糖尿病酮症酸中毒PPT幻灯片课件下载

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糖尿病酮症酸中毒T5s红软基地
济宁市第一人民医院T5s红软基地
急诊危重病监护治疗中心T5s红软基地
刘云海T5s红软基地
2008.9T5s红软基地
糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）：T5s红软基地
          体内胰岛素缺乏、胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的临床综合症。以高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒及水、电平衡失调等改变为主要表现。是糖尿病的急性并发症之一。 T5s红软基地
诱发因素 T5s红软基地
1、感染T5s红软基地
2、过量摄入高糖、高脂饮食、酗酒 T5s红软基地
3、应激情况T5s红软基地
4、降糖药物剂量不足或中断T5s红软基地
5、妊娠或分娩T5s红软基地
6、胰岛素抵抗T5s红软基地
7、不合理应用对糖代谢有影响的药物等T5s红软基地
       注意：有时可无明显诱因！T5s红软基地
流行病学T5s红软基地
DKA是1型糖尿病突出并发症，也多见于2型糖尿病的应急状态。是急诊上最常见、最重要、及时合理治疗可逆转的DM急性并发症之一。T5s红软基地
男、女患病之比为1﹕12。T5s红软基地
DKA死亡率：胰岛素问世以前为60%，现在约5～15%；非专业化的医疗机构仍高达19%，且死亡率随增龄而增加。T5s红软基地
死亡原因：低血容量休克、严重的高血钾、代谢性酸中毒、脑水肿。T5s红软基地
发病机制与病理生理 T5s红软基地
 胰岛素                   T5s红软基地
  升糖激素       T5s红软基地
临床表现T5s红软基地
原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。T5s红软基地
消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者腹痛，酷似急腹症。T5s红软基地
呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。似烂苹果气味。T5s红软基地
神经系统症状：早期头痛头晕、萎靡倦怠，继而烦躁嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者10%。T5s红软基地
脱水和休克症状：中、重度DKA脱水达体重的5%，尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时，循环衰竭，如血压降、心率快，危及生命。T5s红软基地
辅助检查 T5s红软基地
1、血糖：一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脱水，>33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。T5s红软基地
2、血酮、尿酮：血酮>5mmol/L为高酮血症。尿酮阳性。T5s红软基地
3、尿糖：强阳性。T5s红软基地
4、尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为30∶1，提示血容量不足。T5s红软基地
5、电解质T5s红软基地
                血钠：多<135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。T5s红软基地
                血氯：初期可低，高氯血症多出现在DKA恢复期。T5s红软基地
                血钾：初期正常或低，失水少尿和酸中毒时升高。T5s红软基地
                血磷、镁： 多正常以下。T5s红软基地
辅助检查T5s红软基地
6、血酸度： 代偿期：pH正常范围；T5s红软基地
                        失代偿期：pH<7.35。T5s红软基地
7、阴离子间隙：正常8~16， DKA时增大。T5s红软基地
8、血浆渗透压：多正常或轻度升高，如失水严重   明显升高，有效渗透压可>320mOsm/L。T5s红软基地
血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)T5s红软基地
