糖尿病肾病经典病例讨论PPT课件下载

这是一个关于糖尿病肾病经典病例讨论PPT课件，这个ppt包含了病例介绍，既往史，家族史，体格检查，化验检查，彩超检查，眼底检查，病例特点，糖尿病出现以下情况时应考虑非糖尿病肾脏病等内容。双肾体积明显增大，右肾：13.57×7.27cm, 左肾：13.8×8.4cm，包膜光滑，实质增厚，皮髓质分界欠清，右肾实质厚2.42cm，左肾实质厚2.45cm。肾小球：肾小球细胞数增多，100—160个/球：系膜细胞增生、局灶节段系膜细胞溶解，弥漫基质增加呈K—W结节样改变；毛细血管袢开放，基膜增厚，无袢坏死；球囊壁节段增厚，偶见球囊渗出、球囊粘连，未见新月体。更多内容，欢迎点击下载糖尿病肾病经典病例讨论PPT课件哦。

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病 例 讨 论5hc红软基地
海洋石油总医院内分泌科  5hc红软基地
病例介绍5hc红软基地
  患者：秦某，男性，44岁，司机。5hc红软基地
主诉：眼睑及下肢浮肿，血压升高2月余5hc红软基地
        于2008-3-24入住我科。5hc红软基地
既往史5hc红软基地
有高血压病史6年，血压最高220/130mmHg，间断服用“北京降压零号”治疗，血压波动在140/90mmHg左右。5hc红软基地
有2型糖尿病史3年，间断服用“格列喹酮、格列齐特”治疗，空腹血糖9-10mmol/L，餐后血糖未监测。5hc红软基地
家族史5hc红软基地
父亲患有高血压病及2型糖尿病；5hc红软基地
母亲患有高血压病。5hc红软基地
体格检查5hc红软基地
    P:96次/分 BP:180/90mmHg BMI:29.4kg/m25hc红软基地
  营养中等，神清语利。眼睑水肿，睑结膜无苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音有力，心律齐，心率96次/分，杂音（—）。腹软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（+），双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。5hc红软基地
化验检查（OGTT试验）5hc红软基地
化验检查（C肽释放试验）5hc红软基地
化验检查5hc红软基地
2008-3-245hc红软基地
     血常规：Hgb132g/L5hc红软基地
     尿常规：蛋白1.0g/L；潜血10ery/ul。5hc红软基地
   2008-3-27  5hc红软基地
     24小时尿蛋白定量：4.56g。5hc红软基地
   2012-3-255hc红软基地
     肝功能：ALT22U/L， ALB19.4g/L；5hc红软基地
     空腹血糖：10.76mmol/L；HbA1c8.5%;  5hc红软基地
     肾功能：BUN14.57mmol/L ，Cr101.7umol/L，UA399umol/L;5hc红软基地
     血脂：TC11.57mmol/L，    TG4.0mmol/L。5hc红软基地
化验检查5hc红软基地
2008-3-25免疫全项5hc红软基地
IgG 6.07g/L  IgA 1.55g/L  IgM 1.87g/L  IgE 39g/L5hc红软基地
C3 0.93g/L      IC（-）    dsDNA（-）   C4 0.4g/L5hc红软基地
抗Sm（-）    抗UIRNP（-） 抗SSA（-）   抗SSB（-）5hc红软基地
抗JO-1 （-） 抗SCL70 （-）抗Rib （-）5hc红软基地
化验检查5hc红软基地
甲状腺功能：5hc红软基地
     T3 1nmol/L          T4 52.33nmol/L   5hc红软基地
     sTSH 4.28uIU/ml    rT3 0.21ng/ml 5hc红软基地
     FT3 4.77pmol/L      FT4 8.54pmol/L 5hc红软基地
化验检查5hc红软基地
TG—Ab抗甲状腺球蛋白抗体   （—）5hc红软基地
TM—Ab抗甲状腺微粒体抗体   （—）5hc红软基地
TR—Ab促甲状腺激素受体抗体 （+）5hc红软基地
TSI:甲状腺刺激性免疫性球蛋白（+）5hc红软基地
HTG:人甲状腺球蛋白                normal5hc红软基地
彩超检查5hc红软基地
