原发支气管肺癌PPT下载

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原发性支气管肺癌
北京安贞医院呼吸科
张向峰
定 义
原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)肿瘤细胞起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移。
流行病学
全球：WHO2003年资料显示肺癌发病率（120万/年）、死亡率（110万/年）均居恶性肿瘤首位。
我国：1990-1992年抽样调查城市人口的肿瘤死亡中，肺癌为第一位，农村上升最快的也是肺癌。目前发病率及死亡率均为男性肿瘤首位。
发病率40岁以后迅速上升，70岁达高峰，70岁以后略有下降。
病 因
吸烟
职业致癌因子
空气污染
电离辐射
饮食与营养
慢性感染
遗传与基因改变
吸烟
肺癌死亡率增加的首要原因。
苯并芘(benzopyrene)、尼古丁是致癌的主要物质。病理学证据：吸烟可导致支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异性变，尤其易导致鳞癌和小细胞癌。
吸烟量与肺癌有量效关系。
被动吸烟的危害。
戒烟可降低肺癌发病危险性。
职业致癌因子
石棉
砷、铬、镍、煤焦油（多环芳烃）
铀、镭－小细胞肺癌
电离和微波辐射
空气污染
室内
    被动吸烟、燃料（煤、柴草）、烹调。
室外
   城市中汽车废气、工业废气、公路沥青。
   苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、镍、铬
电离辐射
核武器
   中子和α射线
自然界
医疗照射
    X线、γ射线
饮食和营养
含β胡萝卜素的蔬菜和水果
含维生素A的食物
抗氧化剂，并抑制致癌物和DNA的结合。
慢性感染
结核
病毒
真菌（黄曲霉）
遗传和基因
原癌基因激活
    ras, myc, c-erbB-2，Bcl-2
抑癌基因失活
    P53, Rb, CDKN2
细胞凋亡的抑制
按解剖学部位分类
中央型    段支气管至主支气管，鳞癌及小细胞癌，占3/4
周围型    段支气管以下，腺癌多见，占1/4
病理和分类
   按组织病理学分类
非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)：鳞癌-管腔内生长，中央型多见；腺癌-腔外生长，外周型多见，易转移；大细胞癌-转移晚，手术机会大。
小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC)：燕麦细胞型、中间细胞型；癌细胞具内分泌和化学受体功能，可引起类癌综合征。
临床分期
非小细胞肺癌
  TNM分期（AJCC,UICC 2002)分为:
  隐性癌、0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ   期。
I期   是指原发肿瘤没有累及胸壁、膈肌、纵隔、胸膜、心包，距气管隆突>2cm，无引起全肺不张或阻塞性肺炎，也无肺内的卫星结节，没有引起恶性胸腔积液，没有肺门和纵隔淋巴结转移，也无远处转移，包括Ia期和1b期
Ⅱ期  是指仅有同侧支气管周围淋巴结或肺门淋巴结转移，或虽然没有淋巴结转移但原发肿瘤已累及胸壁、膈肌、纵隔、胸膜、心包，或有全肺不张或阻塞性炎症，肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但未累及隆突。包括Ⅱa期和Ⅱb期。
Ⅲ期  又称为局部晚期NSCLC，分为Ⅲa和Ⅲb二个亚组，Ⅲa期包括除T3NlM0外均有同侧纵隔淋巴结转移。Ⅲb期指出现对侧肺门、纵隔淋巴结或同侧或对侧锁骨上淋巴结转移或原发肿瘤侵犯了纵隔结构、气管、椎体或出现恶性胸腔或心包积液者。肿瘤同一叶内出现卫星结节。
Ⅳ期 为有远处转移即M1的肺癌。
临床表现
   表现复杂分四大类
原发肿块
胸内蔓延
远处播散引起的症状
肺外表现
原发肿瘤引起的症状和体征
咳嗽
咯血
气短或喘鸣
全身症状
肿瘤局部扩展引起的症状和体征
胸痛
胸水
咽下困难
声音嘶哑
上腔静脉阻塞综合征
Horner 综合征  肺上沟癌(pancoast)
肺外转移引起的症状和体征
中枢神经系统
骨骼
肝
淋巴结
肺外表现－伴癌综合征(paraneoplasticsyndrome)
肥大性肺性骨关节病(hypertrophic pulmonary osteoarthropathy)
分泌促性腺激素
分泌促肾上腺皮质激素样物
分泌抗利尿激素- 抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome of inappropriate antiduretic hormone secretion, SIADHS)
神经肌肉综合征
高钙血症
类癌综合征
诊  断－影像学
    胸片作为筛查的主要手段
中央型肺癌    为单侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶状，与肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”形的典型X线表现。