    血浆有效渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)T5s红软基地
9、血脂：FFA常很早显著增高，约高于正常4倍。TG、CHO及磷脂增高。T5s红软基地
10、外周血象：Hct及Hb可增高；WBC在无感染的情况下可增高，提示血液浓缩。T5s红软基地
诊断标准 T5s红软基地
DKA的诊断并不困难，凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性，同时血糖增高，血pH或碳酸氢盐降低者，无论有无糖尿病史，即可诊断。T5s红软基地
鉴 别 诊 断 T5s红软基地
一、与糖尿病有关的急症鉴别 T5s红软基地
 低血糖：起病急，发生在糖尿病人应用胰岛素或降糖药过量，或应用降糖药物后未或不及时进食、或减食时。有交感神经兴奋或大脑功能障碍症状。查血糖低于正常，尿糖及尿酮（－）。T5s红软基地
糖尿病高渗性昏迷：多见于老年糖尿病人未经妥善控制病情而大量失水者，亦可见于少数1型糖尿病。特征：血糖>33.3mmol/L；血浆渗透压>350mOsm/L，或有效渗透压>320mOsm/L；血钠>145mmol/L；血酮正常或偏高，尿酮（－）或弱阳性；CO2CP正常或偏低；血pH7.35左右或正常。体征方面多有神经系征象，尤其是局灶性运动神经失常，血压上升，有时伴有脑卒中和冠心，有时和DKA并存，需鉴别。T5s红软基地
糖尿病乳酸性酸中毒：常见于糖尿病人并发各种休克、严重感染、严重缺氧、肝肾功能衰竭时。特征：血乳酸>5mmol/L；血pH<7.35；碳酸氢盐降低；乳酸/丙酮酸比之明显增高>15：1（正常<10∶1）。T5s红软基地
二、与其它酮症酸中毒鉴别 T5s红软基地
饥饿性酮症：热量摄入不足，体内脂肪大量分解所造成。T5s红软基地
酒精性酮症：大量饮酒而碳水化合物摄入过少，出现难治性呕吐时，此时尿酮体(－)或弱(+)不能正确反映酮血症的程度。T5s红软基地
    此两种酮症酸中毒病情较轻，无糖尿病史，补液后酮症酸中毒易纠正。T5s红软基地
与其它“阴离子”酸中毒鉴别T5s红软基地
   “阴离子”酸中毒除见于：DKA、酗酒、饥饿外，还见于乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭；药物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水杨酸等。T5s红软基地
治       疗T5s红软基地
治疗目的：降血糖，消酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，抑制脂肪酸过度释放；纠正水与电解质平衡失调，恢复受累器官的功能状态。T5s红软基地
治疗原则：立即补充胰岛素；立即补液，恢复细胞内、外液容量；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。 T5s红软基地
胰岛素治疗 T5s红软基地
胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。T5s红软基地
胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。T5s红软基地
小剂量胰岛素界定范围： 1 ~10 u / h或0.05~0.1 u / kg ·h ，   5 ~ 6 u / h为常用有效剂量。T5s红软基地
给药途径：持续静滴，目前首选。T5s红软基地
胰岛素治疗 第一阶段T5s红软基地
血糖>16.6mmol/L：生理盐水 + 胰岛素。T5s红软基地
先按4~6u/h给予，每2小时查血糖，然后依据血糖下降情况进行剂量调整：T5s红软基地
(1) 血糖平均每小时下降3.9~5.6mmol/L可维持原剂量、原速度。T5s红软基地
(2) 如血糖未下降或下降速度过慢(<30%)，可加大胰岛素剂量或加快液体静点速度。T5s红软基地
(3) 如血糖下降速度过快，或出现低血糖反应，需酌情处理：T5s红软基地
A 血糖下降过快(>5.6mmol/L)，可减慢液速，或将生理盐水加量以稀释胰岛素的浓度，减少胰岛素的输入量。T5s红软基地
B  如血糖已<5.6mmol/L 或有低血糖反应，可单予生理盐水或葡萄糖液 + 胰岛素，因胰岛素在血中的半衰期极短，可很快被代谢掉。T5s红软基地
注意：血糖下降速度以4.2 ~5.5mmol/L/h为宜，不宜超过6mmol/L/h.T5s红软基地
