上消化道出血病因的PPT素材下载

这是一个关于上消化道出血病因的PPT素材，来自重庆医科大学附属第一医院普外科王严庆，主要是了解上消化道出血的诊断和处理，治疗要点等内容。消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。国外资料显示，上消化道出血的患者约占年均总住院人数的0.1% ,其病死率接近10%。国内目前尚无相关资料。

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上消化道出血的诊断和处理 重庆医科大学附属第一医院普外科  王严庆
一、概念 1、上消化道：包括（口腔）食管、胃    十二指肠、空肠上段和胆道。                       2、上消化道病变引起的大量出血：    一次出血量＞800ml，占循环血量的20%以上，休克。
3、诊断、治疗重点        1）把握出血情况的严重程度；2）保持循环动力学的稳定；   3）正确诊断出血来源；      4）及时正确的处理。
二、临床表现                取决于出血速度、出血量、出血部位。
1、呕血（hematemesis）      有此表现者必有黑粪或血便。                 1）食管、胃底静脉曲张破裂出血：    部位高、出血急、量大；       2）胃内病变：胃溃疡、胃癌等；3）十二指肠球部出血：溃疡。
2、黑便（melena）或称柏油样便（tarry stool）                                    血红蛋白中的铁与肠道硫化物结合成硫化铁，并被细菌分解有恶臭。
 3、血便（hematochezia）     如果出血很急、量大，便出的血可呈暗红甚至鲜红色。
三、病因学及               各种疾病的出血特点                         
（一）常见原因：           1、胃、十二指肠球部溃疡   我国约占50~60%；   [十二指肠球后溃疡：出血率可高达40~70%，为球部溃疡的2~4倍。]   出血特点：急，但一次出血量常＜500ml，较少发生休克，多可自行停止。
                胃溃疡内镜像 左:胃溃疡活动(A1期)    右:胃溃疡活动(A2)期
胃溃疡内镜像 胃溃疡愈合(H1)期
2、门脉高压症    约占25%（文献报道5.9~24.7%）   出血特点：来势凶猛、出血速度快、量大，迅速发生休克。常难以自止。          左侧门脉高压症：少见，脾静脉闭塞导致脾脏肿大、肝脏及肝功能正常、胰腺炎病史。
门静脉与腔静脉的侧支吻合
3、急性胃粘膜病变       （acute gastric mucosal lesion）     又称应激性溃疡或糜烂性胃炎，   约占5%。
病因：                      ①中枢神经病变：Cushing溃疡； 大面积烧伤：Curling溃疡； ②服用水杨酸制剂阿斯匹林或其它、保泰松、消炎痛；      ③长期应用肾上腺皮质激素； ④酗酒
病理：                      多发浅表溃疡或糜烂，胃粘膜可有弥漫性充血、水肿，少数溃疡可深而小，常同时累及十二指肠，除出血外还可导致穿孔。        出血特点：弥漫性小量渗出性出血，较少发生大量出血，去除病因和药物治疗后迅速痊愈。
4、胃肠道肿瘤               胃癌：最常见，溃疡型胃癌出血多见；                     胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤；            胃恶性淋巴瘤；                    出血特点：少量出血导致贫血，大出血较少见；                        食管癌：很少引起呕血，除非很晚期，持续大出血几乎没有。
溃疡型胃癌
5、十二指肠憩室                好发于降段内侧，乳头附近，憩室炎引起出血。
6、胆道大出血             胆道回虫、肝内胆管结石所至肝内胆管局限性化脓性胆管炎；肿瘤或动脉瘤；外伤。
  球部以下部位出血特点：以便血为主，一次出血量常约200~300ml，一般无呕血；   胆道出血常呈周期性发作，1~2周出血一次；很少发生休克。
 （二）少见原因：          1、Mallory-Weiss综合征：为剧烈恶心、呕吐致食管、胃交界处附近粘膜撕裂伤出血。
[Mallory-Weiss综合征     1929年Mallory和Weiss对4例死于上消化道出血患者尸检时发现，主要指单纯贲门/食管下段撕裂或者联合撕裂，系因剧烈呕吐和腹内压骤然增高致贲门或贲门-食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂。近年来，由于胃镜应用，Mallory-Weiss综合征诊断率显著提高，占上消化道出血的3%～15%，成为较常见原因。凡有频繁呕吐，或腹压突然增加的诱因，继之发生呕血者，应高度疑及本病。行紧急胃镜检查可确诊，内镜下常见活动性出血，约25%的患者内镜检查时出血已停，裂口多数在72h愈合。确诊后，应用洛赛克，H2受体阻滞剂、脑垂体后叶素、善得定等药，也可内镜下治疗、止吐。内科治疗多数能治愈，无效者应及时手术治疗。] 文献：尹朝礼.上消化道出血的少见病因及其诊断方法［A］.见梁扩寰，主编.内科医师进修必读.第2版.北京：人民军医出版社，1998：289～293.
