冠心病劳力性心绞痛PPT下载

这是一个关于冠心病劳力性心绞痛PPT.这个ppt主要是了解冠心病的相关情况，了解它的流行趋势，发病的原因，病理解剖与病理生理，临床类型，以及诊断和治疗等。（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病（guān xīn bìng），古称胸痹，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。

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冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)
定    义
            因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。
尽管冠心病中绝大多数（90%以上）是由粥样硬化病因引起，但还有炎症、痉挛、栓塞及先天畸形等所致。因此，有些学者提出了冠心病的新概念，即冠状动脉结构或功能异常，引起冠状动脉狭窄、痉挛或闭塞，造成心肌缺血或梗死的一组临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（coronary  heart  disease,CHD）。
流行病学
     冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因，国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。   我国冠心病发病率近10年增加了2-3倍,急性心肌梗塞10年增加2倍以上，发病总趋势是北方高于南方，冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位。
病    因
年龄与性别：好发于中老年人，男性多于女性
饮食与高脂血症
高血压
糖尿病
体重与肥胖
吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素
发病机理
病理解剖与病理生理
临床类型
隐匿性冠心病：无症状，但有缺血性心电图改变，心肌无组织形态学改变
心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起，心肌多无组织形态学改变
心肌梗死：为冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死所引起
缺血性心脏病中的心力衰竭和心律失常：由长期心肌缺血，导致心肌纤维化引起
猝死型：因原发性心脏骤停而猝死，多为缺血心肌局部电生理紊乱，引起严重心律失常所致
心  绞  痛
定    义
            是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。
发病机理及病理生理
动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
病理解剖
冠状动脉狭窄发生率
左前降支(LAD)
右冠状动脉(RCA)
左回旋支(LCX)
左主干(LM)
至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%以上
临床表现
1 症状：发作性胸痛或胸部不适感
2 部位：多在左前胸部、胸骨后，也有先发生在心窝部、左肩、喉头，然后至左前胸的。
3 性质：胸痛呈压迫感、压榨感，憋闷感，窒息感
        放射到左臂或前臂尺侧、后背部、牙齿和颈部等
4 诱因：劳累、情绪激动、精神负荷加重等可诱发
5 持续时间：短则1-2分钟，多则15-20分钟，以3-5分钟居多
6 缓解：舌下含服硝酸甘油可迅速中止或减轻症状         
实验室和其它检查
一、心电图(ECG)
1.静息心电图
2.心绞痛发作时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置，发作后恢复正常
3.心电图负荷试验
4.24小时动态心电图
     （Holter）
实验室和其它检查
5.次极量运动:(190-年龄) ×85%的最高心率
阳性标准:
     ①出现典型心绞痛
     ②严重心律失常
     ③SBP下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg)
     ④ST段压低≧0.01mV，持续0.08s
实验室和其它检查
二、放射性核素检查
1.心肌显像及负荷试验
2.心腔造影
三、冠状动脉造影（CAG）
四、血管内超声显像和血管镜检查        
临床分型-1
一、劳力性心绞痛
2  初发劳力型心绞痛：
    ①病程在一个月以内
    ②年龄相对较轻
    ③心绞痛阈值变异性较大
    ④临床表现可以是中度劳力时偶发的，也可以是轻微劳力或休息时频发的严重型
3   恶化劳力型心绞痛：
     ①稳定劳力型心绞痛在短时间内发作频繁，持续时间长，疼痛程度加重
     ②活动耐量明显降低
    ③休息与睡眠时也可发作
     ④休息也不一定能缓解
     ⑤硝酸甘油用量增加
     ⑥发作时有心电图明显的缺血型ST-T改变
     ⑦发作后无血清学变化
4  卧位型心绞痛：
   ①夜间第一次发作多在平卧后1~3小时内，发作时均需立即坐起或站立
   ②白天平卧尤其是餐后平卧也易诱发
   ③胸痛发作剧烈且持续时间长
   ④发作前均有心肌耗氧量指标的增加
   ⑤发作时心电图可见ST段明显降低
临床分型-2
二、自发性心绞痛
   特征：胸痛发作与心肌需氧量无明显关系。①无诱因；②时间长；③程度重，对硝酸甘油疗效差
1  变异型心绞痛：
   ①多于午夜到凌晨或休息时和轻微活动时发作
   ②多在同一时期呈周期性发作
   ③发作时心电图可见ST段暂时抬高，T波高耸
   ④发作时常伴心律失常
   ⑤发作前一般无心肌耗氧量指标的增加