第二阶段T5s红软基地
血糖下降至13.9mmol/L开始此阶段治疗。主要有2点变化：T5s红软基地
（1）将生理盐水改为5%GS或5%GNS。T5s红软基地
     理由：可防止低血糖的发生；防止血浆渗透压的急剧改变；有利于抑制脂肪分解和酮体生成；胰岛素和葡萄糖同时滴注有助于胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用。T5s红软基地
（2）胰岛素可按一定比例加入GS中。依据病人血糖情况调葡萄糖：胰岛素之比，一般为 2~4 ：1。T5s红软基地
此阶段需依据患者血糖变化及时调整液体中葡萄糖与胰岛素的比例，维持血糖在11.1mmol/L左右，直至尿酮转(-)。T5s红软基地
酮体转阴后可改为皮下胰岛素常规治疗。如酮体转阴停止静点胰岛素前，不予皮下注射胰岛素，可出现“胰岛素间隙”，即血糖迅速升高，易导致酮症再发。T5s红软基地
为杜绝胰岛素间隙，要求停输胰岛素前30~60分钟必须皮下追加胰岛素。剂量4~ 10u，注射后进餐少许。T5s红软基地
如果酮体转阴后，患者因某种原因不能进食，不可皮下注射胰岛素。此时应依据血糖及电解质情况，酌情予以5%GS或GNS+胰岛素持续静点，维持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者恢复进食。T5s红软基地
 补   液T5s红软基地
补液量计算：T5s红软基地
 A.  按体重的10%估计DKA失水量；T5s红软基地
 B.  DKA前的体重－目前的体重；T5s红软基地
 C.  按血浆渗透压计算失水量。T5s红软基地
公式：T5s红软基地
失水量(L) = ———————————————  × 体重T5s红软基地
治疗第一阶段用生理盐水。如血钠>155mmol/L，或血浆有效渗透压>350mOsm/L时可考虑使用0.45%盐水。T5s红软基地
用低渗盐水滴速不可过快，不宜超过2000ml/d，以防引起溶血。T5s红软基地
待血钠降至< 150mmol/L，或血浆有效渗透压降至 < 350mOsm/L时改为生理盐水。T5s红软基地
如血钠>160mmol/L，而血糖在16.7mmol/L左右时，可用 2.5%的GS。T5s红软基地
第二阶段用5%GS或5%GNS。休克者酌情补代血浆。 T5s红软基地
 补液速度T5s红软基地
先快后慢原则T5s红软基地
          以往各家推荐补液速率不一，近对输液速度及液量重新做了评价，推荐开始500ml/h，共4小时；其后250ml/h， 再4小时。T5s红软基地
          研究表明，非极度失水，低速补液代谢改善更快，电解质紊乱和酸碱失调更少。由于个体差异和临床情况各异，对老年人及心、肾功能不全者更应注意减少液量及减慢输液速度。可将补液量的1/3~1/2经口服补充，昏迷者可鼻饲。如补液量充足，尿量可达30~60ml/h。T5s红软基地
DKA时失钾严重，总量可缺少300~1000mmol/L。即使血钾在4.0mmol/L左右，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗1~4小时后发生低钾。T5s红软基地
补钾时机：血钾在4.5~5.5mmol/L，暂不补，严密监测，一旦低于4.0mmol/L，立即补钾。T5s红软基地
尿量少于30ml/h不补；血钾高于 5.5mmol/L不补。T5s红软基地
补钾量：补钾量不应超过20mmol/L/h(1.5g氯化钾/h)。第1日内可补氯化钾4.5~ 9g。补钾2~ 6 小时后必须查血钾。继后应经常检测。补钾速度快者，须有心电监护。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行5~7天才能纠正钾代谢紊乱。T5s红软基地
目前明确认为，DKA治疗时补碱并非必要及有益。T5s红软基地
          理由：DKA的基础是酮酸生成过多，并非碳酸氢盐损失过多。胰岛素治疗抑制酮体产生，促进酮体氧化，且酮体氧化后产生碳酸氢盐，酸中毒自然被纠正。T5s红软基地
补碱指征T5s红软基地
血pH<7.0；T5s红软基地
纠酮治疗后2小时血pH<7.1；T5s红软基地
CO2CP< 10 mmol/L或碳酸氢盐< 10mmol/L；T5s红软基地
呼吸抑制；T5s红软基地
严重高血钾(>6.5mmol/L)；T5s红软基地
对输液无反应的低血压；T5s红软基地
治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；T5s红软基地
