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这是一个关于下肢深静脉血栓形成PPT模板素材，这个ppt包含了何为下肢深静脉血栓形成，中国古代医家对深静脉血栓形成的认识，现代西医学对静脉血栓的认识，血液高凝状态等内容。下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性。另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现，欢迎点击下载下肢深静脉血栓形成PPT模板素材哦。
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血管科业务学习
2016年3月
股肿（下肢深静脉血栓形成）
康华江
何为下肢深静脉血栓形成？
下肢深静脉血栓形成（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis，LEDVT）是指血液在下肢深静脉内的异常凝结而形成血栓，导致肢体的静脉血液回流受阻，肢体肿胀，严重者导致“股青肿”而引起肢体坏死。
属中医“股肿”范畴，约占周围血管疾病的40%，而下肢深静脉栓后综合征的发病率高达50％，不仅严重影响病变部位，而且可并发肺栓塞，危及患者的生命。
中国古代医家对深静脉血栓形成的认识
早在2一3千年前，我国古代医家已初步认识到现今深静脉血栓形成是由于血液的气化功能失调、营卫稽留于经脉之中，致经脉壅遏不通或因风寒湿邪、损伤经脉而脉痹血凝、阻塞脉道而不通，遂生肿痛诸症。如《素问·调经论》在谈经脉病时所言:"血气不和、百病乃变化而生"。《灵枢·痈疽 》亦有:"营卫稽留于经脉中，则血泣而不行、不行则卫气从之而不通、壅遏不得行……。"
唐代孙思邈著《千金备急要方》记载：“气血瘀滞则通，脉道阻塞则肿，久瘀而生热”
明代王肯堂著《证治准绳》指出妇女产后“腰间肿，两腿尤甚，此瘀血滞于经络…”，并进一步指出瘀血“流注四肢或股内，痛如锥刺或两股肿痛”，这与产后发生的髂股静脉血栓形成非常相似。
清代唐容川著《血证论》更详细的描述深静脉血栓形成，如“瘀血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去瘀血，消利肿胀。”又载“有瘀血肿痛者，宜消瘀血”。
现代西医学对静脉血栓的认识
1856年，Virchow提出的静脉血栓形成三大致病因素，即血液高凝、血流缓滞、静脉壁损伤。
血液高凝状态
组织和细胞的损伤—见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。
药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。
疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。
血流缓滞
Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。
静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。
细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。
因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVT。
静脉壁损伤
生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。
静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。
血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。
解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连，是下肢深静脉血栓多形成于左侧的主要原因。
下肢深静脉血栓形成的分型与临床表现
1.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。 Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛 Neuhof征：腓肠肌压痛。
2.中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。
3.混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。
下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性。另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。
股青肿
当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿.
股白肿
由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。
下肢深静脉血栓形成的临床表现
下肢深静脉血栓形成病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张、全身反应。
疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天
肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。
浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。
全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0℃，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。
下肢深静脉血栓形成的诊断
中医诊断标准：
(1)小腿深静脉血栓形成：腓肠肌疼痛肿胀，有挤压痛，足背屈时疼痛加重，胫足踝水肿。
(2)髂股静脉血栓形成：起病急，发热，自臀部以下整个下肢水肿疼痛，大腿内侧股三角处有明显触痛，皮肤发白，重侧紫绀，皮温增高。慢性期，肿胀减轻，浅静脉扩张充盈，皮肤增厚，小腿可出现色素沉着。
