI
             可致心力衰竭和心律失常
心肌梗死后综合征  表现为心包炎、胸膜炎、肺炎
AMI的两大死因：
心律失常（如Vf，Arest）
泵衰竭（心衰和休克）；
过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；
30天病死率从CCU前期的30％CCU期的15％ 再灌注时期的5％。
治    疗
     尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
一、监护和一般治疗
 休息
吸氧
监测
护理
二、解除疼痛
派替啶 50-100mg  IM
    吗啡 5-10mg  IH/IV
可待因或婴粟碱
再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯
   三     心肌梗死的再灌注治疗
   原则：
      尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能
  方法：
    1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy)
     2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention,  PCI)
溶栓治疗时间窗口
起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时
溶栓时间越早，冠脉再通率越高
冠脉再通的临床指征
一、直接指征：冠脉造影TIMI 3级
二、间接指征
1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降≥50%。
2、胸痛2小时内基本缓解。
3、出现再灌注性心律失常。
4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。
介入治疗
        以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的
      经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI)
心肌梗死再灌注疗法
  冠脉内溶栓、PTCA及支架术
   同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别
   急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术
再灌注治疗后肝素的应用
无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗
尿激酶溶栓：12小时后  低分子肝素
R-tPA: 前7000U肝素, 后5000～7000U/小时
PCI: 低分子肝素的应用
四、消除心律失常
频发室早或室性心动过速                          利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。
心室颤动：非同步除颤
缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV
     2-3度AVB时用临时心脏起搏
五、控制休克
补充血容量
应用升压药
应用血管扩张剂
IABP支持下PTCA
六、治疗心力衰竭
急性左心衰
吗啡
利尿剂
血管扩张剂
IABP
ABC用药方案
        美国AMI治疗指南：                  
                    A   Aspirin；Ticlid
                      ACEI
                B   β-阻滞剂
                C   调脂治疗
无症状型冠心病
 亦称隐匿型冠心病
 可能的原因：
    有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高
    虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI
    需冠脉造影明确诊断
 需鉴别：
    自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病
缺血性心肌病型冠心病
 病理基础：心肌纤维化或称硬化
 临床特点：
     渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭
 诊断线索：EKG示心肌缺血
           UCG示局部室壁运动失常
           既往有心绞痛或心肌梗死病史
 主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病
猝死型冠心病
猝死：WHO：6小时；多数：1小时
心脏性猝死一半以上因冠心病所致
年龄多不太大，生前可无症状
病理检查：有AS病变，多数并无血栓
解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓——
       急性心肌缺血——
       局部电生理紊乱——
       致命性心律失常（心室颤动）
二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：
      A  Aspirin   抗血小板聚集（或氯吡格雷）
      Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂
   B  Betaloe  预防心律失常，减轻心脏负荷等
      Blood pressure  控制好血压
   C  Cholesterol  控制血脂水平
      Cigarette    戒烟
   D  Diet   控制饮食
      Diabetes  治疗糖尿病
   E  Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） 
      Exercise  鼓励有计划、适当的运动锻炼
复习思考题
 1、胸痛应如何鉴别诊断？
 2、心绞痛应如何诊断与分型？
 3、急性心肌梗死应如何诊断与分型？
 4、急性心脏梗死的处理原则有哪些？
 5、急性心肌梗死的处理措施。
 6、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。
 7、冠心病的二级预防包括哪些？

冠心病病人护理诊断PPT模板：这是一个关于冠心病病人护理诊断PPT模板.这个ppt主要是了解冠心病、心绞痛、心肌梗死的概念，冠心病、心肌梗死的护理评估要点、主要护理诊断、护理措施；冠心病、心肌梗死的健康教育等内容。coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病（guān xīn bìng），古称胸痹，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。

冠心病病例分析PPT：这是一个关于冠心病病例分析PPT.这个ppt主要是了解冠心病，以及病例概况分析发表等，了解入院后的检查，治疗方法和治疗药物情况等。还有要了解药理作用及作用机制，冠心病的药物选择，冠心病治疗误区等内容。（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病（guān xīn bìng），古称胸痹，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。

冠心病健康教育的课件PPT：这是一个关于冠心病健康教育的课件PPT.这个ppt主要是熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制，病因，治疗等。还有介绍其他相关的检查辅助等内容。（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病（guān xīn bìng），古称胸痹，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。