冠状动脉硬化性PPT下载

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冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)
冠心病 (coronary heart disease CHD)
 [定义]
[冠 心 病 流 行 病 学]
    1、年龄：40岁以后
    2、性别：男>女
    3、职业：脑力劳动者多
    4、发病率
[冠心病的病因]
病因尚未完全确定，目前认为是多种因素的疾病，这些因素称为危险因素或易感因素，主要的危险因素：四高一抽
高龄
高血脂
高血压
高血糖
抽烟
[冠心病的发病机制]
内皮损伤反应学说
脂质浸润学说
血栓形成学说
平滑肌细胞克隆学说
[冠心病分型]
      WHO分型法
1、原发性心脏骤停
2、心绞痛型
3、心肌梗死型(AMI和OMI)
4、缺血性心脏病中的心力衰竭型
5、心律失常型
          我国分型法
1、无症状型(隐匿型)
2、心绞痛型
3、心肌梗死型
4、缺血性心肌病型
5、猝死型
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome ACS)
定义：由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现
             裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不
             完全或完全阻塞所致。
包括   不稳定型心绞痛(unstable angina UA)
           急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI)
           心源性猝死(Sudden cardiac death)
           占冠心病者30%
心绞痛(angina pectoris AP)
一、[定义]
       心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
二、[病因]
     1、冠状动脉病
           (1)冠状动脉粥样硬化
           (2)先天性冠状动脉畸形
           (3)风湿性冠状动脉炎
   2、心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全
   3、原发性肥厚性心肌病
   4、其他：梅毒性主动脉炎、高血压等
三、[发病机制]冠脉血供、心肌需求失衡    心绞痛
产生心绞痛原因：
   1)心肌缺血缺氧        心肌内代谢产物(乳酸、 丙酮酸、磷酸、多肽类)       刺激心内自主神经传入纤维       经T1-5及相应脊髓段       大脑        疼痛感觉(脊神经分布区域)
   2)CA异常牵拉、收缩      直接产生疼痛冲动
四、[诊断]
一、典型心绞痛特点
1、部位：胸骨上、中段后或心前区、手掌大小范围、甚至
      横贯前胸、界限不清。
2、性质：“四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感。但具“三不”：不尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样。(“四
    感”、“三不”)
3、放射性：左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、
     咽、下颌部。
4、持续时间：3 - 5 min，很小超过10 - 15min
5、缓解性：去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂
     可缓解。
6、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、晨间等可诱
      发发作。
五、[心绞痛分型]
稳定型心绞痛
定义：指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上，而且心绞痛发作性质基本稳定（疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间以及缓解方式大致不变）
机制：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的基础上，需氧有一过性增加所致
不稳定型心绞痛
定义：心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死
机制：由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集及或刺激冠状动脉痉挛所致
变异型心绞痛：不稳定型心绞痛的特殊类型，主要由于冠状动脉痉挛所致，表现为短暂ST段抬高的特异的心电图变化
分类                                       TG                        TC                     LDL-C                                             
                                               <1.7(150)            <5.72(220)           <3.64(140)                                              <1.7(150)            < 5.2(200)             <3.12(120)                                          
                                              <1.7(150)           <4.68(180)             <2.6(100)
 以降低胆固醇为主：
     (1)HMG-COA还原酶抑制剂(他汀类)
     机制:抑制体内胆固醇的合成酶即HMG-CoA还原酶。从而限制TC
              的合成，并反馈上调肝细胞表面LDL受体，加速血浆LDL-C
              清除。     
    常用药物:     普伐他丁(普拉固)10-20mg，QN；
                             洛伐他丁(美降之)20-40mg，QN；
                             辛伐他丁(舒降之)10-20mg，QN；
                             氟伐他丁(来适可)20-40mg，QN；
                             阿托伐他丁(立普妥)10-20mg，QD；
                             脂必妥(红曲)3# tid、血脂康3# tid。
