肺癌靶向nccn ppt下载

这是肺癌靶向nccn ppt，包括了NCCN证据类型，非小细胞肺癌2013—2014指南更新，肺癌筛查，治疗前评估，治疗后随访，I 期NSCLC——手术仍然是首选，不能手术的 I 期肺癌 SABR 结果，北美第一个采用SABR治疗早期肺癌的临床试验等内容，欢迎点击下载。

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2014年肺癌NCCN指南解读SiF红软基地
NCCN证据类型SiF红软基地
1类证据SiF红软基地
高级别证据，NCCN一致结论SiF红软基地
2A类证据SiF红软基地
较低级别证据，NCCN一致结论SiF红软基地
2B类证据SiF红软基地
较低级别证据，NCCN普通结论（有分歧意见）SiF红软基地
3类证据SiF红软基地
有临床证据，NCCN讨论有较大分歧SiF红软基地
非小细胞肺癌2013—2014指南更新SiF红软基地
治疗前评估SiF红软基地
局部病变SiF红软基地
局部治疗SiF红软基地
高危患者局部治疗后辅以全身治疗（目前尚无靶向药物证据）SiF红软基地
全身病变SiF红软基地
系统性化疗——不同状态下的药物选择SiF红软基地
适当的局部治疗SiF红软基地
肺癌筛查SiF红软基地
高危人群推荐低剂量CT（low-dose CT， LDCT）筛查SiF红软基地
The National Lung Screening Trial (NLST) SiF红软基地
将高危人群（ ≥ 30 包/年， 年龄 55 至 74 岁）随机分为胸片每年一次筛查或LDCT每年一次筛查SiF红软基地
LDCT 使人群肺癌特异性死亡率降低 20%，总死亡率降低 7%SiF红软基地
LDCT的应用可降低肺癌总体死亡率 — 更多早期病例得以检出SiF红软基地
LDCT筛查的缺点SiF红软基地
高危人群有更多机会合并肺内结节，而其中大多数为良性病变SiF红软基地
整体效能偏低，性价比偏低SiF红软基地
N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.SiF红软基地
治疗前评估SiF红软基地
治疗前评估SiF红软基地
2. 初始评估—— “支持治疗”改为“综合姑息治疗”SiF红软基地
治疗前评估SiF红软基地
3. 多发肺肿瘤——SiF红软基地
体积虽小，但明显增大或FDG代谢明显升高者，应考虑予以处理SiF红软基地
治疗后随访SiF红软基地
治疗后肿瘤达到完全缓解的 I-IV患者：SiF红软基地
头2年每6-12个月一次体检及胸部CT，以后每年一次（2A证据）SiF红软基地
控烟教育，药物管理SiF红软基地
PET 或 脑部 MRI 不作为常规检查项目SiF红软基地
I 期NSCLC——手术仍然是首选SiF红软基地
I 期 NSCLC 的 5 年生存率SiF红软基地
临床分期 IA : 61%SiF红软基地
病理分期 IA : 67%SiF红软基地
临床分期 IB : 38%SiF红软基地
病理分期 IB : 57%SiF红软基地
常规放疗：生存率约为根治性手术的 ½SiF红软基地
SABR：未来的手术替代治疗？SiF红软基地
辅助化疗：必须有选择地进行SiF红软基地
I 期NSCLC——手术仍然是首选SiF红软基地
不能手术的 IA 患者——SiF红软基地
           根治性放疗包括立体定向放疗 (SABR)SiF红软基地
不能手术的 I 期肺癌 SABR 结果SiF红软基地
RTOG0236SiF红软基地
北美第一个采用SABR治疗早期肺癌的临床试验SiF红软基地
入组外周型NSCLC，<5cm， N0SiF红软基地
RTOG 0236SiF红软基地
II 期临床试验，入组55例患者SiF红软基地
