连续性肾脏替代治疗ppt下载

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连续性肾脏替代治疗 连续性肾脏替代治疗 概念 治疗模式 适应证 禁忌证 操作方法及程序 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT） CRRT Continuous 连续性， Renal 肾功能 Replacement 替代， Therapy 治疗 相关内容 体外血液循环的建立 几个概念 半透膜（semipermeable membrane） 只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，而不容许另一些物质透过的薄膜。在血液净化治疗中通常是能够通过小、中分子的膜。 溶剂（solvent） 能够溶解其他物质的物质。物质溶解于溶剂中即得该物质的溶液。 溶质（solute） 溶解于溶剂中的物质。 渗透压（osmotic pressure） 溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力。 分子量（molecular weight） 单质或化合物以分子形式存在时的相对质量。即等于一分子中各组成元素的原子量的总和。规定1个氢原子的相对质量为1dolton。 连续性肾脏替代治疗 概念 治疗模式 适应证 禁忌证 操作方法及程序 治疗模式 连续性静脉–静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration， CVVH） 连续性静脉–静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis， CVVHD） 连续性静脉–静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration， CVVHDF） 缓慢连续性超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 连续性高流量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 每日缓慢低流量延长透析（slowly low-flow extended every day dialysis， SLEED） 高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 连续性血浆滤过吸附（continuous plasma filtration absorption，CPFA） 连续性肾脏替代治疗 概念 治疗模式 适应证 禁忌证 操作方法及程序 适应证 肾性疾病 重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等 慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等 适应证 非肾性疾病 MODS 脓毒血症或败血症性休克 ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术 连续性肾脏替代治疗 概念 治疗模式 适应证 禁忌证 操作方法及程序 禁忌证 无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血 连续性肾脏替代治疗 概念 治疗模式 适应证 禁忌证 操作方法及程序 操作方法及程序 血管通路 治疗模式 CRRT机及透析器 置换液 /透析液 治疗剂量 抗凝 药物剂量调整 操作规范 导管结构与特点 双腔导管Double-lumen catheters 1.Double -D 2.Double-O 双导管 Double-Catheters 1.Dual-Catheter 2.Split-Catheter 血管通路 临时导管 常用颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管 首选右侧颈内静脉插管 带涤纶环长期导管 若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉 操作方法及程序 血管通路 治疗模式 CRRT机及透析器 置换液 /透析液 治疗剂量 抗凝 药物剂量调整 操作规范 原理与机制 超滤作用 扩散/弥散作用 对流作用清除溶质 治疗模式 治疗模式 CVVHDF 持续静-静脉血液 透析滤过 Molecular Weight 治疗模式 操作方法及程序 血管通路 治疗模式 CRRT机及透析器 置换液 /透析液 治疗剂量 抗凝 药物剂量调整 操作规范 CRRT机 理想的CRRT机特点 体积小，高度机动灵活，放置稳固，人机界面友好 能进行重症患者所需的各种形式CRRT治疗 兼顾操作的简单性与性能的多样性 准确性高，安全性好 透析器 通常采用血滤器 CVVHD可选用高效透析器 滤器的结构 – 隔着半透膜的两个腔 血液滤过器的结构 血液滤过器 VS 肾单元 低通量/高通量膜 操作方法及程序 血管通路 治疗模式 CRRT机及透析器 置换液 /透析液 治疗剂量 抗凝 药物剂量调整 操作规范 前稀释与后稀释 CVVH和CVVHDF：标准方法为后稀释法 后稀释法 节省置换液用量、清除效率高 易凝血，超滤速度须<血流速度的20% 前稀释法 进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低 使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长 适用：每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（血细胞比容>35％） 透析液/置换液温度 在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应 应注意患者的保暖和置换液/透析液加温 目前所有CRRT机器都配有置换液和透析液加温装置 操作方法及程序 血管通路 治疗模式 CRRT机及透析器 置换液 /透析液 治疗剂量 抗凝 药物剂量调整 操作规范 治疗剂量 CVVH后置换模式：置换量至少达到35～45 ml/(h·kg) 尤其是在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式 操作方法及程序 血管通路 治疗模式 CRRT机及透析器 置换液 /透析液 治疗剂量 抗凝 药物剂量调整 操作规范 全身肝素化抗凝 CRRT中最常用的抗凝方法 如患者基础凝血时间无延长，常用剂量为： 首次剂量予20 u/kg 维持量为5~15 u/(kgh)或500 u/h 过量可用鱼精蛋白中和 常用的肝素抗凝标准 肝素 Heparin .预处理血滤器:2500 u 加入2L生理盐水 .负荷剂量 ：5000-10000 u(5-10u/kg) .维持剂量：300-800 u/h(3-12u/kg/h) .输入途径：滤器前 .目标 ：活化凝血时间ACT 200-250 s (150-170) .滤器预期寿命； 24-36 小时； .