糖尿病肾病的诊治PPT课件下载

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糖尿病肾病的诊治进展QIs红软基地
糖尿病肾病是一个综合征QIs红软基地
   持续白蛋白尿QIs红软基地
   高血压QIs红软基地
   进行性肾功能减退QIs红软基地
   心血管并发症的致残率及死亡率高QIs红软基地
发病机制QIs红软基地
多个系统的不同基因多态性 QIs红软基地
持续性高糖QIs红软基地
肾脏血流动力学改变QIs红软基地
细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产QIs红软基地
氧化应激: Oxidative StressQIs红软基地
糖尿病肾病的发病机理QIs红软基地
糖尿病肾病的进展速率基线时蛋白尿 >500 mg/24 小时和平均 S Cr 为1.0 mg/dlQIs红软基地
2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况QIs红软基地
诊 断QIs红软基地
需综合分析，全面评价，主要包括：QIs红软基地
临床QIs红软基地
病理QIs红软基地
免疫病理分析QIs红软基地
并发症QIs红软基地
临床诊断QIs红软基地
晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作为检测微量白蛋白尿的筛选方法QIs红软基地
微量白蛋白尿可以是高血压的表现QIs红软基地
30%的Ⅱ型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变QIs红软基地
20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病，QIs红软基地
    糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检QIs红软基地
Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾病，亦需肾活检。QIs红软基地
早期糖尿病肾病的诊断QIs红软基地
DM病史数年（常在6～10年以上）QIs红软基地
出现持续性微量白蛋白尿（UAE20～200µg/min或30～300mg/24h） QIs红软基地
24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌酐比值(ACR)QIs红软基地
ACR意义相当于AER，敏感性90％，特异性84％，阈值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmolQIs红软基地
T1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。80％确诊QIs红软基地
T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，特别是体位性低血压，有利诊断 QIs红软基地
T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断QIs红软基地
肾影缩小相对出现晚QIs红软基地
高血压难控制且对盐特别敏感QIs红软基地
贫血出现较早QIs红软基地
DN鉴别诊断QIs红软基地
肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色QIs红软基地
膜增生性肾炎:有结节，常见不等量的系膜细胞插入呈双轨样改变QIs红软基地
肥胖相关性肾病:无结节性病变QIs红软基地
轻链沉积病:有结节，血清中存在异常单克隆免疫球蛋白QIs红软基地
DN鉴别诊断QIs红软基地
 DN合并肾脏病变，可能是DN或NDRDQIs红软基地
      NDRD（肾活检证实）比例10～85％，平均20～30％（ T1DM 5％ ； T2DM 30％ ）QIs红软基地
病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理类型，在欧洲以MN常见，在亚洲以系膜增殖性肾炎和IgA肾病常见；继发性肾病，如LN、HBP、HSPN、RA（淀粉样肾病）等也可见QIs红软基地
DN鉴别诊断QIs红软基地
 NDRD临床表现QIs红软基地
     明显血尿及管型，病史＜10年QIs红软基地
    突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者QIs红软基地
    突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者QIs红软基地
    病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变QIs红软基地
    血清Ⅳ型胶原水平增高不明显QIs红软基地
2型糖尿病肾活检指征QIs红软基地
病史小于5年QIs红软基地
无视网膜或周围神经病变QIs红软基地
2型糖尿病伴微量白蛋白尿QIs红软基地
正常或接近正常     41%（其中59%无视网膜病变）QIs红软基地
