糖尿病酮症酸中毒的急救和护理PPT课件下载

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糖尿病酮症酸中毒的急救与护理q3u红软基地
急诊科       张文晖q3u红软基地
  糖尿病酮症酸中毒q3u红软基地
定义q3u红软基地
病理生理q3u红软基地
临床表现q3u红软基地
急救护理q3u红软基地
糖尿病q3u红软基地
定义：是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征.因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。随着病程延长可出现多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。重症或应急时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱。q3u红软基地
我国现有糖尿病人约3000多万，占世界第2位。q3u红软基地
（二）并发症     1、急性并发症   （1）糖尿病酮症酸中毒，出现意识障碍时则称为           糖尿病酮症酸中毒昏迷，为内科急症之一。   （2）高渗性非酮症糖尿病昏迷     2、慢性并发症   （1）糖尿病大血管病变  动脉粥样硬化患病率高   （2）糖尿病微血管病变    （3）糖尿病肾病   （4）糖尿病视网膜病变   （5）糖尿病神经病变   （6）糖尿病足q3u红软基地
糖尿病酮症酸中毒q3u红软基地
（diabetic ketoacidosis， DKA）是糖尿病的严重并发症中最常见的一种，以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质紊乱等为主要生化改变的临床综合征，多见于Ⅰ型糖尿病。q3u红软基地
       是由于糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量分解产物乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮，三者统称为酮体，血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称酮血症；尿酮体排出增多称尿酮，临床上统称为酮症。乙酰乙酸、β-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮继续升高，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒。q3u红软基地
主要诱因有哪些？q3u红软基地
    发病机理q3u红软基地
  一、糖代谢障碍：由于各种因素造成胰岛素相对或绝对不足的加重，周围组织不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，细胞外液呈高渗状态，造成机体失水、电解质丢失和细胞内脱水，循环血容量减少。胰岛素的严重不足，使蛋白质合成减少，分解代谢增加，氨基酸糖异生增多，葡萄糖不能进入三羧酸循环，加之胰岛素反调节激素的增加，使肝脏糖原输出增多，周围组织对糖的利用减少，从而导致高血糖与高尿糖。q3u红软基地
发病机理q3u红软基地
     一般来说，血糖每升高5．6mmol／L，血浆渗透压增加5.5mOsm／L，血钠下降2．7mmol／L。 此时，增高的血糖由肾小球滤过时，可比正常的滤过率高出5—10倍，极大地超过了近端肾小管回吸收糖的能力，多余的糖便由肾脏排出，带走大量的水分和电解质，这种渗透性利尿作用必然使有效血容量下降，机体处于脱水状态。q3u红软基地
发病机理q3u红软基地
二、脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成：胰岛素缺乏严重时，不仅影响糖代谢，还可抑制肌肉蛋白质和脂肪的合成。由于胰岛素缺乏，抑制脂肪酶的活动作用减低，脂肪分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性代谢产物和酮体生成加强、加速，首先出现酮体体内堆积导致酮症，进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒，最终因中枢神经受损而引起昏迷。q3u红软基地
发病机理q3u红软基地
