糖尿病酮症酸中毒PPT模板课件下载

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糖尿病酮症酸中毒fS4红软基地
流行病学fS4红软基地
诱因fS4红软基地
感染fS4红软基地
胰岛素治疗中断或不适当减量fS4红软基地
创伤fS4红软基地
手术fS4红软基地
胃肠功能紊乱fS4红软基地
饮食不当fS4红软基地
严重的心脑血管病变fS4红软基地
妊娠和分娩fS4红软基地
发病机制和病理生理fS4红软基地
发病机制和病理生理fS4红软基地
酮体的组成和代谢fS4红软基地
诊断fS4红软基地
诊断DKA必须具备三个条件：fS4红软基地
1.糖尿病的诊断    2.酮症的诊断    3.代谢性酸中毒的诊断fS4红软基地
糖尿病：  按1999年WHO诊断标准：空腹≥7.0mmol/L，或餐后两小时≥11.1mmol/L，至少两次不同机会证实。fS4红软基地
酮症的诊断：  主要依靠血酮（最好不同稀释度测血酮）浓度在5 mmol/L以上，尿酮明显≥80mg/dl，少数患者尿酮阴性fS4红软基地
代谢性酸中毒诊断： 靠血气分析BE＜-3.0 mmol/L，深大呼吸吐出CO2过多，血中CO2减少，即呼吸碱中毒使PH值上升，故PH值不如BE可靠，HCO3-浓度也受呼吸影响。fS4红软基地
临床表现fS4红软基地
原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。fS4红软基地
消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。fS4红软基地
呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者类似烂苹果的气味。fS4红软基地
神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。fS4红软基地
脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。fS4红软基地
辅助检查fS4红软基地
血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。           >16.7mmol/L多有脱水，>33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。fS4红软基地
血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血症。 >5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。fS4红软基地
尿糖：强阳性。fS4红软基地
尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为30∶1，提示血容量不足。fS4红软基地
辅助检查fS4红软基地
血电解质fS4红软基地
血钠：一般<135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。fS4红软基地
血氯：初期可低，明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期。fS4红软基地
血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。fS4红软基地
血磷、镁：亦可降至正常以下。fS4红软基地
血酸度： 酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常pH<7.35。CO2结合力降低。fS4红软基地
阴离子间隙：正常8~16， DKA时增大。fS4红软基地
血浆渗透压：多正常或轻度升高。如失水严重可明显升高。有效渗透压可>320mOsm/L。fS4红软基地
     公式：血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)fS4红软基地
外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。fS4红软基地
KDA的分级fS4红软基地
与其他酮症酸中毒的鉴别诊断fS4红软基地
饥饿性酮症：fS4红软基地
           热量摄入不足，体内脂肪大量分解所造成。fS4红软基地
酒精性酮症：fS4红软基地
          大量饮酒而碳水化合物摄入过少，出现难治性呕吐时。此时尿酮体（－）或弱（+）不能正确反映酮血症的程度。fS4红软基地
          此两种酮症酸中毒病情较轻，无糖尿病史，经补GS或GNS后酮症酸中毒较易纠正。fS4红软基地
与其它“阴离子”酸中毒鉴别:fS4红软基地
        “阴离子”酸中毒除见于：DKA、酗酒、饥饿外，还见于乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭；fS4红软基地
其他：fS4红软基地
           药物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水杨酸。fS4红软基地
治  疗fS4红软基地
             降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质酸碱平衡失调，恢复受累器官的功能状态。fS4红软基地
补 液fS4红软基地
            补液对重症DKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。fS4红软基地
补液量：补液总量一般按病人体重(kg)的10%估算，成人DKA病人一般失水4～6L。fS4红软基地
补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L(250mg/dl)后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。fS4红软基地
补液速度：按先快后慢为原则。原则上前4h输入总失水量的1/3～1/2，以纠正细胞外脱水和高渗，以后逐渐纠正细胞内脱水为主，并恢复正常的细胞代谢及功能。fS4红软基地
举   例fS4红软基地
        举例：第1～2小时：500ml/h，第3～4小时500ml/2h，以后500ml/3h。失水严重也可前1h输入1000ml，第2小时：500～1000ml，第3～4小时各500ml/h，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分酌情于24～28h内补足。fS4红软基地
胰岛素治疗fS4红软基地
胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。fS4红软基地
胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。以每小时每公斤体重0.1U速度，持续静脉输注。fS4红软基地