间质病变           33%QIs红软基地
典型糖尿病肾病     26%QIs红软基地
2型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变QIs红软基地
糖尿病肾病                       69%QIs红软基地
非糖尿病肾病（肾炎）             13%QIs红软基地
肾小球正常                       18%QIs红软基地
从人口统计学、临床和实验资料无法区分QIs红软基地
2型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、无视网膜病变QIs红软基地
典型糖尿病肾病                 22%QIs红软基地
糖尿病肾病合并非糖尿病肾病     28%QIs红软基地
非糖尿病肾病                   49%QIs红软基地
2型糖尿病伴肾病综合征QIs红软基地
糖尿病肾病（Scr 148-526umol/L）     28%QIs红软基地
糖尿病肾病合并非糖尿病肾病          50%QIs红软基地
  （IgA肾病、紫癜肾）QIs红软基地
非糖尿病肾病                        22%QIs红软基地
  （膜性肾病、微小病变各2例）QIs红软基地
电镜：早期诊断DN的主要手段QIs红软基地
 基底膜增厚QIs红软基地
 系膜基质增多QIs红软基地
 足突融合QIs红软基地
 无电子致密物沉积QIs红软基地
免疫荧光QIs红软基地
 常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见其他免疫球蛋白及补体成分QIs红软基地
有无白蛋白同时沉积是鉴别要点QIs红软基地
糖尿病肾病发生发展的危险因素QIs红软基地
高血压QIs红软基地
蛋白尿QIs红软基地
肥胖QIs红软基地
HbAIcQIs红软基地
高脂血症QIs红软基地
吸烟QIs红软基地
基因多态性QIs红软基地
高血压QIs红软基地
1型糖尿病主要是舒张压升高。1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。QIs红软基地
2型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时40%已有高血压，且半数无白蛋白尿。QIs红软基地
血压高与GFR下降速度密切相关（MDRD研究），血压越低下降速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接传递至肾小球内。QIs红软基地
自主神经病变，24h内血压变动较大QIs红软基地
降血压没有最低值（阈值）。血压与效果之间非“J”曲线。血压低时生活质量好。QIs红软基地
血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响QIs红软基地
糖尿病高血压 QIs红软基地
蛋白尿QIs红软基地
蛋白尿促进肾病进展（MDRD、REIN研究）QIs红软基地
伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍（BMJ，1987，294：1651）QIs红软基地
控制蛋白尿的阈值为0.6g/24h（KI，2001，59：702）QIs红软基地
降蛋白尿越快越好，REIN研究（Lancet，1999，354：352）QIs红软基地
肥  胖QIs红软基地
 肥胖病人伴有继发性FSGS，其中50%发展至ESRD。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸现象，且与体重增加有关。QIs红软基地
 Praga对肥胖者患各种肾病伴蛋白尿进行前瞻性随机对照研究，其中半数为2型糖尿病。用低热量正常蛋白质饮食使体重降低基础值的4.1±3%，尿蛋白减少30%，GFR稳定。保持原有饮食习惯者蛋白尿增加，GFR降低。QIs红软基地
HbAlcQIs红软基地
1型糖尿病HbAlc中位数为9.2%QIs红软基地
　　　HbAlc在下限者，ＧＦＲ下降率为１.５ml/min/yrQIs红软基地
　　　 在上限者，ＧＦＲ下降率为６.１ml/min/yrQIs红软基地
２型糖尿病未证实控制血糖与GFR下降有关，但有一篇报告例外(NDT，1997，12:2015)QIs红软基地
２型糖尿病UKPDS研究显示，将HbAlc控制在7.0％比7.9％可明显降低微血管病的危险性QIs红软基地
高脂血症QIs红软基地
增加周围血管阻力QIs红软基地
降低心排血量QIs红软基地
损害内皮细胞功能QIs红软基地
LDL＞130mg/dl开始治疗，目标值＜100mg/dlQIs红软基地
1型和2型糖尿病单因素分析证实血胆固醇水平与糖尿病进展有关。多因素分析未能证实。QIs红软基地
吸  烟QIs红软基地
有报告吸烟促进尿蛋白增多和GFR下降QIs红软基地
ACE基因多态性QIs红软基地
DD型与糖尿病肾病发生发展有关。D等位基因比其他类型严重。10年内有95%进入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治疗无效。QIs红软基地