    病情进一步恶化将引起：①组织分解加速；②毛细血管扩张和通透性增加，影响循环的正常灌注；③抑制组织的氧利用；④先出现代偿性换气过度，继后pH值下降，当pH<7.2时，刺激呼吸中枢引起深快呼吸(Kussmaul呼吸)；pH<7.0时，可导致呼吸中枢麻痹。水、电解质代谢紊乱、高糖血症与高酮血症均有明显的利尿作用，酸中毒则引起恶心、呕吐、腹泻以及深大呼吸，导致脱水和血容量不足，严重者出现末梢循环衰竭，进而引起肾功能不全。q3u红软基地
酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况:q3u红软基地
轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；q3u红软基地
有轻、中度酸中毒者可列为中度;q3u红软基地
重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。q3u红软基地
实验室检查q3u红软基地
尿：尿糖、尿酮体强阳性。q3u红软基地
血：血糖多为16.7~33.3mmol/L。q3u红软基地
血白细胞计数增高，且以中性粒细胞增高  为主，是由于脱水酸中毒或伴有感染所致。q3u红软基地
临床表现q3u红软基地
早期：多尿、多饮、疲乏等原有糖尿病症状加重。q3u红软基地
中期：食欲不振、恶心、呕吐、口渴、尿量增多，伴头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）。q3u红软基地
后期：脱水明显，尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以致死亡。q3u红软基地
在以上临床表现中尤以“三多”加重、食欲不振、恶心呕吐最为主要，当出现以上症状时应查血糖、尿糖及尿酮体，必要时查二氧化碳结合力，以便及时诊断、及时治疗。q3u红软基地
急救处理原则q3u红软基地
补液  纠正失水，改善体液循环和机体的应激状态，是治疗糖尿病酮症酸中毒的首要措施。q3u红软基地
胰岛素治疗。q3u红软基地
纠正电解质和酸碱平衡失调  补钾、补钠、补碱。               去除诱因、防止并发症 q3u红软基地
    （1）防治感染。q3u红软基地
    （2）注意脑水肿。q3u红软基地
    （3）预防心力衰竭。q3u红软基地
    （4）防治急性肾功能衰竭。q3u红软基地
急救护理措施q3u红软基地
         1、保持呼吸道通畅 q3u红软基地
        给予氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，将头偏向一侧，防止窒息。昏迷患者注意吸痰，如痰液黏稠可遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液排出。q3u红软基地
        2、迅速建立静脉通路q3u红软基地
        入院立即建立两条静脉通道，（最好在同一侧肢体，另侧便于测血压及采集血清检查标本）两管输液分别用于：一管为快速输注生理盐水，另一管慢滴小剂量胰岛素，定时检查血糖如下降至于14mmo1/L以下时，及时报告医生改变胰岛素剂量。q3u红软基地
急救护理措施q3u红软基地
  迅速补液  补液速度一般应先快后慢，以尽快补充血容量，改善循环和肾功能。要根据血压、心率、末梢循环q3u红软基地
  状态，决定补液量及速度，如患者已进入中重度脱水阶段，无心肺功能不全者，必须立即快速输入生理盐水1000～2000ml，在2小时内，输液在24小时内需达总量3000～6000ml。q3u红软基地
      如患者合并心功能不全，神志不清者应减慢速度，避免心力衰竭及肺水肿的发生；神志清者鼓励饮水，能有效地改善脱水症状。q3u红软基地
急救护理措施q3u红软基地
急救护理措施q3u红软基地
         4、严密观察病情变化 q3u红软基地
    （1）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化q3u红软基地
      严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时可进行中心静脉压监测。q3u红软基地
急救护理措施q3u红软基地
     （2）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的动态变化：补充大量低渗溶液、补碱不当，都有发生脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，而后又转为昏迷，要警惕脑水肿。q3u红软基地