肾脏彩超：5hc红软基地
     双肾体积明显增大，右肾：13.57×7.27cm， 左肾：13.8×8.4cm，包膜光滑，实质增厚，皮髓质分界欠清，右肾实质厚2.42cm，左肾实质厚2.45cm。5hc红软基地
双眼B超：5hc红软基地
     右眼晶状体混浊，右眼玻璃体出血，左侧无异常。双眼视网膜中央动脉及眼动脉血流速度及阻力正常。5hc红软基地
心脏彩超：5hc红软基地
     左室肥厚，EF：64%，左室舒张功能降低，心包少量积液。5hc红软基地
眼底检查5hc红软基地
未见糖尿病视网膜病变改变。5hc红软基地
病例特点5hc红软基地
1.中年男性，有“糖尿病”史3年;5hc红软基地
2.未规律用药，长期血糖控制较差;5hc红软基地
3.T3、T4下降，TSH正常；TRAb、TSI（+）；5hc红软基地
4.具备肾病综合征典型表现—低蛋白血症、     大量蛋白尿、水肿、高脂血症。5hc红软基地
5.眼底检查未见糖尿病视网膜病变改变。5hc红软基地
初步诊断5hc红软基地
1.肾病综合征5hc红软基地
      　糖尿病肾病？5hc红软基地
      　原发性肾小球肾炎？5hc红软基地
      　继发性肾小球肾炎待除外  5hc红软基地
2.2型糖尿病5hc红软基地
3.高血压病3级（极高危）5hc红软基地
4.甲状腺功能减退症5hc红软基地
讨论目的5hc红软基地
大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？5hc红软基地
甲状腺功能异常的原因？5hc红软基地
下一步治疗？5hc红软基地
大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？5hc红软基地
糖尿病出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病（NKF-KDOQI-2007）5hc红软基地
（1）无糖尿病视网膜病变；（√）5hc红软基地
（2）GFR迅速降低；5hc红软基地
（3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（√）5hc红软基地
（4）顽固性高血压；5hc红软基地
（5）尿沉渣活动表现（红细胞）；5hc红软基地
（6）其它系统性疾病的症状或体征；5hc红软基地
（7）ACEI或ARB治疗后2-3个月内GFR下降超过30%。5hc红软基地
糖尿病出现以下情况时应考虑非糖尿病肾脏病（国内）5hc红软基地
（1）糖尿病病程较短；（√）5hc红软基地
（2）不伴视网膜病变；（√）5hc红软基地
（3）在短期内肾功能迅速恶化；5hc红软基地
（4）突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；（√）5hc红软基地
（5）单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；5hc红软基地
（6）合并明显的异常管型；5hc红软基地
（7）显著肾小管功能减退。5hc红软基地
糖尿病病程较短（3年）5hc红软基地
眼底检查不伴视网膜病变5hc红软基地
肾病综合征5hc红软基地
肾功能正常5hc红软基地
肾脏增大，皮质增厚5hc红软基地
肾脏病理检查?5hc红软基地
2008-4-2肾穿活检病理结果5hc红软基地
肾小球：肾小球细胞数增多，100—160个/球：系膜细胞增生、局灶节段系膜细胞溶解，弥漫基质增加呈K—W结节样改变；毛细血管袢开放，基膜增厚，无袢坏死；球囊壁节段增厚，偶见球囊渗出、球囊粘连，未见新月体。5hc红软基地
肾小管：上皮颗粒变性，小管囊性扩张，灶性萎缩，腔内蛋白管型。5hc红软基地
肾间质：病变重，散在炎细胞浸润，灶性聚集，中等纤维化。5hc红软基地
肾穿活检病理结果5hc红软基地
肾血管：小动脉壁增厚5hc红软基地
PAS，Masson，PASM特染：未见特殊5hc红软基地
免疫荧光：IgG++假线样沉积， IgM+，C3+点状、小块状节段分布于系膜区，Fib+分布于血管袢及节段系膜区，IgA-、C1q-5hc红软基地
诊断：5hc红软基地
肾病综合征5hc红软基地
    糖尿病肾病Ⅳ期5hc红软基地
糖尿病合并非糖尿病肾病5hc红软基地
发病率最高：IgA肾病及膜性肾病5hc红软基地
其次：间质性肾炎5hc红软基地
            高血压肾损害5hc红软基地
            缺血性肾病5hc红软基地