     适应症：高TC血症或以TC升高为主的混合型高脂血症。
     副作用：服药后约有2%-3%患者出现消化道症状，少数出现转氨
                     酶或肌酸激酶轻度升高，停药后可恢复。
    (2)弹性酶(elastase)10-20mg tid
(3)单硝基
        长效异乐定50mg qd；
        鲁南欣康，依姆多
(1)三硝酸：
         亚硝酸异茂酯：0.2ml/支吸入；
         亚硝酸辛酯：1%，0.2ml/支，鼻吸入
常用钙拮抗剂
a、维拉帕尔(异搏定)类：
     异搏定：40-80mg tid，缓释异搏定，120-360mg qd
     盖洛帕尔(心钙灵)50mg tid
b、硝苯地平(心痛定)类：
      心痛定，口服或含服，5-10mg tid，缓释片：10mg tid；
      拜心通控释片30-60mg qd； 拉西地平(乐息平) 4-8mg qd
      氨氯地平(络活喜)5-10mg qd；非络地平(波依定Plendil)
      2.5-10mg qd
c、地尔硫卓类
地尔硫卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)30-60mg tid
不稳定型心绞痛
                       不稳定型心绞痛的危险分层
危险分层           低危组                              中危组                              高危组
胸痛            新发的心绞痛或原          过去1月内静息                近48h仍有静息     
                    劳力性心绞痛恶化         心绞痛，但近48              心绞痛
                    无静息心绞痛                  h内无发作                       持续时间<20分钟
                    持续时间<20分钟            持续时间<20分钟
心电图       胸痛ST-T改变                  胸痛ST压低> 0.1mv        胸痛ST-T改变
                   ST压低<0.1mv                                                            ST压低>0.1mv
肌钙蛋白    正常                                   轻度升高                          明显升高              
监测                                                       TnT>0.01ng/ml                 TnT>0.1ng/ml
                                                               TnT<0.1ng/ml
不稳定型心绞痛的处理
    低危组
抗血小板
抗缺血治疗
调脂治疗
门诊随访症状、ECG、肌钙蛋白，评价结果阳性按高危组处理
中、高危组
往往需住院治疗，特别是高危患者
一般治疗：休息、监测、有呼吸困难吸氧、镇痛
抗缺血治疗：NG、-受体阻断剂、钙通道阻断剂
抗栓治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗、不主张溶栓
高危患者主张积极早期有创治疗（介入）
调脂治疗
心脏冠状动脉供血和室壁
左前降支：
左室前壁
前室间隔
左回旋支：
左室侧壁
右冠状动脉：
右室壁
左室后壁（多数）
左室下壁（多数）
*急性下壁心肌梗塞*
*急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞*
*急性前间壁心肌梗塞*
急性心肌梗死心电图动态变化
三、血清酶学
Time course of elevations of serum markers after AMI
急性心肌梗死的诊断标准
1 胸痛症状
2 典型心电图改变
3 心肌坏死标记明显增高
(二) 解除疼痛
吗啡、哌替定(度冷丁)、NG、安定等
(三) 心肌再灌注
(1)溶栓疗法
(2)介入治疗（PCI)
(3)冠脉搭桥
四、 特殊心肌梗死的处理
右心室心肌梗死
扩张血容量
不宜使用利尿剂
伴有房室传导阻滞者予以临时起搏
非ST段抬高心肌梗死
不宜溶拴治疗
低危者：抗血小板和抗凝治疗
中、高危着：以介入治疗为首选
冠心病的介入诊断和治疗
冠状动脉造影（CAG）
适应症：诊断性：考虑PTCA或CABG术者；
CAG评价：分六级
      0级：正常
      1级：不规则边缘、无狭窄
      2级：少于50%(非病理性)狭窄
      3级：大于50%(有病理意义)狭窄
      4级：75-90%(次全阻塞)狭窄
      5级：完全阻塞
      70%狭窄用药物治疗；大于70-75%狭窄可用PTCA及
      CABG。
冠状动脉造影的作用
定性
定位
定量
定预后
定治疗方案
冠状动脉造影的方法
冠状动脉疾病介入治疗方案的选择
经皮腔内冠脉成形术
冠脉内支架植入
冠脉内旋磨术
冠脉内放射治疗
激光心肌血管重建术
冠心病介入治疗术前准备
Aspirin + Ticlid/Clopidogrel
硝酸酯类药物
必要时钙离子拮抗剂预防痉挛
当日停用ß－阻滞剂
术中肝素化
冠状动脉疾病介入治疗基本方法
Treatment ---PTCA and STENT
PTCA/Stent
冠状动脉疾病介入治疗基本方法
冠心病介入治疗术后用药
Aspirin 长期
Ticlid/Clopidogrel  （普通支架1个月；药物支架3-6月）
低分子肝素 5天
降脂治疗及危险因素的处理
冠心病介入治疗的安全性
手术成功率   92％       （标准为残留狭窄<50％）      
手术死亡率   1.1％
心肌梗塞发生率    1.9％
资料来源：1995～1997年  New England  6个中心
                           病例数  34752
冠心病介入治疗的预后
8～10年随访远期效果良好
改善不稳定型心绞痛病人的预后
明显提高稳定型心绞痛病人的生活质量
降低AMI病人死亡率，改善心功能
冠心病介入治疗再狭窄
术后再狭窄发生率（造影结果）        PTCA                30~40％            ＋STENT      15~30%            ＋放射治疗    10~15%            ＋药物支架     0~10%
再狭窄80％发生在术后6个月内术后3个月是发生高峰期
冠心病介入治疗与CABG的比较
缓解症状有相一致的结果
PTCA 较高的复发率（再狭窄）
CABG较高的手术并发症、住院时间较长
CABG优于PTCA的情况：          左主干病变           开口病变          多支血管病变       糖尿病