     （3）观察患者的皮肤、粘膜、声调等。 如脱水严重者会出现皮肤粘膜干燥，由于唾液分泌减少会出现口干、声嘶、语调低沉。q3u红软基地
     （4）如出现心率明显加快至140～160次/分钟，呼吸加快加深，说明酮症酸中毒症状仍未改善，应及时调整输液速度。q3u红软基地
急救护理措施q3u红软基地
  4、按时采集血标本q3u红软基地
  为准确补充液体，及时纠正水电解质、酸碱失衡提供数据，及时调整各种治疗方案，避免给病人增加痛苦及延误病情。注意监测血糖，如发现血糖，如发现血糖波动过大或持续高血糖，应及时通知医生。q3u红软基地
  5、准确记录尿量为治疗用药提供依据，尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简明指标，当尿量>40ml/h时，提示严重失水已改善。q3u红软基地
  6、绝对卧床休息，注意保暖，以减少脂肪、蛋白质分解，使体力消耗达最低水平。q3u红软基地
急救护理措施q3u红软基地
   7、加强基础护理：第一做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁预防感染；第二勤翻身、拍背防止褥疮和坠积性肺炎；第三女性患者应注意保持外阴清洁；第四昏迷病人置尿管，胃扩张者留置胃管。q3u红软基地
  8、协助处理并发症，尤其是老年患者，应及时预防治疗脑血管意外、心肌梗死、肾功能衰竭等。q3u红软基地
急救护理措施q3u红软基地
9、加强心理护理 ：此期病人因对医治知识的缺乏而产生紧张、恐惧等情绪，护理人员应予关心、安慰作好解释工作。首先使患者情绪安定，消除顾虑、了解病情及发病机理，才能很好地配合治疗护理。让患者掌握应有的知识，使患者认识到糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种严重并发症，平时如能积极治疗，坚持糖尿病个体化饮食疗法，定时做血糖、血清钾、钠等检查，及时发现问题，及时对症治疗，是完全可以避免并发症发生，耐心疏导病人的心理障碍，消除恐惧心理，保持开朗乐观的心情，树立战胜疾病的信心。q3u红软基地
急救护理措施q3u红软基地
   10、饮食护理：昏迷患者禁食，待昏迷缓解后改为糖尿病半流质或糖尿病饮食。q3u红软基地
健康教育q3u红软基地
   讲解糖尿病知识及饮食运动治疗的重要性、低血糖的症状及预防。q3u红软基地
    控制饮食，给予科学的饮食管理。教会患者根据标准体重、热量标准计算每日所需热量，避免食用高胆固醇、高脂肪食物，提倡粗纤维含量较多的食品，增加胃肠蠕动促进排空，有利于控制血糖。宜食新鲜、清淡蔬菜，可食富含蛋白质、低脂食物，如瘦肉、牛奶、南瓜、鱼类，忌食油腻、油炸食品，忌烟酒。用胰岛素和口服药物治疗时，按时间服药，按时间进餐，以防低血糖发生。q3u红软基地
健康教育q3u红软基地
   运动疗法：因人而异进行，避免劳累。以餐后半小时运动为宜。老年人以散步为主，年青人可快走、慢跑，运动的效果为微微汗出、发热感，轻松愉快，稍有乏力，休息后即恢复。q3u红软基地
   患者外出时口袋中备糖块、饼干，感到全身乏力、出大汗、哆嗦、眼前发黑等低血糖症状发生时急用。q3u红软基地
健康教育q3u红软基地
健康教育q3u红软基地
     必须在饭后口服的降糖药——如二甲双胍q3u红软基地
     原理：其主要是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而起到降低血糖的作用，因为双胍类对胃肠道有刺激，引起恶心、呕吐、腹胀等症状，故应在饭后服用。q3u红软基地
健康教育q3u红软基地
   必须在饭前30分钟服用的药物—主要是指磺脲类降糖药，包括格列苯脲（优降糖）、格列齐特、格列喹酮（糖适平）。q3u红软基地
  原理：这类降糖药主要是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素才能发挥作用，故应在餐前30分钟服用。q3u红软基地
健康教育q3u红软基地
必须与第一口饭同服，同时强调嚼服的药物——如阿卡（拜糖平）、优利波糖（倍欣）q3u红软基地
原理：主要作用于小肠内竞争性抑制糖苷      水解酶，延迟和减少小肠内碳水化合物分解为葡萄糖，延缓小肠内葡萄糖的吸收，使餐后血糖水平下降。此药与第一口饭同时嚼服效果最佳，如果在餐后或餐前服用，效果就要大打折扣，起不到降糖效果。q3u红软基地
健康教育q3u红软基地
     必须在清晨空腹时服用的药物——如胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮。q3u红软基地