中位随访时间34.4个月（4.8-49.9个月）SiF红软基地
44例 T1，11例 T2SiF红软基地
3年原发肿瘤局控率 97.6%SiF红软基地
3年 DFS 48.3%， 3年 OS 55.8%SiF红软基地
7例患者发生3度毒性（12.7%），2例4度毒性（3.6%）SiF红软基地
其中以肋骨骨折及胸壁皮肤损伤发生率最高SiF红软基地
RTOG 0236（特别注意中央型病变）SiF红软基地
6例可能与治疗相关的死亡SiF红软基地
4例细菌性肺炎，1例心包渗出，1例大出血SiF红软基地
距支气管树2cmSiF红软基地
禁飞区（No-Fly-Zone)SiF红软基地
局部控制与生物效应SiF红软基地
BED=nd(1+d/α/β)，  60Gy/3次的BED=180EGySiF红软基地
I 期NSCLC术后辅助治疗SiF红软基地
R0切除术后（完整切除无残留）：不需要辅助放疗SiF红软基地
R1切除术后（镜下残留）：首选再手术，可考虑放化疗（序贯或同期，2B）SiF红软基地
R2切除术后（肉眼残留）：首选再手术，可考虑同期放化疗（2B）SiF红软基地
R0切除术后的具有高危因素的IB期：术后化疗（2A证据）SiF红软基地
低分化肿瘤（包括低分化神经内分泌肿瘤），肿瘤>4cmSiF红软基地
脉管侵犯，脏层胸膜侵犯SiF红软基地
楔形切除，不完全的淋巴结分期（Nx）SiF红软基地
II 期NSCLC——手术仍然是首选SiF红软基地
若手术有禁忌可选择根治性放化疗SiF红软基地
目前报道的数据很少SiF红软基地
R0手术的患者SiF红软基地
IIA (T2b，N0)：高危患者辅助化疗SiF红软基地
IIA (T1，T2a，N1)：辅助化疗SiF红软基地
IIB (T2bN1，T3N0): 辅助化疗SiF红软基地
R1切除术后SiF红软基地
首选再手术加术后化疗SiF红软基地
可考虑放化疗（序贯或同期）SiF红软基地
R2切除术后SiF红软基地
首选再手术加术后化疗SiF红软基地
可考虑同期放化疗SiF红软基地
IIIA期患者的治疗— 多学科综合模式SiF红软基地
原则—争取肿瘤初治后完全缓解，即尽量切除SiF红软基地
T3N1：手术+辅助化疗SiF红软基地
T1-2，T3，N2：术前化疗/放化疗+手术+术后辅助化疗/放疗SiF红软基地
T4N0-1：术前同期放化疗+手术SiF红软基地
R0切除后：观察，化疗总共4个疗程SiF红软基地
R1切除后：再切除+化疗或放化疗（序贯或同期）SiF红软基地
R2切除后：再切除+化疗或同期放化疗SiF红软基地
不可切除者SiF红软基地
根治性同期放化疗SiF红软基地
IIIB期NSCLC——根治性同期放化疗SiF红软基地
局部晚期NSCLC放化疗SiF红软基地
1990年之前SiF红软基地
标准放疗方案为 6000cGy/6周SiF红软基地
RTOG 73-01结果：3年生存率有提高，5年生存率仅5%SiF红软基地
需要寻找其他方法以提高疗效SiF红软基地
Perez et al. Cancer 1980;45:2744-2753SiF红软基地
Meta分析结果SiF红软基地
多个荟萃分析结果提示放化疗联合使用较单纯放疗能使患者得到有显著差异的生存获益SiF红软基地
何为放化疗的最合理搭配？SiF红软基地
临床试验结果证实SiF红软基地
对于不能手术的NSCLC患者SiF红软基地
放疗加化疗比不加化疗要好SiF红软基地
同期化疗比序贯化疗要好SiF红软基地
2014年NCCN指南泰素+卡铂同期化疗为2A类证据（2013年为2B）SiF红软基地
同期放化疗药物方案选择SiF红软基地
对一般状态好的晚期患者SiF红软基地
同期放化疗是标准方案SiF红软基地
要不要加诱导化疗？SiF红软基地
要不要加巩固化疗？SiF红软基地
现有临床试验结果提示SiF红软基地
