早产儿生理性贫血PPT下载

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早产儿贫血
北京协和医院儿科
孙 秀静
主要内容
出生前后造血系统的演变
贫血概述
缺铁性贫血
早产儿贫血
造血系统的演变
胚胎时期造血
生后造血
胚胎时期造血
中胚叶造血期
肝脾造血期
骨髓造血期
中胚叶造血期
第3周开始，第6周减退
开始在卵黄囊，之后在中胚叶
主要是原始有核红细胞
肝脾造血期
造血部位：
       肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结
肝脏造血：
       是胚胎中期主要造血部位；
       主要产生有核红细胞，少量粒细胞 和巨核
       细胞；
        第5~8周开始，4~5月达高峰，6个月 后渐
        退。
肝脾造血期
脾脏造血
第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃
● 第12周后出现淋巴细胞和单核细胞
● 5个月后红、粒系减退，为终生造淋巴细胞器官
肝脾造血期
淋巴结造血：
第11周开始造淋巴细胞
终生造淋巴细胞和浆细胞
短暂红系造血功能
肝脾造血期
胸腺造血
6~7周开始生成淋巴细胞
     来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干/祖细胞 →胸腺→前T或成熟T淋 巴细胞→外周淋巴组织→不同T淋巴细胞亚群
● 短暂的红系和粒系造血功能
骨髓造血期
胚胎第6周出现骨髓； 胎儿4个月开始造血活动，成为胚胎期主要的造血器官；
生后2~5周成为儿童唯一的造血场所。
生后造血
骨髓：
出生后的主要造血器官
婴儿期为红骨髓，已执行造血功能；
5~7岁长骨中的红髓逐渐被黄髓代替；
年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、
骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，其余 均为黄
髓；
黄髓有潜在造血功能。
髓外造血
疾病情况下才发生:
             婴儿期造血需要增加时(如感染、溶血等)，可髓外(肝、脾、淋巴结)造血 ；
            外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞。
出生前后造血的演变
红细胞和血红蛋白演变
生理性贫血的特点
红细胞生成减少
     生后自主呼吸血氧上升，RBC
     需要减少 →红细胞生成素减少→骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少
生理性溶血
       红细胞寿命短
生长发育迅速
       循环血容量增加
贫血定义
外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常
血红蛋白正常范围
贫血分度
贫血分类
病因学分类
     红细胞和血红蛋白生成不足
     红细胞破坏增加(溶血)
     红细胞丢失过多
贫血的形态学分类
缺铁性贫血
血红蛋白的生成
铁－双刃剑
很多基本生理功能的重要组成部分：DNA复制、细胞代谢、氧气运输
缺乏铁：影响红细胞生成、神经发育、心脏和骨骼肌功能及胃肠道功能
铁－双刃剑
毒性最大物质之一：游离铁与氧气反应产生氧自由基，干扰细胞膜代谢，致细胞死亡
治疗剂量和中毒剂量范围较窄
人体内铁含量及其分布
◆ 铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关
            新生儿  　  75mg/kg 
　　成人男性　　50mg/kg
　　　　女性　　35mg/kg
铁在体内的分布
血红蛋白约64%，
铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等) 约32%;
肌红蛋白约3.2%
铁的来源
食物(外源性铁)       占摄入量的1/3
　   血红素(动物性食物):      铁吸收率高
　                                            含铁高且吸收率达10% ~ 25%
　　母乳含铁0.05mg/dl, 吸收率49%
        牛乳含铁0.05 mg /dl, 吸收率4%
　    非血红素铁(植物性食物):吸收率低1.7% ~ 7.9%
铁的来源
红细胞释放的铁(内源性铁)：
　占摄入量的2/3
    衰老红细胞释放的铁全部再利用
铁的需要量
早产儿：约2mg/（kg·d）
4月~3岁：约1mg/（kg·d）
关于缺铁性贫血的几个概念