乳酸性酸中毒。T5s红软基地
补碱量T5s红软基地
   一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸酸中毒的可能。先给予5%碳酸氢钠100~200ml，30~45分钟内输入。依据pH及碳酸氢盐再决定以后的用量。待血pH > 7.1~ 7.2，或碳酸氢盐>13mmol/L时停止使用。T5s红软基地
并发症的治疗T5s红软基地
低血容量休克T5s红软基地
原因：DKA时由于高渗性利尿引起细胞内、外液丢失；胰岛素治疗后，糖及细胞外水向细胞内转移，造成细胞外及血管内容量减少，引起血压下降。一般经补液即可纠正。但当合并严重休克时，需考虑其他因素，如出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等。此时可使用全血或血浆代用品，同时避免使血糖下降过快，如休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物 T5s红软基地
肺水肿T5s红软基地
DKA治疗中可发生低氧血症或肺水肿，甚至ARDS。可能与补液过快过量，左心功能不全，血浆胶体渗透压降低及毛细血管渗漏综合征有关。原有心、肾、肺功能不全的老年人更易发生，一旦发生，死亡率很高。此类患者应测CVP指导输液，输液过程中密切观察心率、呼吸、尿量、不可盲目大量、快速补液。T5s红软基地
高脂血症T5s红软基地
  DKA时有10%的患者出现高TG血症，70%于纠酮后可恢复正常，提示高TG与DKA时急性代谢紊乱有关。有人发现7%的高TG血症均发生了胰腺炎。同时高TG血症使血淀粉酶及电解质呈假阳性，如严重的低血钠；氯假性增高，掩盖了高AG性酸中毒。严重的高脂血症可由于肝细胞脂肪大量浸润引起急性肝肿大，肝功能异常。 T5s红软基地
急性胰腺炎T5s红软基地
DKA时约70%的患者血淀粉酶增高，其中48%为胰腺型淀粉酶。血淀粉酶增高，应注意胰腺炎的存在，此多为亚临床型的，可能由于高渗透压和低灌注对胰腺造成的损害。T5s红软基地
急性心梗T5s红软基地
AMI可为DKA的并发症，也可促发DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神经病变，无痛性心梗常见，如老年病人出现恶心、腹痛、烦躁不安、心功能不全时，应注意心梗的存在。对于顽固、严重的DKA应注意除外心梗的可能。 T5s红软基地
医源性疾病T5s红软基地
低血钾：近年采用小剂量胰岛素、低速输液、限制补碱等均已减少医源性低血钾的发生。但随着葡萄糖、胰岛素、生理盐水在纠酮时的使用，仍可在某种程度上造成低钾，除非给予积极的预防性补钾治疗。要求每输入1L液体就应检测血钾1次，尤其是胰岛素用量 > 0.1u/kg/h，查钾更应频繁。T5s红软基地
低血糖：DKA 治疗中，血糖的恢复正常所需时间短于酮体。为纠酮，必须继续给予胰岛素治疗，如未及时补充葡萄糖，易发生低血糖。必须检测血糖，及时补充葡萄糖。T5s红软基地
高氯血症：多见于DKA恢复期，原因：氯的丢失少于钠丢失；纠酮补充的NS与GNS中钠与氯含量相等，必然导致相对高氯；DKA缓解期间，钠和碳酸氢盐向细胞内转移，细胞外的剩余氯增多。一般成功的DKA治疗期也可出现高氯性酸中毒。无需特殊治疗，可随DKA的治疗而缓解。T5s红软基地
医源性疾病T5s红软基地
脑水肿：成人罕见，机制不明。可能与迅速纠正高血糖，细胞外渗透压降低，细胞内相对高渗引起水向细胞内转移有关。纠正DKA时减慢纠正高渗的速度可降低脑水肿的发生。T5s红软基地
肾功能不全：如患者经过大量补液、或纠正DKA治疗已数小时仍无尿应想到肾衰。无尿时应注意除外已有糖尿病植物神经病变者常有的膀胱扩张、尿潴留，可进行膀胱区叩诊。原有肾盂肾炎者，此时可发生急性肾盏坏死、急性肾小管坏死，出现急性肾衰。T5s红软基地
脑血栓：DKA时失水血液浓缩，血液中许多凝血因子被激活，特别是在高渗、休克时易发生脑血栓。无论是动脉还是静脉也易发生血栓。T5s红软基地
治愈标准：T5s红软基地
    症状消失，失水纠正，神志、血压正常。T5s红软基地
    血酮正常，尿酮阴性。T5s红软基地
    碳酸氢盐、血pH正常。T5s红软基地
    血糖及电解质正常。T5s红软基地
         疗效判定标准《临床疾病诊断依据及治愈好转标准》第2版   人民军医出版社T5s红软基地
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