肾性贫血诊断与治疗PPT下载

这是一个关于肾性贫血诊断与治疗PPT，主要是了解贫血的定义，贫血实验室检查内容，rHuEPO 治疗肾性贫血靶目标值，rHuEPO 的临床应用等内容。贫血是指人体外周血红细胞容量臧少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L就有贫血。

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肾性贫血治疗指南
CPR 1.1. IDENTIFYING PATIENTS AND INITIATING EVALUATION
1.1.1 Stage and cause of CKD: In the opinion of the Work Group, Hb testing should be carried out in all patients with CKD, regardless of stage or cause.
1.1.2 Frequency of testing for anemia: In the opinion of the Work Group, Hb levels should be measured at least annually.
1.1.3 Diagnosis of anemia: In the opinion of the Work Group, diagnosis of anemia should be made and further evaluation should be undertaken at the following Hb concentrations:
   ● <13.5 g/dL in adult males. （12.0 g/dL ）
   ● <12.0 g/dL in adult females. （11.0 g/dL ）
贫血定义
WHO 的贫血诊断标准：
成人女性血红蛋白（Hb）< 120 g/L
成人男性 Hb < 130 g/L
但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对Hb 的影响。
CPR 1.2. EVALUATION OF ANEMIA IN CKD
1.2.1 In the opinion of the Work Group, initial assessment of anemia should include the following tests:
1.2.1.1 A complete blood count (CBC) including—in addition to the Hb concentration—red blood cell indices (mean corpuscular hemoglobin [MCH], mean corpuscular volume [MCV], mean corpuscular hemoglobin concentration [MCHC]), white blood cell count, and differential and platelet count.
1.2.1.2 Absolute reticulocyte count.
1.2.1.3 Serum ferritin to assess iron stores.
1.2.1.4 Serum TSAT or content of Hb in reticulocytes (CHr) to assess adequacy of iron for erythropoiesis.
贫血实验室检查内容
血红蛋白/红细胞压积（Hb/Hct）
红细胞指标（红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度等）
网织红细胞计数（有条件提倡检测网织红细胞血红蛋白量）
铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）
大便粪隐血试验。
CPG AND CPR 2.1. HB RANGE
2.1.1 Lower limit of Hb: In patients with CKD, Hb should be 11.0 g/dL or greater. (MODERATELY STRONG RECOMMENDATION)
2.1.2 Upper limit of Hb: In the opinion of the Work Group, there is insufficient evidence to recommend routinely maintaining Hb levels at 13.0 g/dL or greater in ESA-treated patients.
 2.1 HEMOGLOBIN TARGET 2007
2.1.1 In the opinion of the Work Group, selection of the Hb target and selection of the Hb level at which ESA therapy is initiated in the individual patient should include consideration of potential benefits (including improvement in quality of life and avoidance of transfusion) and potential harms (including the risk of life threatening adverse events). (Clinical Practice RECOMMENDATION)
2.1.2 In the opinion of the Work Group, in dialysis and nondialysis patients with CKD receiving ESA therapy, the selected Hb target should generally be in the range of 11.0 to 12.0 g/dL. (Clinical Practice RECOMMENDATION)
2.1.3 In dialysis and nondialysis patients with CKD receiving ESA therapy, the Hb target should not be greater than 13.0 g/dL. (Clinical Practice GUIDELINE – MODERATELY STRONG EVIDENCE)
rHuEPO 治疗肾性贫血靶目标值
Hb 110～120 g/L (Hct 33~36%)，建议Hb不超过130 g/L。
靶目标值应在开始治疗后4 个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病进行个体化调整：
伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐Hb>120 g/L；
糖尿病的患者，特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加Hb 水平至120；
合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb 水平。
CPR 3.1. USING ESAs
3.1.1 Frequency of Hb monitoring:
3.1.1.1 In the opinion of the Work Group, the frequency of Hb monitoring in patients treated with ESAs should be at least monthly.
3.1.2.1 In the opinion of the Work Group, the initial ESA dose and ESA dose adjustments should be determined by the patient’s Hb level, the target Hb level, the observed rate of increase in Hb level, and clinical circumstances.
3.1.2.2 In the opinion of the Work Group, ESA doses should be decreased, but not necessarily withheld, when a downward adjustment of Hb level is needed.
CPR 3.1. USING ESAs 3.1.2 ESA dosing
3.1.2.3 In the opinion of the Work Group, scheduled ESA doses that have been missed should be replaced at the earliest possible opportunity.