   ⑥冠脉造影显示冠脉正常者约占20%
2  自发型心绞痛：指除变异型心绞痛以外的一切痉挛性心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系。发作特点类似变异型心绞痛，只是发作时疼痛较轻，持续时间较短，心电图表现为ST段压低T波倒置。
3  梗死后心绞痛：指急性心肌梗死24小时后至1个月内发生的心绞痛。
临床分型-3
三、混合性心绞痛：
   ①劳力型心绞痛合并有自发或变异型心绞痛
   ②心肌耗氧量增加或单纯心肌供血突然减少或两种因素并存均可诱发
   ③诱发心绞痛的阈值可变性较大
   ④运动耐量可变性大
   ⑤白天以劳力型心绞痛为主，夜间以自发型发作
   ⑥发作时缺血的部位都相同     
四、不稳定型心绞痛：包括初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、卧位型心绞痛和自发性心绞痛。
诊断与鉴别诊断
诊断：
典型的心绞痛发作特点
心绞痛的易患因素
发作时心电图的缺血性改变
ECG负荷试验、动态心电、核素检查、冠状动脉造影
诊断与鉴别诊断
鉴别诊断：
心血管神经官能症:
    ▲胸痛为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时地吸一口大气或作叹息性呼吸
  ▲ 胸痛部位多在左乳下心尖部或经常变动
  ▲含硝酸甘油多无效
  ▲常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱等症状
  ▲心电图常无变化
  ▲多见于青年女性或更年期女性
急性心肌梗死
    疼痛更加剧烈、持续时间更长，含硝酸甘油多不缓解，有特异性心电图表现和血清酶学的变化。
其它疾病引起的心绞痛
肋间神经痛
    ▲本病疼痛常累及1~2肋间，但并不一定局限在胸前
  ▲为刺痛或灼痛
  ▲多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动时疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举时局部有牵拉疼痛
不典型疼痛
    出现胃痛，牙痛，颈部及后背痛等要注意排除其他系统病变。
治    疗
目的：终止发作、预防发作
一、发作时的治疗
休息，去除诱因，立即停止活动
药物治疗
      硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量
硝酸甘油片              C.亚硝酸异戊酯
硝酸异山梨醇酯          D.镇静剂
治    疗
二、缓解期的治疗
1  硝酸酯制剂：
    ① 扩张血管平滑肌：进入平滑肌细胞分解为无机硝酸盐，再进一步生成NO （血管内皮舒张因子），能增加NO而恢复血管舒张功能。
    ②改善心肌缺血：直接扩张冠脉缓解冠脉痉挛；扩张周围动静脉，减低室壁张力与充盈压，从而减轻心脏前后负荷；增加舒张期冠脉灌注，改善心内膜下缺血；促进血管内皮合成前列环素及机制血栓素的释放；降低血压，但可反射性引起心率增加。
常用制剂
副作用：头痛、头晕、头胀、皮肤潮红及烧灼感，胃肠道不适、体位性低血压，颅压与眼压增加。
2 β受体阻滞剂
      减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作
  常用制剂：
    普奈洛尔（心得安） 20-80mg, 2-4次/日
    美托洛尔（倍他乐克）12.5-25mg，2-3次/日
    阿替洛尔（氨酰心安）50-200mg， 1-2次/日
    比索洛尔（康可）10mg， 1次/日
    索他洛尔（心得怡） 10-20mg，1-2次/日
3  钙通道阻滞剂
 ①抑制钙离子进入细胞内
 ②抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用
   从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。
 ③用于变异型心绞痛的治疗。
4  血小板抑制剂及抗凝剂
①阿司匹林:通过抑制血小板内环氧化酶乙酰化，对抗血小板聚集。75~300mg/d
②双嘧达莫（潘生丁）：抑制血小板聚集，扩张冠状动脉   75~150mg/d
③噻氯匹定（抵克利得）： ADP受体拮抗剂250~500mg/d
④蝮蛇抗栓酶：能降血脂、降低血粘度、溶栓、扩血管；0.25~0.75U/次，加入生理盐水中静点。
⑤低分子肝素， 5000U/次，qd,ih
⑥氯吡格雷（波立维） 新一代ADP受体拮抗剂，75mg/日，需要快速起效时，使用负荷剂300-600mg
稳定型心绞痛药物治疗的选择原则
★心绞痛药物治疗的选择主要考虑是改善预后
★阿司匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心脏不良事件
★β-受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药物
★硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率
★短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其它钙拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏不良事件
★缓慢型心率失常者不宜选用β受体阻滞剂和减慢心率的钙拮抗剂
★严重外周血管病伴休息时缺血症状者应避免使用β-受体阻滞剂和钙拮抗剂
三、主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)
四、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)

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