伤寒论课件PPT下载

这是有关于伤寒论课件PPT，主要是了解伤寒的概念，病原学与发病机制，病理解剖，病理特点，诊断和治疗等内容。伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病以持续的菌血症与毒血症单核吞噬细胞系统的增生性反应以回肠下段淋巴组织为主的增生、肿胀、坏死与溃疡形成为基本病理特征典型的临床表现包括持续高热，全身中毒性症状与消化道症状、相对缓脉玫瑰疹、肝脾肿大白细胞减少本病又称为肠热病(enteric fever)。但本病的临床表现主要系病原经血播散至全身全器官，而并非肠道局部病变所引起。

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伤寒与副伤寒
伤    寒
伤寒（typhoid fever）是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。主要经粪-口途径感染发病。临床表现以持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少为特征。主要并发症：肠出血、肠穿孔。
（一）病原学与发病机制 
伤寒杆菌属于沙门菌属，革兰染色阴性。呈短杆状。有鞭毛，能运动。胆汁培养易生长。
不产生外毒素，菌体裂解释放的内毒素是致病的主要因素。
菌体抗原“O”，鞭毛抗原“H”，表面抗原“Vi”。均可刺激机体产生特异性、非保护性抗体，“O”及“H”抗原性较强常用于血清凝集试验（肥达反应）以辅助临床诊断；“Vi”抗体阳性，有助于发现带菌者。伤寒杆菌从人体中清除， “Vi”抗体也随之消失。
伤寒杆菌的抵抗力
   伤寒杆菌在自然界中生命力较强，在粪便中可维持1～2个月，在水中可存活1～3周，在牛奶、肉类、蛋类中能生存并繁殖；耐低温，在冰冻环境中可持续数月，但对光、热、干燥、消毒剂及酸敏感，加热60℃15分钟或煮沸后立即死亡。
人体感染伤寒杆菌后是否发病取决于：
    1.细菌的数量
    2.致病性
    3.宿主的防御功能
病理解剖
   伤寒的病理特点：为全身单核-吞噬细胞系统的增生反应。其中以肠道淋巴组织、特别回肠末端的组织病变最显著。病理上分为增生、坏死、溃疡形成和溃疡愈合4期，每期为一周。巨噬细胞吞噬淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑后称为“伤寒细胞”，是本病的特征性病变。若伤寒细胞聚积成团，则称为“伤寒小结”。
（二）流行病学
 1.传染源
    为患者及带菌者。全病程均有传染性，以病程第2～4周传染性最大，恢复期仍可排菌。   排菌3个月以上为慢性带菌者。慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源，有重要的流行病学意义。
2.传播途径
    消化道传播。病菌随粪便排出体外，污染水和食物，或经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物而传播。水源污染是传播本病的重要途径，常酿成流行。
3.人群易感性
    人对伤寒普遍易感，以儿童与青少年发病为多。病后可获得持久性免疫力，再次患病者极少。夏秋为多，终年可见。
临床表现
潜伏期：与伤寒杆菌的感染量及机体的免疫状态有关，为3～60天，平均10～14天
典型伤寒的临床经过分为四期
    初期、  极期、  缓解期、 恢复期
病程（第1周） （第2-3周） （第3-4周） （第5周）
初期
          相当于病程第1周。大多缓慢起病，体温呈阶梯状上升，于5～7日达39.5℃或以上，伴有全身不适、恶心、呕吐、食欲不振、咽痛、咳嗽等。部分患者出现便秘或腹泻。
极期
     病程2～3周，易出现肠穿孔、肠出血等并发症
    主要表现：热，毒，肿，缓，疹，低
  1.高热(稽留热)    2.神经系统中毒症状 (无欲貌)
  3.皮疹(玫瑰疹)    4.循环系统症状(相对缓脉)
  5.肝脾肿大(中毒性肝炎)     6.消化道症状
“玫瑰疹”
    病程第7-14d，在胸腹、肩背部分批出现，一般约为10个，直径2-4mm，压之退色,  2-4d后消失。
缓解期 
           相当于病程第3～4周。体温开始波动下降，各种症状逐渐减轻，脾脏开始回缩。但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险，需特别提高警惕。
恢复期
       相当于病程第4周末开始。体温恢复正常，食欲常旺盛，但体质虚弱，一般约需1个月方全康复。
不典型伤寒
    除典型伤寒外，临床偶可见到轻型，迁延型，逍遥型及暴发型等其它临床类型的伤寒。
轻  型 一般症状较轻，体温多在38℃左右，  病程
       短，1～2周即可痊愈。多见于儿童或已接受
       过伤寒菌苗注射者。
迁延型 发热持久，其他症状并不很重。由于免疫功