血清铁(serum iron, SI)：与血浆中约1/3转铁蛋
白(transferrin,　Tf ) 结合的铁
未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf 仍具有与铁结
合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，
加入的铁量为未饱和铁结合力
关于缺铁性贫血的几个概念
血清总铁结合力(total iron binding capacity, TIBC)：
 SI+未饱和铁结合力
转铁蛋白饱和度(transferin satura- tion, TS) ：SI/
TIBC
缺铁性贫血的病理生理
▲铁减少期(iron depletion, ID):
　　储存铁减少，合成Hb的铁仍正常
▲ 红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis, 　IDE)：
      储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少
▲ 缺铁性贫血期(iron deficiency anemia, IDA)：
　  小细胞低色素性贫血，非造血系统症状
缺铁性贫血血涂片特点
常用铁剂元素铁含量
注射用铁剂
适应证
         口服铁剂治疗无效；
         口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；
山梨醇构椽酸铁复合物；肌注
     右旋糖酐铁复合物；肌注、静注
     葡萄糖氧化铁：静注
铁剂治疗的反应
    　 网织红细胞：2~3日↑，5~7日高峰，
                                 2~3周后下降至正常；
     　Hb：1~2周渐升，3~4周正常；
                   如3周后Hb上升<20%，查找原因；
　　　　   正常后继续使用6~8周。
早产儿贫血原因
生理性原因
营养性
疾病消耗
医源性
生理性原因
早产儿红细胞寿命短，60-80天（足月儿80-100天）
铁储备不足
EPO水平低
营养性
长期肠外营养
肠内营养建立不顺，肠内营养成份不当
疾病影响
肺出血
感染
慢性疾病如BPD
NEC
医源性失血
化验检查
如一早产儿体重为1.5kg，总血容量约为150ml，抽血量如累积达7.5～15ml，失血量达5%～10%
早产儿贫血的防治
防治各种并发症
合理喂养
合理的医源性用血
铁剂及EPO的应用
必要时输血
合理喂养
母乳＋强化剂或低出生体重儿配方奶
低出生体重儿配方奶
合理的医源性用血
化验检查
  合并，频率，微量法
铁剂及EPO的应用
可减轻早产儿贫血的程度
可减少早产儿晚期输血
安全有效
铁剂开始的最佳时机？
生后红细胞生成的三个阶段
第一阶段：生后到足月儿生后6~8周，红细胞生成骤然降低
为避免氧化损伤，2周内避免补铁
  3~8周补铁可防治后期的贫血及程度，但需在EPO的驱动下
生后红细胞生成的三个阶段
第二阶段：生后2~4个月之间，早产儿可提前到生后6~8周
逐渐出现的生理性贫血，促使红细胞生成活跃，铁的需要量增加
生后红细胞生成的三个阶段
第三阶段：生后4个月
   主要与食物中铁有关
早产儿红细胞生成需要大量的铁，如果没有稳定的可利用的铁的来源就没有有效的红细胞生成
决定早产儿铁需求的因素
出生体重及胎龄（储备)
最初的Hgb基础和铁蛋白浓度
生长速度
失血（医源性）
EPO治疗
输血
胎儿期铁储备
从母体获得(通过胎盘)
        孕后期获得的铁最多，约4mg/d
     ◆ 足月儿从母体获得的铁可满足生后4~5月之用
    ◆ 早产 儿从母体获铁少，易缺铁
     ◆ 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应
关于早产儿补铁的建议
出生后2周开始需要补铁
在能够耐受肠内营养的前提下，经口补充更为安全
未接受EPO期间，2~4mg/kg.d
接受EPO期间，6mg/kg.d
建议对极超低出生体重早产儿补充一年
不能耐受肠内营养者
生后两周内一般不必给予
如需更长时间TPN，可在肠外营养期间给予0.1~0.2mg/kg.d铁元素
制剂？右旋糖苷铁（诺华），糖二酸铁
关于EPO的应用
没有EPO对生成红细胞的驱动，2~8周龄补铁是无效的
生后2~3周开始，750IU/kg.w， 分2~3次皮下注射是安全有效的
依据出生胎龄和体重可应用4周左右
同时补充铁、维生素E和叶酸
早产儿贫血中输血的掌握
Hct或Hgb
对机械通气及氧的需求程度
代谢性酸中毒
体重不增
呼吸暂停及心动过缓
外科手术
                                 具体参见《实用新生儿学》第三版P638