 2、Zollinger-Ellison综合征（三联征）：              ①暴发性消化性溃疡，手术切除后反复发作；            ②高胃液分泌； ③胰岛细胞瘤，非β细胞性。胃内存在顽固性溃疡导致出血。
  1955年Zollinger-Ellison二氏首先报道；1956年Eiseman和Maynard正式命名为Z-E（卓-艾）综合征;   1960年Gregory从该综合征患者的胰腺肿瘤组织中分离出gastrin样物质，以后判定为gastrin，而将这一综合征称为胃泌素瘤（gastrinoma）。
 3、Dieulafoy（杜氏）溃疡：   约占上消化道出血的0.2~2%。    1898年Dieulafory首先报道；多发生于胃体中、上部，溃疡浅而小，周围粘膜无显著病变；溃疡底部可见到小、细动脉显露，可突然大出血。其原因为异常粗大的动脉走行于粘膜下，因系动脉出血，出血突然、量大、常致休克。
4、消化道血管畸形    粘膜下血管瘤：海绵状、蜿蜒状。破裂：突发性大量出血，常致休克。
四、诊断                    1、出血严重程度的推断    1）综合判断：生命体征血压、脉率、呼吸，尿量，中心静脉压，红细胞比积值，血红蛋白量，及其变化。
  2）5 P表现：            苍白（pallor）            虚脱（prostration）       冷汗（perspiration）      脉搏扪不到（pulselessness） 呼吸功能不全（pulmonary deficiency）
  3）休克指数：           休克指数=脉率÷收缩压（mmHg）正常约为0.5。               休克指数=1.0时出血量约1000ml；休克指数=1.5时出血量约1500ml；休克指数=2.0时出血量约2000ml。
  4）失血性休克重症度分级(宫崎正夫)                 （1）休克前期（preshock）           失血量＜15% (750ml或略少)； 血压正常，脉率正常或稍快＜110 ，Ht42，CVP正常，尿量正常或略少，无症状或精神不安, 头晕,站立时眩晕，皮肤冷。
（2）轻症休克（ mild shock） ：     失血量 15~25% (1250ml），血压 90~100/60~70mmHg，脉率增快 100~120，Ht38，CVP低下，尿少，     四肢冷感,手足冷,冷汗,倦怠, 苍白,口渴,头晕至精神萎靡。
（3）中度休克（moderate shock）：                    失血量25~35%（1,750ml），血压 60~90/40~60mmHg，脉压减低，脉率显著增快＞120，Ht34 ，CVP显著低下，尿少 ＞5ml/hr，情况不稳定,苍白,唇甲褪色,毛细血管充盈试验（capillary blanching test） (+)
（4）重度休克（severe shock）：    失血量35~45%（2,250ml），血压 40~60/20~40mmHg，脉率＞120，触摸困难，Ht＜30，CVP 接近0 ，无尿；意识不清,极度苍白,紫绀,末梢冷却,反射低下,虚脱,呼吸短促；
（5）危笃休克（profound shock）   失血量＞45%，血压40~0mmHg，脉搏扪不清，Ht10~20，CVP≒0，无尿；       昏迷,虚脱,斑点状紫绀,下颌呼 吸,向不可逆休克移行。
5）我国教科书失血性休克重症度分级 （1）休克代偿期（轻度休克）：       神志：清楚，痛苦表情，精神紧张；口渴， 皮肤：开始苍白、发凉， 脉率：正常或稍快＜100次/分， 血压：收缩压正常或稍高、舒张压增高，脉压缩小， 体表血管：正常， 尿量：正常， 估计失血量＜20% (800ml以下)；