周围型肺癌    早期呈局限性小斑片状影，边缘不清，密度较淡，动态观察，阴影渐增大，呈圆形或类圆形，分叶状有切迹或毛刺，易发生癌性空洞，特点为厚壁、偏心、内壁凹凸不平。
细支气管-肺泡细胞癌   结节型 弥漫型 两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清，密度较高，常伴有增深的网状阴影。
诊  断－影像学
电子计算机X线体层显像（CT）
    能显示普通X线检查不能发现的病变。
磁共振显像(magnetic resonance imaging, MRI)
单光子发射计算机断层显像(SPECT)
正电子发射计算机体层显像(PET)
   18-氟-2-脱氧D-葡萄糖(FDG)
确诊需组织病理或细胞学证实
痰细胞学检查     阳性率超过50%              中心型﹥周围型   鳞癌﹥腺癌和小细胞
 标本的质量和送检次数很重要，3-4次
纤维支气管镜检查  肺癌诊治的主要常规方法之一。可视范围大，可取活检、刷片、灌洗，经支气管肺活检（TBLB），并可镜下注射药物或介入激光治疗。并发症：出血、气胸和感染加重。
经胸壁细针穿刺   X线或超声引导
确诊需组织病理或细胞学证实
纵隔镜   纵隔淋巴结评价及取活检
胸腔镜检查  胸腔积液或胸膜肿块的性质
开胸肺活检
其它   胸腔积液、胸膜、淋巴结
肿瘤标记物
抗原物质CEA
膜抗原CA-50  CA-125  CA-199
酶类NSE、 cyfra21-1
缺乏特异性，对病情监测有参考价值。
鉴别诊断
肺结核
肺炎
肺脓肿
纵膈淋巴瘤
肺部良性肿瘤
结核性渗出性胸膜炎
早期诊断很重要
高危人群
无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效
反复痰中带血，无其它原因可解释
反复发作的同一部位的肺炎
原因不明的肺脓肿，抗炎效果不显著
原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）
胸片有段、叶肺不张，单侧肺门阴影增大
原稳定肺结核病灶形态和性质发生变化
治疗原则
综合治疗的一般原则：合理有计划地应用手术治疗、放疗、化疗、生物治疗和中药治疗中的一种或几种。
需考虑：
（1）局限性病变还是播散性病变。
（2）选择局部治疗还是全身治疗。
（3）正与邪的问题，即注意机体免疫和疾病之间的平衡。
肺癌综合治疗的模式
术后放化疗  在SCLC已获肯定，NSCLC有争论。
术前化疗（新辅助化疗）    在SCLCS和NSCLC都获肯定。
放化疗同时进行  由于支持治疗的进展。
放化疗和生物反应调节剂联合应用。
靶向治疗   表皮生长因子受体拮抗剂，抑制肿瘤血管形成
中医药治疗
NSCLC的治疗原则
Ⅰ期 肺叶切除术，可结合生物治疗。
Ⅱ期 肺叶切除及肺门淋巴结清扫，术后鳞癌行放疗，腺癌行化疗。
可切除的局部晚期（Ⅲa)   患者可采取新辅助化疗+手术治疗±放疗
不可切除的局部晚期（Ⅲb) 患者可采取化疗和放疗联合治疗
Ⅳ期 化疗为主，结合局部放疗，为姑息性
常 用 方 案
MVP
MMC 8mg/m2    ivgtt   第1日
VDS  8mg/m2    ivgtt   第1,8日
DDP 50mg/m2   ivgtt   第3,4日
有效率35-53%
NP
NVB 30mg/m2    ivgtt   第1,8日
DDP 100mg/m2    ivgtt   第1日
有效率40%
TC
TPX 135mg/m2    ivgtt   第1日
CBP 300mg/m2    ivgtt   第1日
有效率44%
化 疗
 
SCLC的治疗原则
局限期
（1）首选化疗和放疗，加或不加颅照射。
（2）手术切除－无纵膈淋巴结转移。
广泛期
（1）化疗加局部放疗。
（2）骨，颅内，脊柱等首选放疗，以尽快解除压迫或症状。
常 用 方 案
CE
    CBP  300mg/m2   ivgtt   第1日
    VP-16  100mg    ivgtt    第1-5日
    3周为一周期，3周期为一疗程，有效率65.2%
EP
    VP-16  100mg    ivgtt   第1-5日
    DDP   30mg/m2  ivgtt   第1-3日
   有效率为65-78%
CAO(CAE)
    CTX  1000mg    ivgtt    第1，8日
    ADM  45mg/m2   ivgtt   第1日
    VCR  2mg          ivgtt  第1，8日
   (或VP-16   100mg ivgtt  第1-5日) 有效率为63-100%
预防
（1）不吸烟
（2）减少或避免吸入含有致癌物质污染的空
         气和粉尘。
（3）加强职业接触中的劳动保护。
（4）对高发病人群进行重点普查，早发现，
         早治疗。
预后
（1）早发现，早诊断，早治疗。
（2）15%早期发现，5年生存率50%；86%
         患者确诊5年内死亡
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