诱导化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益SiF红软基地
巩固化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益SiF红软基地
是否需要预防照射？SiF红软基地
RTOG 9311是第一个关于NSCLC放疗靶区研究的临床试验SiF红软基地
179例患者进入研究SiF红软基地
14例出现野外复发SiF红软基地
12例出现野内复发SiF红软基地
2  例同时出现野内及野外复发SiF红软基地
9%（16/179）出现野外纵膈复发SiF红软基地
临床试验结果提示SiF红软基地
不做预防照射并未降低疗效，野外复发略高SiF红软基地
只对阳性病灶进行照射有助于提高照射剂量，降低毒性，进而提高远期生存率SiF红软基地
最好按PET-CT结果进行GTV勾画SiF红软基地
诱导化疗能在一定程度上缩小肿瘤体积，为剂量提升创造条件SiF红软基地
存在量效关系SiF红软基地
3DCRT vs. IMRT 局控比较SiF红软基地
MD ANDERSON 1999 至 2006 年 共 496 例 局晚期 NSCLCSiF红软基地
治疗方式: SiF红软基地
化疗联合 3DCRT: 318 例SiF红软基地
化疗联合 4DCT/IMRT: 91例SiF红软基地
两组中位放疗剂量：63 GySiF红软基地
患者一般情况列表SiF红软基地
RTOG 0617：研究设计SiF红软基地
主要终点：OSSiF红软基地
高剂量 vs. 标准剂量RTSiF红软基地
西妥昔单抗 vs. 无西妥昔单抗SiF红软基地
期望总生存期从对照组的17.1个月延长到研究组的24个月SiF红软基地
主要入组条件SiF红软基地
新诊断不可切除IIIA/B期NSCLCSiF红软基地
存在N2/N3疾病的患者如果无法检测到原发肿瘤也可入组SiF红软基地
无锁骨上或对侧肺门淋巴结肿大SiF红软基地
PS 0/1SiF红软基地
年龄18岁SiF红软基地
FEV11.2L/秒或50%的预测值SiF红软基地
正常肝肾骨髓功能SiF红软基地
签署书面知情同意SiF红软基地
与治疗相关的不良事件SiF红软基地
食管炎SiF红软基地
研究结果：OS和PFSSiF红软基地
研究结果：局部失败率和远处失败率SiF红软基地
多变量COX模型SiF红软基地
RTOG0617的结论与推想SiF红软基地
高剂量放疗组的死亡风险比标准剂量组高56%，食管炎发生率更高(21% vs. 7%)SiF红软基地
为何更高剂量没有带来生存或局部控制的获益？SiF红软基地
允许采用精度较差的技术（3DCRT），IMRT的实施是一个复杂的过程SiF红软基地
心脏受到高剂量照射的体积及食管炎发生率与生存相关，提示治疗毒性增加可能是导致最终结果的重要因素SiF红软基地
GTV（肿瘤体积）较大，同时采用3DCRT技术或不恰当的IMRT技术以提高剂量，可能与毒性增加相关SiF红软基地
根据正常组织耐受限制进行的III期NSCLC同期放化疗的放疗剂量递增研究（II期）SiF红软基地
放疗计划设计：4DCT，平均肺剂量<19Gy，脊髓剂量<54Gy， 臂丛剂量<66GySiF红软基地
放疗剂量55-69Gy，头45Gy按1.5Gy BID给予，然后改2Gy每天一次SiF红软基地
中位OS 24个月SiF红软基地
点评：放疗计划设计有待商酌，剂量递增需以保护正常器官为基础SiF红软基地
小结SiF红软基地
同期放化疗是局部晚期NSCLC的标准治疗模式SiF红软基地
泰素+卡铂为同期化疗2A证据SiF红软基地
在现有药物组合下，诱导化疗及巩固化疗联合同步放化疗并未能提高患者长期生存SiF红软基地
高剂量与精确放疗能提高局控并转化为生存时间的延长，但必须注意治疗毒性的控制SiF红软基地