其他方法：局部肝素化 低分子肝素 （LMWHs） 抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa 具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱 出血危险性小、生物利用度高及使用方便 首剂静注（抗Ⅹa活性）15~20 u/kg，追加7.5~10 u/(kgh) 依据抗Ⅹa因子水平调整剂量 缺点：用鱼精蛋白不能充分中和，监测手段较复杂 体外肝素化 适应证 多发伤或外科术后，尤其是心脏外科手术后伴急性肾衰竭 严重肝功能不全者或心脏病对于枸橼酸抗凝有禁忌时 方法 先用肝素盐水冲洗滤器和管路 根据病情选择体外滤器抗凝的肝素剂量 同时在静脉端输入相应拮抗剂量的鱼精蛋白 AKI：鱼精蛋白对抗肝素剂量比一般为1:1 慢性肾衰竭：1.2:1 无抗凝剂 适应证 高危患者及合并有凝血机制障碍 方法 采用生物相容性好的滤器 首先用含肝素5000 u/L的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，治疗前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路 增加血流量至200~300 ml/min 每15~30 min用100~200 ml等渗盐水冲洗滤器 适当增加超滤去除额外冲洗液量 使用前稀释法补充置换液 局部枸橼酸盐抗凝 为避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠、无碱基透析液 密切监测电解质、离子钙及酸碱平衡 需通过弥散清除部分枸橼酸盐，故仅适用于CVVHD及CVVHDF 适应证 肝素引起的血小板减少症及高危出血风险患者 方法 从动脉端输入枸橼酸钠溶液，在静脉端用氯化钙或葡萄糖酸钙溶液中和 凝血判定 机器报警提示 临床观察 血压正常，超滤率减少，<150~200 ml/h 滤液尿素氮/血尿素氮比值<0.6 体外循环部分，尤其是滤器的血液颜色变暗 静脉回路的血液变冷 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离 影响CRRT 抗凝治疗的因素 血液通路和体外循环；管路及导管的长度设计。 膜的特性：几何构型；生物相容性 病人的特性；败血症和心脏手术后发生ARF 的病人常出现获得性抗凝血酶3 缺乏(AT3)，即便肝素用量足够，亦会出现纤维块形成和滤器凝血。补充AT3可能是有效方法。 CRRT 凝血部位及原因 滤过膜。影响因素；膜材料，膜表面积，设计，膜电荷。原因：血小板激活；接触途径激活。预防：提高血流量。。 血管通路。影响因素：插入方式，材料。完整性受损，血容量低，非线性血流。预防：五创伤插入，颈内静脉心房腔内放置，两路或双腔管。 静脉壶(Venous air trap) ，血液空气接触 液体(出入量)平衡表 Flow sheet 入 置换液体 5%碳酸氢钠 治疗量 抗生素 胶体 营养 饮食 总计 出 皮肤失水，呼吸失水 尿量 便量 超滤脱水量 总计 液体平衡小结 +/- 下阶段计划 操作方法及程序 血管通路 治疗模式 CRRT机及透析器 置换液 /透析液 治疗剂量 抗凝 药物剂量调整 操作规范 药物剂量调整 CRRT对药物的清除依赖于该药物的筛选系数、蛋白结合程度及超滤速度 水溶性药物易被清除， 与蛋白质结合率高的药物清除率低 CRRT的并发症 技术性并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失 临床并发症 出血 生物相容性不良和过敏反应 血栓 感染和败血症 低体温 营养丢失 血液净化不充分 操作方法及程序 血管通路 治疗模式 CRRT机及透析器 置换液 /透析液 治疗剂量 抗凝 药物剂量调整 操作规范 操作规范 以Gambro prismaflex机器，CVVHDF模式，肝素抗凝为例 治疗前准备 准备置换液、生理盐水、肝素溶液、空针、消毒液、无菌纱布及棉签等物品 操作者按卫生学要求着装、洗手 检查并连接电源，打开机器电源开关 选择治疗方式 根据机器显示屏提示步骤，选择治疗方式 安装血滤器及管路 根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT血滤器及管路 连接液体 安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹 预冲及自检 进行管路预冲及机器自检 设置流速 设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数 操作规范 治疗开始 患者留置导管静脉端给予负荷剂量肝素 将管路与导管连接，打开夹子进行治疗 治疗状态 逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态 操作规范 治疗中监护(1) 检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位 机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量 治疗中监护(2) 核对治疗参数是否正确。准确执行医嘱 专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，定时记录治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致 治疗中监护(3) 根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器 治疗中监护(4) 发生报警时，迅速根据机器提示操作 如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理 操作规范 治疗结束 按结束治疗键，停血泵，回血 回血完毕，人机分离 卸下透析器、管路及各液体袋 关闭电源，擦净机器，保管待用 操作规范 注意事项(1) CRRT治疗可能引起一些严重并发症，如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，应加以警惕 CRRT治疗时使用的透析液和置换液应确保严格无菌，若治疗过程中患者出现肌颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液，并对剩余的置换液进行细菌性检查，以排除置换液的热原反应 枸橼酸根进入体内主要在肝脏、肌肉等代谢，肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝仍有争议 注意事项(2) 当滤器的滤过率下降50％以上，无其他临床或技术性原因时，应考虑更换新的滤器，不要等到滤器完全凝血 应注意丢失的营养物质和治疗药物，酌情补充 对于脑水肿患者，透析液/置换液应相对提高钠离子浓度(>140 mmol/L)，降低碳酸氢盐浓度（30mmol/L），相对低温 应参照说明书使用连续性血液净化机器 谢 谢zao红软基地

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