（2）中度休克：       神志：尚清楚，表情淡漠； 很口渴， 皮肤：苍白、发冷， 脉率：100~120次/分 血压：收缩压90~70mmHg，脉压小， 体表血管：浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓， 尿量：减少， 估计失血量：20~40% (800~1600ml)。
（3）重度休克：       意识：模糊,甚至昏迷； 非常口渴，可能无主诉, 皮肤：显著苍白、肢端青紫；厥冷,肢端更显著; 脉率：速而细弱，或扪不清； 血压：收缩压在70mmHg以下或测不到， 体表血管：浅静脉塌陷，毛细血管充盈非常迟缓， 尿量：尿少或尿闭， 估计失血量：40%以上 (>1600ml)。
2、出血来源的诊断          1）病史  消化性溃疡：长期餐后性节律性周期性上腹疼痛病史；肝炎病史；                  口服水杨酸类药物；          长时应用肾下腺皮质激素史；  过去的有关检查资料。
2）体检 （1）肝硬化门脉高压：黄疸，蜘蛛痣，肝掌，腹壁皮下静脉曲张，肝、脾肿大，腹水等；                （2）化脓性胆管炎：右上腹痛和压痛、寒战高热、黄疸。                 3）化验   肝功、血氨、溴磺酞钠试验：对诊断肝硬化门脉高压出血有价值。
4）影象学 （1）B型超声：肝硬化：肝脏包膜不平，门脉增宽（正常≤12mm），肝静脉变细、不规则，脾大；                           （2）CT及MRI：与B型超声意义相同且更准确；                               （3）上消化道气钡双重造影：应在出血控制后进行，可发现食管、胃底静脉曲张和溃疡征象。
（4）动脉造影：数字减影造影能查出0.5ml/min速度出血的部位，是小肠血管病变出血的首要诊断手段。并可通过动脉插管采用微输液泵注射Vasopressin，以0.2~0.4U/min速度连续注射止血。
  5）内镜  紧急内镜检查，可在直视下迅速查明出血的部位和病因，并进行治疗。
五、治疗                   1、紧急处理                        1）避免血液误吸，采取侧卧位或头向侧方；                            2）吸氧；                        3）建立通畅的静脉通道，输液、输血、监测中心静脉压；                 4）按失血性休克进行输血补液治疗：平衡盐液︰全血 = 2~3︰1，使收缩压维持在90mmHg，脉率＜100，红细胞比积＞30%；
5）去甲肾上腺素：一次量≤10mg，加在冷开水50ml中口服，或经胃管注射，4~6小时后重复；                 6）监测生命体征。
2、门脉高压所致食管、胃底静脉曲张破裂出血的进一步治疗  应根据肝功能情况选择治疗方法。
     表2  肝功能的Child分级              肝功能检查及临床 A级    B级    C级                ﹡血清胆红素值(mg%)＜2.0 2.0~3.0  ＞3.0   血清白蛋白值(g%)   ＞3.5 3.0~3.5  ＜3.0   腹水                无   容易消退 不易消退  脑病                无     轻度    重度  营养状况            优      良     不良  ﹡此项不适用于胆汁性肝硬化
1）肝功能差的病人，Child C级：（1）血管加压素（Vasopressin）使门脉压下降，用法：首剂20U+5%葡萄糖液200ml，iv，滴注20~30分钟滴完，以后以0.1~0.4U/min的速度连续滴注。但有心肌损害及肾功能不全者禁用。与硝基甘油合用可抑制其损害心脏和肾脏的副作用。 