ID型与1、2型糖尿病并发肾病的敏感性无关，但可预示肾病的严重性及进展QIs红软基地
糖尿病肾病DD、ID型易患冠心病QIs红软基地
预  防QIs红软基地
一级预防：治疗无白蛋白尿但具有危险因素的病人QIs红软基地
二级预防：治疗具有发生糖尿病肾病的高危险因素—如微量白蛋白尿病人QIs红软基地
三级预防：已有糖尿病肾病防止或延缓发展至ESRDQIs红软基地
一级预防：控制血压和血糖QIs红软基地
糖尿病与高血压QIs红软基地
高血压并糖尿病    心血管病死亡率增加2倍以上QIs红软基地
高血压死亡者        10%患有糖尿病QIs红软基地
糖尿病患者            44%的死因与高血压有关QIs红软基地
糖尿病并发症         35-75%与高血压有关QIs红软基地
控制血压QIs红软基地
UKPDS 38研究（BMJ 1998，317：703）QIs红软基地
目的：严格控制血压是否减少糖尿病的合并症和死亡率QIs红软基地
资料与方法：1148例高血压及2型糖尿病病人QIs红软基地
 严格控制血压组，BP 144/82±14/7mmHgQIs红软基地
      Captopril 25-100mg/d（n=400）或Atenolol 50-100mg/d（n=358）QIs红软基地
非严格控制血压组 BP 154/87 ±16/7mmHg（P＜0.0001）QIs红软基地
    不用ACEI或β-B（n=390）QIs红软基地
结果：严格组6年后UAE≥50mg/L为20.3%QIs红软基地
           非严格组为28.5%（P=0.0085）QIs红软基地
           发生微量白蛋白尿的危险性降低29%（P=0.009）QIs红软基地
           发生蛋白尿的危险性降低39%（P=0.061）QIs红软基地
           ACEI与β-B无差别QIs红软基地
控制血压目标QIs红软基地
血压正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg发生终末期肾衰危险性高两倍QIs红软基地
血压超过130/85mmHg开始使用降压药QIs红软基地
   （Joint National Committee， JNC 提出）QIs红软基地
根据24h尿蛋白结果QIs红软基地
     >1g者    125/75mmHg    MABP 92mmHgQIs红软基地
      ≤1g者   130/80mmHg    MABP 97mmHgQIs红软基地
    （MDRD提出)QIs红软基地
控制血糖QIs红软基地
英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)QIs红软基地
微白蛋白尿发生率下降33%QIs红软基地
临床蛋白尿发生率下降56%QIs红软基地
微血管并发症下降35%QIs红软基地
UKPDS后续研究结果QIs红软基地
Stratton：HbAc1从5%升到11%的模型分析QIs红软基地
MI患病率增加2倍QIs红软基地
微血管患病率增加10倍QIs红软基地
糖尿病预防计划（DPP) QIs红软基地
二甲双胍 850mg Bid    1073例 对照组                       1082例QIs红软基地
平均随访2.8年QIs红软基地
与对照组相比，发生DM危险性下降31%QIs红软基地
糖尿病控制与并发症的研究 (DCCT)QIs红软基地
目的    研究血糖控制对1型糖尿病并发症发生和发展            的影响QIs红软基地
设计    病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素QIs红软基地
        (多次注射、滴注泵）并进行血糖监测的强化QIs红软基地
        治疗组QIs红软基地
病人    1441例1型糖尿病人，平均随访6.5年QIs红软基地
DCCT: 强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展QIs红软基地
   并发症         危险性下降(%)  可信区间(95%)QIs红软基地
视网膜病变出现         76              62-85QIs红软基地
(一级预防)QIs红软基地
视网膜病变进展          54                39-66QIs红软基地
(二级预防)QIs红软基地
尿白蛋白排泄QIs红软基地
(mg/24hr)QIs红软基地
 40          39                21-52QIs红软基地
 300          54                19-74QIs红软基地
5年中临床肾病*         60                38-74QIs红软基地
* 除外了开始时就患有临床期肾病的病人，   N＝1441       QIs红软基地
Hoodwert BJ et al ， Cleve Glin J Med， 1994; 61:34-37QIs红软基地