       能低下，热程可达5周以上，伴有慢性血吸
       虫病患者，热程可长达数月之久。
逍遥型 起病轻微，可照常工作。部分患者可突然性
       肠出血或肠穿孔而就医始被发现。
暴发型 起病急，中毒症状重，患者可出现超高热或
       体温不升，血压降低，出现中毒性心肌炎、
       肠麻痹、休克与出血倾向等。预后凶险。
特殊临床情况
小儿伤寒  一般较成人轻，病死率不高，但临床症状常不典型，容易误诊。特点是年龄越小症状越不典型，表现起病急，热型不规则，胃肠道 症状明显，无相对缓脉，肝脾肿大明显 。
老年伤寒  体温多不高，症状多不典型，虚弱现象明显；易并发支气管肺炎与心功能不全，常有持续的肠功能紊乱和记忆力减退，病程迁延，恢复不易，病死率较高。
伤寒的复发与再燃
1．再燃     当伤寒患者进入缓解期，体温波动下降，但尚未达到正常时，热度又再次升高，持续5～7天后退热，常无固定症状。血培养阳性。
2．复发      患者进入恢复期热退1～3周后，发热等临床表现重又出现，但较初发为轻，病程较短（1～3周）。血培养阳性。
机制：免疫功能低下，抗菌治疗不充分
并发症
   1．肠出血
        多见于病程第2～3周，可以大便潜血阳性至大量血便。少量出血可无症状或仅有轻度头晕、脉快；大量出血时热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏呈现交叉现象，并有头晕、面色苍白、烦燥、出冷汗、血压下降等休克表现
2．肠穿孔
     为最严重的并发症，多见于病程第2～3周。表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐、出冷汗、脉搏细数、体温暂时下降等，但不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象，肝浊音界减少或消失，X线检查膈下有游离气体，白细胞计数升高。
　　
3．其它
     尚可并发中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肺部感染、溶血性尿毒综合症、胆囊炎等。
实验室检查
细菌培养：
  血培养    第1-2周，阳性率最高。(确诊最常用）
  骨髓培养  阳性率高，持续时间长，已抗菌治疗尤适。
  粪尿培养  第3-4周，阳性率最高。
  胆汁培养  慢性带菌者。
血象：白细胞、粒细胞减少，嗜酸细胞减少后消失，嗜酸细胞对诊断和病情评估有价值
  玫瑰疹吸取物培养
肥达氏反应:
     应用伤寒沙门菌的“O”与“H”抗原，副伤寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原“A”、“B”、“C”，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体。
1周左右出现抗体，3～4周阳性率可达70%。
“O”抗体≥ 1:80，“H”或其他鞭毛抗体≥ 1:160或有4倍增高者更有意义。
评价肥达氏反应注意以下几点
1.“O”抗体-出现早，消失快；
  “H”抗体-出现迟，维持时间长。
  “O”抗原为伤寒、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原
  三者的鞭毛抗原（“H”、“A”、“B”）不同
2.早期应用抗生素，“O”“H”抗体可不升高（假阴性）。
3.其他疾病出现的肥达氏反应假阳性（血吸虫、败血症、结核等） 。
诊   断
一、流行病学特点：伤寒疫情、预防接种、接触史、夏秋季发病
二、临床症状及体征：持续发热1周以上、全身中毒症状、表情淡漠、食欲下降、腹胀、腹痛、腹泻
三、实验室依据：血和骨髓培养、外周血白细胞减少、淋巴细胞比例相对增多、粒细胞减少或消失、肥达氏反应。
       鉴别诊断
一、病毒性上呼吸道感染  高热、头痛、白细胞减少与伤寒相似；无表情淡漠、玫瑰疹、肝脾肿大、病程不超过1—2周
二、细菌性痢疾  发热、腹痛、腹泻与伤寒相似；腹痛以左下腹为主，伴里急后重、排脓血便，白细胞升高、大便可培养到痢疾杆菌
三、疟疾  发热、肝脾大、白细胞减少与伤寒相似；有明显寒战、体温每日波动大、退热时汗多、红细胞和血红蛋白降低、外周血或骨髓片
鉴别诊断
     找到疟原虫
四、革兰阴性杆菌败血症   高热、肝脾大、白细胞减少与伤寒相似；有原发感染灶、明显寒战、弛张热多见、常有皮肤瘀点、瘀斑、血培养找到病原菌
五、血行播散性结核病  长期发热、白细胞减少与伤寒相似；有结核病史或接触史、发热不规则、伴盗汗、结核菌素试验阳性、X线特征
治疗
一、一般治疗
1、消毒和隔离 按肠道传染病常规消毒隔离。症状消失后5－7天粪便培养，连续2次阴性。
2、休息  发热期卧床休息、退热后1周逐渐恢复活动
3、护理  观察体温、脉搏、血压和大便性状。注意口腔卫生、预防合并感染
4、饮食  流质或无渣半流质、少食多餐、含足量的碳水化合物、蛋白质和各种维生素。