（2）Sengstaken-Blakemore三腔管    适用于门脉高压出血的临时紧急止血。                          用法：经鼻孔放入胃内，先使胃囊充气，适当牵拉后再充气食管囊 ，约85%的病人可获止血效果。每3小时将食管皮囊放气一次，观察出血是否停止，希望只用24小时，以后采取其它止血法。
（3）经纤维内镜注射硬化剂（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）        本法对食管静脉曲张破裂出血有效，而对胃底静脉曲张破裂出血无效；止血有效率达90%以上。
①曲张静脉内注入：           常用硬化剂5%油酸氨基乙醇（ethanolamine oleate）；穿刺后负压抽吸，确认回血后注入硬化剂5~10ml；一次注射总量应＜0.5ml/kg，注射后1~6小时形成血栓。
②曲张静脉周围注入：常用硬化剂5%鱼肝油酸钠，在曲张静脉两侧粘膜下层各注入1ml使其隆起而将曲张静脉埋没，再在其口侧、肛侧各注入1ml，一次注射硬化剂总量应＜20ml。    注射后可有短暂发热，胸痛，食管溃疡、狭窄，纵隔炎，血尿等，应注意。
（4）经内镜出血静脉结扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）                         1988年Stiegmann倡用，被认为是食管静脉曲张治疗方法的突破性进展。此法比注射硬化剂更有效而并发症更少，内镜尖端有一“o”形橡皮环套扎器，将曲张静脉套扎。使曲张静脉血栓形成、闭塞，坏死脱落。
（5）生长抑素类药物，近年发现可有有效降低门脉压：         ①天然生长抑素 somatostin ，为14个氨基酸的多肽，有多种生理功能，半衰期短，仅2~3分钟。   用法:250ug iv 推注,继之250ug/hr连续静脉滴注，维持2~4天；
②善得定sandostatin，又称Octreotide，系人工合成的8肽环化物，保留了天然生长抑素的4个主要氨基酸及其生物活性，半衰期11/2小时，用法：25~50ug/hr iv 滴注，或100ug皮下注射q6h，连续2~4天。
（6）1984年Lebrec报告 β受体阻滞剂propranolol（普萘洛尔，心得安）一次剂量可降低心率25%，可减少再出血发生率。以后的研究认为β受体阻滞剂可使再出血发生率降低20%。
2）肝功能良好的病人，Child A级：                      积极采取手术治疗。尽量缩短观察时间，以免继续出血导致休克、肝功能进一步损害。
  （1）贲门周围血管离断术： 能完全阻断食管、胃底曲张静脉的反常血流，达到确切止血的目的，操作较为容易。离断的贲门周围血管应包括以下4组：①冠状静脉；②胃短静脉；③胃后静脉；④左膈下静脉；
左侧门门脉高压症：大出血时因肝功能正常，应紧急手术；术中诊断要点为：脾大，胃底静脉、胃冠状静脉、胃网膜静脉扩张，胰腺慢性炎症或假性囊肿形成；而肝脏正常、肠系膜静脉不扩张。行脾切除术，但常因脾门与小网膜周围有丰富的侧支循环以及脾与胰腺间粘连，手术较困难，术后一般不再出血。
（2）经颈内静脉肝内门体静脉分流术（transjuguar intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）     系经皮从颈内静脉在肝实质内造成门脉与肝静脉间的分流，降低门脉压。要求操作熟练。
存在问题：术后脑病发生率高；如何保持分流通道长期通畅，尚待努力（现时采用记忆金属支撑架）。
(3)肠系膜上静脉-腔静脉分流术（mesocaval shunt）         适应证：门奇静脉断流术后再出血、肝功能尚好的病人。优点：操作较为容易，分流效果确实，术后肝性脑病发生率较门腔静脉分流术低；
操作要点：①寻找肠系膜上静脉干、 “外科干”，即从亨利氏干（结肠上右静脉与胃网膜右静脉的共干）注入处以远至回结肠静脉分出处之间的一段肠系膜上静脉干，长度1.5~6.0cm，游离“外科干”；