(3)个别病例因血栓脱落引起肺栓塞时，则有胸痛，呼吸困难，咳嗽，咯血，面色紫绀，血压下降，甚至厥脱。
(4)有长期卧床，久坐不动，外伤，产褥，盆腹腔手术，肿瘤或其他血管病史。
(5)急性期血白细胞总数增高，静脉血流图、超声多普勒、静脉造影有助诊断。
西医诊断标准：
(1)发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛。
(2)患肢广泛性肿胀。
(3)患肢皮肤呈暗红色，温度升高。
(4)患肢广泛性浅静脉怒张。
(5) Homan's征阳性。
Homan's征：即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性，提示小腿深静脉血栓形成。
在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别： （一）急性动脉栓塞本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。
（二）急性下肢弥散性淋巴管炎本病发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。
（三）淋巴水肿本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。
（四）其他疾病凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。
对诊断确有困难者，除观察临床表现外，选择上述一或两种以上特殊检查，即可确诊。
下肢深静脉血栓形成的辅助检查
（一）放射性同位素检查目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。前者处于实验研究阶段，尚未在临床应用；后者是应用125碘标记人体纤维蛋白元，能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性浓稀现象，在下肢体进行扫描，即能判断有无血栓形成。该法操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。
（二）超声波检查：利用多普勒效应，将探头置于较大静脉的体表，可闻及或描记静脉血流音，如该部无血流音，可说明静脉栓塞。应用新型显像仪，还可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。
彩色多普勒超声显像可显示病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。DVT急性期管腔明显增宽，血栓为实质性低回声。慢性期管腔变细，管壁增厚，血栓为实质性较强回声。探头加压后，静脉管腔不能被压瘪，深吸气时静脉管腔变化不明显，静脉搏动消失。
（三）电阻抗体积描记检查
（四）静脉测压 站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH2O，停止活动后，压力回升，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快，一般为10秒钟左右。
（五）下肢上行性静脉造影 为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。经足背静脉顺行静脉造影是诊断DVT的最重要的方法，亦可行逆行静脉造影方法确诊。DVT常见的造影表现为深静脉显影完全中断，或造影剂呈不规则细线状通过而勾画出血栓的轮廓。代偿增粗的侧支循环向对侧或上方引流。
(六) 磁共振静脉造影
(七)D-二聚体 纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。Harvey等[2]利用D-二聚体作为检测无症状DVT的手段检测105例卒中患者，发现以1 092 ng/ml为阈值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等[2]对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几天内患者D-二聚体水平较高，在30 d内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。
下肢深静脉血栓形成的治疗
溶栓治疗
介入放射治疗
手术
溶栓治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。
一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜或打弹力绷带。
类 型
弹力袜本身分成预防血栓型和治疗静脉曲张两种，从长短分腿长和膝长两种，其效果与选择尺寸是否合适有关，通过测量小腿和大腿最粗的周长以及足跟到膝或臀的高度来确定。
原 理
在美国，上世纪60年代开始，发现低水平的弹性压力确实能增加肢体血流速度，经过多普勒测量，从足踝向上，小腿到膝盖到大腿下部再到大腿上部，压力18、14、8、10、8mmHg可以获得最佳增加血流速度的方式20-33%。从脚踝往上逐渐压力递减，膝部8mmHg是为了保护帼窝（这部位的动静脉非常浅，8mmHg的压力足够）。
抗栓袜的好处（T.E.D）
T.E.D 没有药性的反效果。可有效地与药品同用，亦用于防止DVT。
T.E.D＋药品可减小DVT发生率85%
有效减低血管膨胀
增加流量38％
保持最重要的压力中断在踝血脉的位置
完全避免有止血带的效果（特别制造方法）
应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体１０分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时可解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。
介入放射治疗
入路：根据下肢深静脉血栓的部位、长度及病程长短的不同介入治疗可选择以下入路：
同侧腘静脉
对侧股静脉
右侧颈内静脉
对局限性股静脉中上段畸形血栓经腘静脉穿刺插管到血栓处介入溶栓。