对症治疗
1、降温措施  物理降温为主、使用冰袋冷敷和乙醇浴，慎用退热药
2、便秘 生理盐水低压灌肠。禁用高压灌肠和泻剂
3、腹胀 少豆奶、牛奶等产气食物，松节油涂擦，肛管排气；禁新斯的明等促肠蠕动药
4、腹泻  低糖低脂食物，口服黄连素。禁用鸦片制剂
5、肾上腺皮质激素  高危者、在足量抗菌药配合下使用
治疗
 病原治疗
　　1．氯霉素已经少用。间歇疗法可减少复发率及减轻氯霉素毒性反应　　
　　2．喹诺酮类抗菌剂   首选第三代喹诺酮类。
　　因其具有口服吸收好、在血液、胆汁、肠道和尿路的浓度高，能渗透到细胞内，影响DNA合成而杀菌。
　　3．第三代头孢菌素   首选 疗效较好，如头孢哌酮、头孢曲松、头孢塞肟等。 　　      
    4．儿童和孕妇合并伤寒 氨苄青霉素和第三代头孢菌素
带菌者的治疗
    氯霉素在胆汁的浓度较低，不适宜用于伤寒杆菌慢性带菌者的治疗，可选用：1 氧氟沙星或环丙沙星 2 氨苄西林或阿莫西林 3 和并胆石或胆囊炎的慢性带菌者 病原治疗无效时，行胆囊切除
复发治疗
    病原治疗的抗菌药物与伤寒初治相同
并发症治疗
　　1．肠出血 绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、神志变化及便血情况；禁食或进少量流质；注意水、电解质的补充并加用止血药；根据出血情况酌量输血；如烦燥不安可予镇静剂；经积极治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗。
　　2．肠穿孔 对已局限者采取禁食、胃肠减压，加强支持疗法，加强抗感染治疗。肠穿孔尤其伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗，同时加用足量有效的抗生素。
　　
3.中毒性心肌炎  卧床休息、保护心肌药物（高渗葡萄糖、维生素B、ATP 和1.6二磷酸果糖）、必要时用肾上腺皮质激素、心衰者予洋地黄和利尿剂控制症状
4.溶血性尿毒综合征   足量有效的抗菌药、肾上腺皮质激素、输血、碱化尿液、肝素或(和）低分子右旋糖苷抗凝，必要时血透
5.肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和 DIC采用相应内科治疗措施
治愈标准—体温正常15天
          或每隔5天大便培养，连续2次阴性
预    防
（一）管理传染源
　　1．患者应及早隔离治疗，其排泄物及衣物等应彻底消毒。隔离期应自发病日起至临床症状完全消失、体温恢复正常后15日为止；有条件者应作粪便培养，如连续2次阴性，可解除隔离。
　　2．带菌者 早期发现，严格登记，认真处理。对托儿所、食堂、饮食行业、自来水厂、牛奶厂等工作人员以及伤寒恢复期病人均应作定期检查。
　　3．接触者 对密切接触者应进行检疫。对有发热可疑者，应及早隔离观察。
（二）切断传播途径
　　这是预防和降低伤寒发病率的关键性措施。因此，应深入开展群众性爱国卫生运动，做好卫生宣传工作，搞好“三管一灭”（粪便管理、水源管理、饮食卫生管理和消灭苍蝇）。养成良好卫生与饮食习惯，坚持饭前、便后洗手，不饮生水、不吃不洁食物等。
（三）提高人群免疫力
　　目前国内应用的伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗是用伤寒、副伤寒甲、乙三种杆菌培养后经过加酚处理的死菌苗。一般皮下注射3次，间隔7～10天，各0.5ml、1.0ml、1.0ml，免疫期1年，每年加强1次，1.0ml。近年来，有用伤寒杆菌变异株制成的口服活菌苗，对伤寒的保护率达96%；可根据条件选用。
副伤寒简介
       其流行病学、发病机制、病理解剖、临床表现、诊断、治疗和预防基本上与伤寒相同。
临床上很难区分，确诊需肥达反应和培养
副伤寒的潜伏期较伤寒短，一般为8～10天，有时可短至3～6天。副伤寒甲、乙的症状与伤寒类似，但副伤寒丙的症状较特殊。
　　（一）副伤寒甲、乙 起病徐缓，但骤起者不少见，尤以副伤寒乙为多。开始时可先有急性胃肠炎症状如腹痛、呕吐、腹泻等，约2～3天后症状减轻，继而体温升高，伤寒样症状出现。发热常于3～4天内达高峰，波动较大，极少稽留热。热程较伤寒短，毒血症状较轻，但肠道症状则较显著。皮疹出现较早，且数量多，直径大。复发与再燃多见，而肠出血、肠穿孔少见。
（二）副伤寒丙临床症状复杂，常见有三种类型：
　　1．伤寒型  症状与副伤寒甲、乙大致相似，但较易出现肝功异常。
　　2．胃肠炎型  以胃肠炎症状为主，表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，病程短。
　　3．脓毒血症型  常见于体弱儿童和慢性消耗疾病患者。发病急、寒战、高热、热型不规型，热程1～3周不等。常有皮疹、肝脾肿大、并可出现黄疸。

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