IV期及晚期NSCLC—突变患者SiF红软基地
强调标本的获取及组织、基因分型SiF红软基地
二线治疗时再次活检SiF红软基地
EGFR、ALK基因状态应尽可能明确SiF红软基地
TKI药物应作为IV期EGFR突变患者的一线治疗SiF红软基地
目前尚无证据在可手术患者中作为一线使用SiF红软基地
Afatinib可作为一线使用SiF红软基地
化疗期间发现突变，应中止化疗改用TKISiF红软基地
Crizotinib作为IV期ALK突变患者的一线治疗SiF红软基地
转移灶处理（脑、骨转移）SiF红软基地
无症状：继续服药并观察SiF红软基地
有症状：视肿瘤范围行脑部放疗，脉冲式TKI治疗脑膜转移SiF红软基地
IV期及晚期NSCLC野生型—腺癌SiF红软基地
IV期及晚期NSCLC野生型—鳞癌SiF红软基地
小细胞肺癌—目前的治疗常规SiF红软基地
局限期小细胞肺癌 （Limited-staged SCLC)SiF红软基地
同期化疗 + 放射治疗SiF红软基地
以铂类药物为基础的化疗：4（至6）个疗程SiF红软基地
胸部放疗：在第1或第2个疗程化疗开始时加入SiF红软基地
对于早期患者，手术也是一种选择，但无确切临床证据SiF红软基地
全脑预防性放疗（Prophylactic Cranial Irradiation， PCI):同期化疗及胸部治疗结束后，对治疗有效的患者SiF红软基地
目前的治疗常规SiF红软基地
广泛期小细胞肺癌 （Extensive-staged SCLC)SiF红软基地
以铂类药物为基础的化疗：4（至6）个疗程SiF红软基地
全脑预防性放疗（Prophylactic Cranial Irradiation， PCI):对化疗有效的患者SiF红软基地
胸部放疗？仅一项III期临床试验提示可改善OS(Jeremic 1999)SiF红软基地
小细胞肺癌2013—2014指南更新SiF红软基地
治疗前评估SiF红软基地
PET-CT不能明确病变（骨）性质时，应补充X片或MRISiF红软基地
局限期病变定义SiF红软基地
AJCC（第7版）I — III期 （任何 T， 任何 N，M0）SiF红软基地
剔除不能达到根治剂量的 T3及 T4期SiF红软基地
广泛期病变定义SiF红软基地
AJCC（第7版）IV 期 （任何 T， 任何 N，M1a/b）SiF红软基地
不能达到根治剂量的 T3及 T4期SiF红软基地
预防性全脑照射不适于PS评分低或有神经系统疾病的患者SiF红软基地
是否可以手术？SiF红软基地
局限期放疗范围及剂量问题SiF红软基地
是否需要预防照射SiF红软基地
多个研究表明，IFRT后单纯淋巴结复发比例低（0-11%，大部分<5%），尤其在以PET-CT为依据勾画靶区时（1.7-3%）。SiF红软基地
最近的前瞻性临床研究已经不再做ENISiF红软基地
剂量SiF红软基地
45Gy/30f，BID 优于45Gy/25f，QDSiF红软基地
每日一次照射总量应达到60-70GySiF红软基地
CALGB30610/RTOG0538正在比较70Gy/35f，qd与45Gy/30f，BID的优劣SiF红软基地
全脑放疗SiF红软基地
预防性全脑放疗（PCI）SiF红软基地
推荐剂量模式为 25Gy/10f，  30Gy/10-15f，  24Gy/8f.SiF红软基地
PCI 99-01: 36Gy的死亡率和慢性神经毒性较25Gy高SiF红软基地
脑转移SiF红软基地
脑转移：全脑放疗而非立体定向放疗SiF红软基地
PCI后脑转移：部分患者可重复WBRT， 可考虑立体定向放疗（尤其是患者生存较长且无颅外病变）SiF红软基地
推荐剂量30GySiF红软基地
谢  谢！SiF红软基地

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