②显露下腔静脉：显露下腔静脉前壁约5cm长一段，外膜分净，该段与外科干位置相当，恰在亨利氏干远侧切断外科干，近心端结扎远心端凑向下腔静脉；      ③吻合：                    ④肝脏活检术。
 3）肝功能属于B级的患者：一般宜采用保守治疗，待出血停止后进行一段时间保肝治疗，再行手术干预。
    无论采取什么止血法，肝硬化病人由于手术打击和消化道内大量积血，均促使肝性脑病发生，术后保肝治疗和保护肾功能对预后至关重要。
3、胃、十二指肠溃疡大出血    1) 保守治疗：年轻患者、病程较短的十二指肠球部溃疡、初次出血者，采取保守治疗出血多可自行停止，以后行内科治疗（药物治疗：略）。
 2）内镜直视下止血： 适应症：消化性溃疡出血                   （1）注射药液止血：             药液配方：                       A液2.5Mol NaCl 20ml + 肾上腺素1mg               B液  蒸馏水    20ml + 肾上腺素1mg          A液与B液以1∶3容积混合，含肾上腺素0.05mg/ml。
注射方法：                        行紧急内镜检查，将内镜配套的注射针头露出长度调节为3~4mm，在溃疡出血灶近旁刺入粘膜下层注入药液，1处3ml，共3~4处，总量＜15ml，一般可立即止血；
（2）微波电凝：直视下以针状电极刺入出血点，压迫并进行充分凝固。也可在内镜下行激光照射。 （3）喷洒孟氏液：适用于急性胃粘膜病变。孟氏液(Monsell‘s solution)，即碱式硫酸亚铁溶液，分了式Fe4(OH)2(SO4)5，遇血则凝；常用浓度为25%、50%或100%；总量≤20ml。     孟氏液可引起胃痉挛，尚无很好对策，应加以注意。
3）手术治疗：胃大部切除术。     达到止血、治疗溃疡病两个目的。     下列情况出血难于自止，应行手术： （1）出血迅猛，短期内出现休克； （2）6~8小时输入中等量血液（600~800ml）情况仍未能稳定； （3）内科治疗过程中发生大出血； （4）有类似大出血往史； （5）年龄＞45岁（尤其是＞60岁）、病史长、伴有动脉硬化者。
  十二指肠球部溃疡大出血行胃大部切除术时： 应尽可能切除溃疡而不应旷置，无法切除时应切开球部前壁，缝扎溃疡的出血点，而不应作单纯幽门窦粘膜剥脱的胃大部切除术（Bancroft-Plenk手术）。
附：保留幽门-胃窦浆肌瓣的胃大部切除术（PAFPG）     我国学者晏才杰首创，较好地解决了毕氏胃切除术的倾倒、返流及潴留等三方面的问题，胃十二指肠通路的重建更符合生理，在十二指肠溃疡缝扎止血后亦可采用。
    操作要点：保留胃迷走神经的前、后支，游离和保留胃窦浆肌瓣，其小弯侧长度为距幽门环9cm，大弯侧距幽门环2cm，切开浆肌层，在粘膜下层分离，到幽门环开始切断粘膜；关闭残胃小弯侧，留大弯侧4cm与幽门环粘膜断端和肌层吻合，浆肌层覆盖缝固在残胃小弯侧。
4、胃癌：   初步止血后应行根治性胃大部切除术。 5、杜氏溃疡：   切开胃壁探查，明确诊断后行缝扎止血。 6、胆道大出血：   保守治疗无效时行胆道探查；   术中胆纤镜检寻找出血点；   肝叶切除；   肝固有动脉栓塞疗法。
6、全身性疾病： 1）尿毒症：胃肠道粘膜弥漫性炎症、糜烂； 2）白血病：肿瘤浸润、血小板减少、凝血机制障碍，以及多次化疗的毒副反应； 7、不明原因的上消化道出血：    可行诊断性剖腹探查，寻找出血原因，进行手术止血。
  谢谢           王严庆 2001年1月28日上午写完,            3月31日成课件,4月5日修改完成。 2003年8月10日再修改.

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