            肾淀粉样变性5hc红软基地
            紫癜性肾炎5hc红软基地
糖尿病合并非糖尿病肾病19例肾脏病理分析5hc红软基地
    华西医院1998-2008糖尿病患者接受肾活检病理类型分析5hc红软基地
甲状腺功能异常原因？5hc红软基地
肾病综合征（NS）与甲状腺功能低下5hc红软基地
正常情况下甲状腺素从甲状腺分泌到血液以后，99%以上和血浆蛋白结合，NS时大量蛋白尿排出，甲状腺素随结合蛋白被排出。5hc红软基地
机体在NS时产生的保护性适应机制，通过减少分解代谢减少蛋白消耗，从而使血中甲状腺素浓度下降。5hc红软基地
肾病综合征（NS）与甲状腺功能异常5hc红软基地
正常甲状腺病态综合征（ESS)：机体在严重创伤、疾病或应急时，甲状腺在末梢的转运与代谢、TSH分泌的调节发生改变。这些改变单独或共同作用可导致血液甲状腺素浓度发生改变，但并非甲状腺本身病变所致。5hc红软基地
表现形式：Ｔ3、FＴ3　，Ｔ4 FＴ4正常或。rＴ3　ＴSH正常。　5hc红软基地
糖尿病与甲状腺功能异常5hc红软基地
流行病学：国外：T2DM合并甲状腺功能异常的患病率为12.5％，较非糖尿病人群高6.6％；国内：T2DM患者甲状腺功能异常者占40％，其中16％功能亢进，23％功能减退；也有报道T2DM患者中新诊断的甲状腺功能异常以亚甲减最常见，占甲状腺功能异常的40％以上。5hc红软基地
糖尿病与甲状腺功能异常5hc红软基地
糖尿病合并甲状腺疾病的可能机制5hc红软基地
免疫学机制5hc红软基地
     尤其是 T1DM合并AITD（共同的易感基因—HLA-Ⅱ)5hc红软基地
糖尿病对下丘脑一垂体一甲状腺轴影响5hc红软基地
         血糖↑→胰岛素分泌不足→ 5‘-脱碘酶活性↓→ TH水平及活性↓→甲状腺功能减低。5hc红软基地
糖尿病治疗药物对甲状腺疾病的影响5hc红软基地
亚临床甲低5hc红软基地
Ｔ3、FＴ3下降；5hc红软基地
Ｔ4 FＴ4下降；5hc红软基地
ＴSH正常；5hc红软基地
肾病综合征典型表现　5hc红软基地
诊断：5hc红软基地
肾病综合征5hc红软基地
    糖尿病肾病Ⅳ期5hc红软基地
2型糖尿病5hc红软基地
正常甲状腺病态综合征（ESS)5hc红软基地
下一步治疗？5hc红软基地
治疗5hc红软基地
强化降糖：三餐前诺和灵R及睡前甘精胰岛素；5hc红软基地
降血压：硝苯地平控释片60mg Q12h、酒石酸美托洛尔片25mg bid、甲磺酸多沙唑嗪控释片4mg qd、氯沙坦钾100mg qd；5hc红软基地
抗凝：低分子肝素钙6000u IH QD；5hc红软基地
调脂：氟伐他汀40mg  QN；5hc红软基地
利尿：呋塞米片20mg  BID；5hc红软基地
改善足细胞功能，降尿蛋白：雷公藤多甙片20mgtid。5hc红软基地
治疗效果5hc红软基地
2008.4.3  尿常规：蛋白-  潜血50ery/ul5hc红软基地
2008.4.17  24小时尿蛋白2.29g5hc红软基地
2008.4.21 血白蛋白16.4g/L5hc红软基地
肾功能：BUN11.97mmol/L，Cr88.3umol/L，      UA361.5umol/L 5hc红软基地
血脂：TC9.93mmol/L  TG1.38mmol/L5hc红软基地
2008.4.23出院5hc红软基地
治疗前后尿蛋白定量（g）比较5hc红软基地
治疗前后血BUN（mmol/L）比较5hc红软基地
治疗前后血Cr（umol/L）比较5hc红软基地
治疗前后血UA（umol/L）比较5hc红软基地
2012-8-265hc红软基地
尿常规：蛋白1.0g/L 潜血10ery/ul5hc红软基地
24小时尿蛋白：3.2g5hc红软基地
血白蛋白：27.8g/L5hc红软基地
肾功能：BUN7.45mmol/L，Cr97umol/L，UA279umol/L5hc红软基地
血脂：TC5.11mmol/L， TG1.75mmol/L5hc红软基地
血常规：Hgb110g/L5hc红软基地
开始换用门冬胰岛素30早晚注射以控制血糖5hc红软基地
患者自行停用雷公藤5hc红软基地
2008-11-35hc红软基地
尿常规：蛋白5.0g/L， 潜血50ery/ul；5hc红软基地
血白蛋白：27.7g/L；5hc红软基地
肾功能：BUN5.26mmol/L，Cr75umol/L，UA192.1umol/L5hc红软基地
血常规：Hgb118g/L。5hc红软基地
2009-9-165hc红软基地