DCCT研究还显示严格控制血压使微量白蛋白尿的发生率降低39%，白蛋白尿的发生率降低54%。QIs红软基地
但在一级预防中仍有16%，二级预防中有26%发生微量白蛋白尿，且后果在3年后出现，说明还需要其他措施。QIs红软基地
血糖控制的目标值QIs红软基地
空腹血糖 FPG <6mmol/LQIs红软基地
餐后2h血糖PPG<7.8mmol/LQIs红软基地
糖化血红蛋白HbA1C<7%，最好达6.5%或以下QIs红软基地
HbA1c的目标值（UKPDS结果）  QIs红软基地
二级预防QIs红软基地
美国糖尿病学会推荐                             糖尿病治疗标准QIs红软基地
伴有白蛋白尿者，选用ACEI或ARBQIs红软基地
1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿，无论有无高血压，首选ACEIQIs红软基地
2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首选ARBQIs红软基地
对一类药物不能耐受时，可换另一类药物QIs红软基地
控制蛋白尿QIs红软基地
对12个临床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿应用ACEI随访一年进行荟萃分析表明：与安慰剂组相比，进展至白蛋白尿的危险性降低62%。OR0.38（95%CI，0.25-0.57）（Ann Intern Med2001，134：370）。QIs红软基地
血压正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人应用ACEI后仅有12%发展至白蛋白尿，安慰剂组为42%。QIs红软基地
治疗后2年UAE比安慰剂组低50%，蛋白尿转阴者比安慰剂组大3倍。QIs红软基地
ACEI的作用持久（8年），且可使GFR维持正常。QIs红软基地
ACEI+ARB的降压降蛋白尿效果优于单一用药。QIs红软基地
对血压高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年内ACEI治疗效果优于长效双氢吡啶类CCB。4年后二者的效果相同。QIs红软基地
ARB通过非血流动力学途径延缓肾病进展QIs红软基地
控制血糖QIs红软基地
严格控制血糖在短期内未看到明显效果，但UKPDS研究随访15年，以发生蛋白尿和Scr增加1倍为终点，显示有明显效果。QIs红软基地
三级预防QIs红软基地
低蛋白饮食QIs红软基地
低蛋白饮食（＜0.8g/kg/d）可明显降低尿蛋白的排泄率，延缓肾衰进展，OR0.56（95%CI，0.40-0.77）QIs红软基地
饮食治疗（体重70kg）QIs红软基地
总热量35 kcal/kg=2450 kcalQIs红软基地
蛋白质0.8g/kg=56g=224卡QIs红软基地
脂肪60g(540kcal)或非蛋白热量的QIs红软基地
30%=74.2g(667.8kcal)QIs红软基地
糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6gQIs红软基地
降蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓GFR下降的效果也好。QIs红软基地
影响蛋白尿缓解的因素QIs红软基地
糖尿病病程QIs红软基地
蛋白尿水平QIs红软基地
HbAlcQIs红软基地
血压QIs红软基地
总胆固醇QIs红软基地
性别（女性易缓解）QIs红软基地
血脂控制QIs红软基地
T2DM血脂异常患病率QIs红软基地
 TC>5.5mmol/L             51%QIs红软基地
 TG>2.0mol/L               41%QIs红软基地
 LDL-C>4.2mmol/L        73%QIs红软基地
 HDL<0.9mmol/l           38%QIs红软基地
调脂治疗目标（ADA）QIs红软基地
LDL-C <2.6mmol/LQIs红软基地
HDL-C>1.15mmol/L（男）QIs红软基地
             >1.40mmol/L（女）QIs红软基地
TG<1.7mmol/LQIs红软基地
TC<5.2mmol/LQIs红软基地
药物治疗QIs红软基地
降低LDL-CQIs红软基地
  首选: HMG-CoA 还原酶抑制剂(他汀类)QIs红软基地
  次选: 胆碱结合树脂或非诺贝特QIs红软基地
提高HDL-C， 降低 TG QIs红软基地
  考虑选用贝特类和/或他汀类(烟酸相对禁忌)QIs红软基地
控制多种因素QIs红软基地
控制血压、微量白蛋白、血糖，脂质代谢紊乱对延缓肾病，视网膜病变和自主神经病变的发展均有效。QIs红软基地
预  后QIs红软基地
出现持续性蛋白尿后自然病程为5-7年。目前病程的中位数为16年（4-21年），35%死于ESRD。QIs红软基地
 QIs红软基地

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