     原理：主要作用于肌肉、脂肪和肝脏组织，此药增加组织细胞受体对胰岛素的敏感性，有效地利用自身分泌的胰岛素，使葡萄糖尽快地被细胞利用，使血糖下降，此药降糖作用可以维持24小时，每日仅需服药一次。q3u红软基地
2012.9.24q3u红软基地
胰岛素的注射途径：q3u红软基地
1、静滴：0.1 U／h ／kg。q3u红软基地
2、皮下注射：有胰岛素专用注射器、胰岛素笔和胰岛素泵3种。q3u红软基地
使用胰岛素的注意事项：q3u红软基地
1、准确用药：熟悉胰岛素的名称、剂型及作用特点，准确执行医嘱。q3u红软基地
2、吸药顺序：长、短效或中、短效混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，然后混匀，切不可逆行操作，以免将长效胰岛素混入短效内，影响其速效性。q3u红软基地
3、q3u红软基地
4、注射部位的选择与更换：胰岛素用皮下注射法，宜选择皮肤疏松部位，如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等，注射部位要经常更换，长期注射同一部位可能导致局部皮下脂肪萎缩或增生，局部硬结。q3u红软基地
必须在饭后口服的降糖药——如二甲双胍类q3u红软基地
原理：其主要是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而起到降低血糖的作用，因为双胍类对胃肠道有刺激，引起恶心、呕吐、腹胀等症状，故应在饭后服用。q3u红软基地
必须在清晨空腹时服用的药物——如胰岛素增敏剂罗格q3u红软基地
    列酮、吡格列酮、曲格列酮、环格列酮、恩格列酮q3u红软基地
原理：主要作用于肌肉、脂肪和肝脏组织，此药增加组织细胞受体对胰岛素的敏感性，有效地利用自身分泌的胰岛素，使葡萄糖尽快地被细胞利用，使血糖下降，此药降糖作用可以维持24小时，每日仅需服药一次。q3u红软基地
注意饮食q3u红软基地
　　禁止吃甜食和许多种水果，因为葡萄糖、蔗糖，消化吸收快，食用后将使血q3u红软基地
    糖升高;q3u红软基地
    少吃碳水化合物含量高的食物，如白薯、土豆、藕等;最好也不要饮酒。q3u红软基地
　　糖尿病人可以多吃高纤维食物，促进机体的糖代谢。q3u红软基地
　　含糖低的蔬菜。如韭菜、冬瓜、南瓜、西红柿等。q3u红软基地
    多吃含钙的食物。缺钙能促使糖尿病人的病情加重。如虾皮、海带、排骨、 q3u红软基地
    黄豆、牛奶等。q3u红软基地
    富含硒的食物。硒有与胰岛素相同的调节糖代谢的生理活性。如鱼、香菇、q3u红软基地
    大蒜等，它们能降低血糖、改善糖尿病症状。q3u红软基地
    富含维生素B和维生素C的食物。补足这两种元素，有利于减缓糖尿病并发症q3u红软基地
    进程，对减轻糖尿病视网膜的病变、肾病有利。如鱼、奶、白菜、豆类等。q3u红软基地
按时服药q3u红软基地
降糖药一定要带在身边，并准时按量应用。对于应用q3u红软基地
胰岛素的病人，不能因其他疾病出现时随意减少或中止胰岛q3u红软基地
素的治疗，应尽快找医生处理，调整胰岛素用量。最好能购q3u红软基地
置一台血糖测量仪，经常自测血糖可使降糖药应用得更准确、q3u红软基地
合理。q3u红软基地
注意休息 q3u红软基地
      过度劳累或长期精神紧张，可引起血糖增高，因此，q3u红软基地
  必须保障足够的睡眠，中午要有午休。q3u红软基地
适当运动 q3u红软基地
      运动可增加机体对葡萄糖的利用，是治疗糖尿病的方法之一。糖尿病人再忙也要坚持每天锻炼20分钟，运动强度不宜过大。q3u红软基地
5、注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。q3u红软基地
6、注意监测血糖，如发现血糖，如发现血糖波动过大或持续高血糖，应及时通知医生。q3u红软基地
胰岛素不良反应的观察及处理：q3u红软基地
胰岛素不良反应包括：1、低血糖反应（见潜在并发症：低血糖）;2、过敏反应：表现为注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹。全身性荨麻疹少见。自人胰岛素广泛在临床应用后，因纯度高，过敏反应发生减少。3、注射部位皮下脂肪萎缩或增生：采用多点、多部位皮下注射可预防其发生。若发生则停止该部位后可缓慢自然恢复。q3u红软基地
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