尿常规：蛋白5.0g/L ，潜血50ery/ul；5hc红软基地
血白蛋白27.3g/L；5hc红软基地
肾功能：BUN8.97mmol/L，Cr108umol/L， UA521umol/L；5hc红软基地
血脂：TC7.20mmol/L，  TG4.33mmol/L；5hc红软基地
血常规：Hgb167g/L；5hc红软基地
开始服用包醛氧淀粉胶囊治疗慢性肾功能不全。5hc红软基地
2012年第2次住院概况5hc红软基地
主诉：双下肢水肿4年余，乏力1年5hc红软基地
于2012-11-9入住我科。5hc红软基地
体格检查5hc红软基地
        BP180/90mmHg，    BMI29.1kg/m25hc红软基地
   神清。眼睑水肿。睑结膜略苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，无啰音。心界不大，心音有力，心律齐，心率90次/分，杂音阴性。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。5hc红软基地
2012-11-95hc红软基地
肾功能：BUN37.63mmol/L，Cr1392umol/L，UA363umol/L；5hc红软基地
电解质：K6.1mmol/L，Na133mmol/L，CL107mmol/L P3.85mmol/L，Ca1.49mmol/L；5hc红软基地
血白蛋白：22.2g/L； 24小时尿蛋白：5.07g5hc红软基地
空腹血糖：7-8mmol/L ，餐后血糖12-14mmol/L；5hc红软基地
血脂：TC6.31mmol/L ，TG41.80mmol/L；5hc红软基地
iPTH：262pg/ml；5hc红软基地
血常规：Hgb78g/L。5hc红软基地
2008-2012主要指标趋势图（2008-3-24，2008-4-21，2008-8-26，2008-11-3，2009-9-16，2012-12-7）5hc红软基地
2008-2012主要指标趋势图5hc红软基地
2008-2012主要指标趋势图5hc红软基地
彩超检查5hc红软基地
肾脏彩超：右肾11.9cm*7.2cm，左肾11.4*7.5cm，包膜欠光滑，皮质回声增强，结构欠清，可见多个小囊状无回声团，右侧最大1.5cm，左侧最大1.1cm。CDFI示肾小叶间动脉RI：0.85。5hc红软基地
双眼B彩超 ：右眼晶状体置换术后，玻璃体轻度混浊，左眼晶状体轻度混浊，双眼视网膜未见脱离，眼底血管未见明显异常。5hc红软基地
心脏彩超：左房大，左室壁轻度增厚，左室舒张功能降低，二尖瓣及三尖瓣轻度反流。5hc红软基地
诊断：5hc红软基地
1.慢性肾功能不全-尿毒症期（CKD5期）5hc红软基地
      肾性贫血5hc红软基地
      肾性骨营养不良5hc红软基地
      肾性高血压5hc红软基地
      继发性肾囊肿5hc红软基地
2.2型糖尿病5hc红软基地
      糖尿病肾病Ⅴ期5hc红软基地
3. 高血压病3级（极高危）5hc红软基地
治疗5hc红软基地
2012-11-9急诊股静脉插管，血液透析治疗，5hc红软基地
逐渐过渡到每周3次血液透析；5hc红软基地
静脉共补充白蛋白70g，ALB升高到29.4g/L，于2012-12-2行动静脉内瘘成形手术。5hc红软基地
治疗体会5hc红软基地
糖尿病肾病早期诊断对于预后的改善十分关键，应更加重视“亚临床期”DKD更早期诊断的研究。5hc红软基地
GFR↑5hc红软基地
肾体积↑5hc红软基地
间歇性蛋白尿5hc红软基地
肾小管早期损害（视黄醇蛋白、α1球蛋白、NAG等小分子蛋白质）5hc红软基地
视网膜病变？5hc红软基地
动态血压检测5hc红软基地
尿中其他分子标志物5hc红软基地
治疗体会5hc红软基地
糖尿病肾病目前无特效药物，应立足多途径、多靶点综合治疗。包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制（ ACEI或ARB目前仍是首选） 、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等。5hc红软基地
自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括监测血糖、血压、营养治疗、戒烟、运动、坚持治疗。5hc红软基地
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