给药途径：持续静滴，为目前首选。fS4红软基地
血糖下降速度每小时3.6～6.1mmol/L(70~100mg/d1)fS4红软基地
    为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。fS4红软基地
当血糖降至11.1～13.9mmol/L，改输5％葡萄糖液加入普通胰岛素(按每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。fS4红软基地
胰岛素治疗fS4红软基地
纠正酸中毒fS4红软基地
           目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因DKA的基础是酮酸生成过多，通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA时的酸中毒自然会被纠正。fS4红软基地
补碱指征fS4红软基地
血pH<7.0；fS4红软基地
纠酮治疗后2小时血pH<7.1；fS4红软基地
CO2CP< 10 mmol/L或碳酸氢根降至5mmol/L ；fS4红软基地
呼吸抑制；fS4红软基地
对输液无反应的低血压；fS4红软基地
治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；fS4红软基地
乳酸性酸中毒。fS4红软基地
补碱量：一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先给碳酸氢钠50mmol，相当于5％NaHCO3  84ml，用注射用水稀释成 1.25％溶液，静脉滴注。pH>7.2或HCO3  >15mmol/L后，即可停止补碱fS4红软基地
补  钾fS4红软基地
            DKA时失钾严重，总量可缺少300~1000mmol/L。即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗1~4小时后发生低钾。fS4红软基地
补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.5~5.5mmol/L），可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾。fS4红软基地
尿量少于30ml/h不补；fS4红软基地
血钾高于 5.5mmol/L不补。fS4红软基地
补钾量：补钾量不应超过20mmol/L/h(1.5g氯化钾/h)。第1日内可补氯化钾 6~ 10g。补钾2~ 6 小时后必须查血钾。继后应经常检测。补钾速度快者，必须有心电图监护。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行5~7天才能纠正钾代谢紊乱。fS4红软基地
并发症的治疗fS4红软基地
低血容量休克fS4红软基地
           DKA时由于高渗性利尿引起细胞内、外液丢失；使用胰岛素治疗后，糖及细胞外水将向细胞内转移，造成细胞外及血管内容量减少，引起血压下降。一般经补液即可纠正。但当合并严重休克时，需考虑其他因素，如出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等。此时可使用全血或血浆代用品，同时避免使血糖下降过快，如休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物。fS4红软基地
肺水肿fS4红软基地
          DKA治疗中可能发生低氧血症或肺水肿，甚至呼吸窘迫综合症。此可能与左心功能不全、补液过快过量，引起血浆胶体渗透压降低及特发性肺毛细血管通透性增高( 毛细血管渗漏综合征)有关。尤其是原有心、肾、肺功能不全的老年人更易发生，一旦发生，死亡率很高。对此类患者应检测中心静脉压指导输液，输液过程中应密切观察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速补液。fS4红软基地
并发症的治疗fS4红软基地
急性心梗fS4红软基地
           心梗可为DKA的并发症，也可促发DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神经病变，无痛性心梗常见，如老年病人出现恶心、腹痛、烦躁不安、心功能不全时，应注意心梗的存在。对于顽固、严重的DKA应注意除外心梗的可能。fS4红软基地
感 染fS4红软基地
           根据患者情况，结合病原学检查，选用合适的抗菌素。fS4红软基地
胰腺炎fS4红软基地
           DKA时约70%的患者血淀粉酶增高。血淀粉酶增高因时注意胰腺炎的存在，此多为亚临床型的，可能由于高渗透压和低灌注对胰腺造成的损害。fS4红软基地
并发症的治疗fS4红软基地
脑水肿：fS4红软基地
            可能与脑缺氧、补碱不当，血糖下降过快。纠正DKA时减慢纠正高渗的速度可降低脑水肿的发生。可给予地塞米松、速尿。fS4红软基地
肾功能不全：fS4红软基地
             如患者经过大量补液或血糖很高、或纠正DKA治疗已数小时仍无尿应想到肾衰。无尿时应注意除外已有糖尿病植物神经病变者常有的膀胱扩张、尿潴留，可进行膀胱区叩诊。原有肾盂肾炎者，此时可发生急性肾盏坏死、急性肾小管坏死，出现急性肾衰。fS4红软基地
脑血栓：fS4红软基地
             DKA时失水血液浓缩，血液中许多凝血因子被激活，特别是在高渗、休克时易发生脑血栓。无论是动脉还是静脉也易发生血栓。fS4红软基地
胃肠道表现：fS4红软基地
             因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张，用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，防止吸入性肺炎。fS4红软基地
治疗过程造成的医源性疾病fS4红软基地
低血钾：fS4红软基地
            近年采用小剂量胰岛素、限制补碱等均已减少医源性低血钾的发生。但随着葡萄糖、胰岛素、生理盐水在纠酮时的使用，仍可在某种程度上造成低钾，除非给予积极的预防性补钾治疗。要求加强血钾的监测，尤其是胰岛素用量 > 0.1u/kg/h，查钾更应频繁。fS4红软基地
低血糖：fS4红软基地
             DKA 治疗中，血糖的恢复正常所需时间短于酮体。为纠酮，必须继续给予胰岛素治疗，如未及时补充葡萄糖，易发生低血糖。必须检测血糖，注意及时补充葡萄糖。fS4红软基地
高氯血症：fS4红软基地
             多见于DKA恢复期，原因：钠中和酮酸后由尿丢失，而氯的丢失少于钠；纠酮补充的NS与GNS中钠与氯含量相等，必然导致相对高氯；DKA缓解期间，钠和碳酸氢盐向细胞内转移，细胞外的剩余氯增多。一般成功的DKA治疗期也可出现高氯性酸中毒。无需特殊治疗，可随DKA的治疗而缓解。fS4红软基地
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