3.1.2.4 In the opinion of the Work Group, ESA administration in ESA-dependent patients should continue during hospitalization.
3.1.2.5 In the opinion of the Work Group, hypertension, vascular access occlusion, inadequate dialysis, history of seizures, or compromised nutritional status are not contraindications to ESA therapy.
CPR 3.1. USING ESAs
3.1.3 Route of administration:
3.1.3.1 In the opinion of the Work Group, the route of ESA administration should be determined by the CKD stage, treatment setting, efficacy, safety, and class of ESA used.
3.1.3.2 In the opinion of the Work Group, convenience favors subcutaneous (SC) administration in non-HD-CKD patients.
3.1.3.3 In the opinion of the Work Group, convenience favors intravenous (IV) administration in HD-CKD patients.
CPR 3.1. USING ESAs
3.1.4 Frequency of administration:
3.1.4.1 In the opinion of the Work Group, frequency of administration should be determined by the CKD stage, treatment setting, efficacy considerations, and class of ESA.
3.1.4.2 In the opinion of the Work Group, convenience favors less frequent administration, particularly in non–HD-CKD patients.
rHuEPO 的临床应用
使用时机:无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2 周或者以上连续两次Hb 检测值均低于110 g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rHuEPO 治疗。
使用途径: rHuEPO 治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效。但皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。
对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。
对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选皮下注射。静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。
对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹腔给药。
rHuEPO 的临床应用
使用剂量:初始剂量
皮下给药：100-120 IU/Kg/W。
静脉给药：120-150IU/Kg/W。
初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb<70 g/L 的患者，应适当增加初始剂量。
对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。
对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO。
rHuEPO 的临床应用
剂量调整
rHuEPO诱导治疗阶段应每2～4周检测一次Hb水平；维持治疗阶段应每1～2月检测一次Hb水平。
根据患者Hb增长速率调整剂量 初始治疗Hb增长速度应控制在每月10～20g/L稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。如每月Hb增长速度<10g/L，除外其它贫血原因, 增加EPO 剂量25%；如每月Hb 增长速度>20g/L，应减少剂量25-50%，但不得停用。
维持治疗阶段，rHuEPO 的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb 浓度每月改变>10g/L，应酌情增加或减少rHuEPO 剂量25%。
rHuEPO 的临床应用
给药频率（非长效型rHuEPO）
在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应根据患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用rHuEPO 的规格选择每周1～3 次给药。
进入维持治疗期后，无论皮下给药还是静脉给药，均应根据患者Hb 水平的维持以及不良反应情况，选择每周1～2 次给药或每1～2 周给药1 次。
将每周rHuEPO 用药剂量分1～3 次给药，有利于充分发挥药效；rHuEPO10000U 每周1 次给药，也有相似的疗效，且可减少患者注射的次数，增加依从性。
不良反应
所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测，应用rHuEPO 治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。rHuEPO开始治疗到达靶目标值过程中，患者血压应维持在适当水平。
接受rHuEPO治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此，rHuEPO治疗期间，血液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与rHuEPO治疗改善血小板功能有关，但没有Hb浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。
应用rHuEPO治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。
3.2. USING IRON AGENTS
3.2.1 Frequency of iron status tests: In the opinion of the Work Group, iron status tests should be performed as follows:
3.2.1.1 Every month during initial ESA treatment.
3.2.1.2 At least every 3 months during stable ESA treatment or in patients with HD-CKD not treated with an ESA.
3.2.2 Interpretation of iron status tests: In the opinion of the Work Group, results of iron status tests, Hb, and ESA dose should be interpreted together to guide iron therapy.
3.2. USING IRON AGENTS
3.2.3 Targets of iron therapy: In the opinion of the Work Group, sufficient iron should be administered to generally maintain the following indices of iron status during ESA treatment:
3.2.3.1 HD-CKD:
● Serum ferritin>200 ng/mL AND
● TSAT >20%, or CHr >29pg/cell.
3.2.3.2 ND-CKD and PD-CKD:
● Serum ferritin>100 ng/mL AND
● TSAT >20%.
3.2. USING IRON AGENTS
3.2.4 Upper level of ferritin: In the opinion of the Work Group, there is insufficient evidence to recommend routine administration of IV iron if serum ferritin level is greater than 500 ng/mL. When ferritin level is greater than 500 ng/mL, decisions regarding IV iron administration should weigh ESA responsiveness, Hb and TSAT level, and the patient’s clinical status.