对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管到血栓处介入溶栓。
DVT的治疗 介入放射治疗
2.经导管溶栓治疗：溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微量缓慢注入80-100万单位/日，总量控制在800-1000万单位。抗凝剂应用低分子量肝素钙，6000单位皮下注射，1日2次，持续3-5天，口服华法林。3.下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。
DVT的治疗 介入放射治疗
下腔静脉滤网置入的入路及注意事项：
滤网置入前应考虑合适的置入途径，置入部位，率滤网类型及规格。
单侧下肢深静脉选择健侧股静脉入路
双侧股静脉均受累，选择右侧颈静脉入路。
下腔静脉滤网置入前可先行下腔静脉造影。滤网应放置在肾静脉开口以下，下腔静脉有血栓时，滤网应放置在血栓的上方。
DVT的治疗 手术疗法
适应症：严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽者。
注意事项：手术应控制在10日内，可用fogarty导管经股总静脉向近侧取尽血栓，然后自足部开始向股总静脉切开处按摩以排尽血栓，恢复血管通畅并尽可能保持正常的瓣膜功能。取栓后术中行静脉造影以明确静脉通畅情况。
禁忌症：患肢已出现不可逆组织坏死；重要脏器严重功能不全，全身情况不能耐受手术。；腘动（静）脉或肱动（静）脉远端属支血栓栓塞，不宜手术取栓。
DVT的中医治疗方案
湿热下注证：患肢明显肿胀，胀痛，压痛明显，皮色暗红而热，浅静脉扩张，皮肤按之凹陷；伴有发热，口渴不欲饮，小便短赤，大便秘结；舌质红，苔白或黄腻，脉弦滑数。
（一）辨证选择口服中药汤剂
湿热下注证
治法：清热利湿，活血通络。推荐方药：四妙勇安汤加味。金银花，玄参，当归，生甘草，赤芍药，川牛膝，黄芩，山栀子，连翘，苍术，紫草，红花。
（二）辨证选择中成药
可选用具有破血逐瘀，凉血活血的中成药，如静滴丹参注射液、疏血通注射液、血栓通注射液、血塞通注射液等。
口服中成药：大黄蛰虫丸、溶栓胶囊、四妙丸等。
（三）外治法
冰硝散外敷疗法：具有清热利湿，消肿止痛的作用。
适用于股肿急性期下肢肿痛较重的患者。将冰片，芒硝研为粗末，拌匀，装内外敷于患肢。
冰硝散外敷疗法原理：是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。
1、药物：冰片10g、芒硝1000 g。
2、方法：冰片、芒硝研为粗末，混匀，装入缝制条格的布袋内，均匀地摊平、外敷于患肢并固定，待药袋湿后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每两天更换一次袋内药物，5~7天为1疗程.适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。
深静脉血栓形成的并发症
1、肺栓塞
2、出血
3、血栓形成后综合征
1.静脉血栓栓塞：DVT和PE之间联系紧密
血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1~2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。
肺栓塞典型症状：
呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。
2.出血并发症的观察
用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。
3.血栓形成后综合征
是最常见最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳(静脉性跛行)，静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。出院后穿弹力袜，口服抗凝药物避免久站久坐，休息时抬高患肢，一般很少发生血栓形成后综合征。
疾病疗效判定标准：
(1)临床治愈：
①站立20～30分，行走1500米后，无明显肿胀疼痛、沉重感、压痛。
②下肢浮肿明显消退或完全消退（以平面周长对比，大腿以髌骨上缘15cm点以上，小腿以胫骨粗隆以下10cm点上缘测周长）同健侧相比，周径差<2cm。
③彩色超声多普勒血管显像血管完全再通。
(2)显效：
①站立15～20分钟，行走1000米后，疼痛、肿胀比治疗前明显好转。
②下肢浮肿明显减轻，平面周长同健侧相比不大于3cm。
③彩色超声多普勒显像血管大部分再通。
(3)有效：
①站立10分以内，行走500米后，疼痛、肿胀比治疗前有所改善。
②下肢浮肿减轻，平面周长同健侧相比较治疗前稍有好转。 ③彩色超声多普勒显像血管小部分再通。
(4)无效：治疗后症状与体征均无改善，或患肢水肿加剧，并发肺栓塞者。
预防及健康宣教
1 卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人 的活动情况。定时更换体位， 1～2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。
2 长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。
3 尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。
急性期应嘱患者卧床休息制动，抬高患肢于高出心脏水平20～30cm的位置。禁止按摩患肢，防止血栓脱落并发肺栓塞。注意患肢血运情况，并应观察患肢的周径变化。
7. 勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。
8.血栓形成初期采取上半身抬高15°患肢抬高25°、膝关节屈曲l5°，保持髂股静脉和胭静脉最大限度的松弛。活动动作轻柔，不可剧烈活动患肢，防止血栓受挤压脱落引起肺梗塞等严重并发症，健侧下肢可照常活动。需行彩超或其他检查时，尽量选用床边检查。彩超检查时探头不可过度挤压， 以免栓子脱落致肺动脉栓塞。血栓形成2周以后血栓相对稳定，可以适度增加活动量，多下床走动，但时间不宜过长。
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