3.2. USING IRON AGENTS
3.2.5 Route of administration:
3.2.5.1 The preferred route of administration is IV in patients with HD-CKD. (STRONG RECOMMENDATION)
3.2.5.2 In the opinion of the Work Group, the route of iron administration can be either IV or oral in patients with NDCKD or PD-CKD.
3.2.6 Hypersensitivity reactions: In the opinion of the Work Group, resuscitative medication and personnel trained to evaluate and resuscitate anaphylaxis should be available whenever a dose of iron dextran is administered.
补充铁剂
接受rHuEPO 治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。
血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。
蔗糖铁（ferric saccharate）是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁（ferric gluconate）、右旋糖酐铁（ferric dextran）。
补充静脉铁剂需要做过敏试验，尤其是右旋糖酐铁。
铁状态评估
铁状态检测的频率：rHuEPO 诱导治疗阶段以及维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定治疗期间或未用rHuEPO 治疗的血液透析患者，至少每3 月一次。
铁状态评估指标：
铁储备评估：血清铁蛋白（SF）
用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度（TSAT）和有条件者采用网织红细胞Hb 量（CHr）。而低色素红细胞百分数（PHRC）可因长时间的样本运送和储存增高，并不适于常规采用；平均红细胞体积（MCV）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCH）仅在长时间缺铁的情况下才会低于正常。
铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和EPO 治疗剂量综合考虑。
铁剂治疗的靶目标值
血液透析患者：血清铁蛋白＞200ng/ml，且TSAT＞20%或CHr＞29pg/红细胞。
非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白＞100ng/ml，且TSAT＞20%。
补充铁剂
给药途径：
血液透析患者优先选择静脉使用铁剂。
非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。
静脉补充铁剂的剂量：
若患者TSAT＜20%和/或血清铁蛋白＜100ng/ml，需静脉补铁100～125mg/周，连续8～10 周。
若患者TSAT≥20%，血清铁蛋白水平≥100ng/ml，则每周一次静脉补铁25～125mg。
若血清铁蛋白＞500ng/ml，补充静脉铁剂前应评估EPO 的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。
口服铁剂
口服铁剂剂量？
2004年EBPG及2006年K/DOQI指南均未讲述。
1999年EBPG和2000年K/DOQI指南已明确指出，需要每日补充元素铁200mg。
常用口服铁剂的元素铁含量：硫酸亚铁含20%，富马酸亚铁含33%，琥珀酸亚铁含35%，多糖铁复合物含46%。
3.3. USING PHARMACOLOGICAL ANDNONPHARMACOLOGICAL ADJUVANTS TO ESA TREATMENT IN HD-CKD
3.3.1 L-Carnitine: In the opinion of the Work Group, there is insufficient evidence to recommend the use of L-carnitine in the management of anemia in patients with CKD.
3.3.2 Vitamin C: In the opinion of the Work Group, there is insufficient evidence to recommend the use of vitamin C in the management of anemia in patients with CKD.
3.3.3 Androgens: Androgens should not be used as an adjuvant to ESA treatment in anemic patients with CKD. (STRONG RECOMMENDATION)
3.4.: TRANSFUSION THERAPY
3.4.1 In the opinion of the Work Group, no single Hb concentration justifies or requires transfusion. In particular, the target Hb recommended for chronic anemia management (see Guideline 2.1) should not serve as a transfusion trigger.
3.5. EVALUATING AND CORRECTING PERSISTENT FAILURE TO REACH OR MAINTAIN INTENDED HB
3.5.1 Hyporesponse to ESA and iron therapy: In the opinion of the Work Group, the patient with anemia and CKD should undergo evaluation for specific causes of hyporesponse whenever the Hb level is inappropriately low for the ESA dose administered. Such conditions include, but are not limited to:
● A significant increase in the ESA dose requirement to maintain a certain Hb level or a significant decrease in Hb level at a constant ESA dose.
● A failure to increase the Hb level to greater than 11 g/dL despite an ESA dose equivalent to epoetin greater than 500 IU/kg/wk.
rHuEPO 治疗的低反应性（EPO 抵抗）
定义：皮下注射rHuEPO 达到300IU/Kg/W(20000IU/W)或静脉注射rHuEPO 达到500IU/Kg/W(30000IU/W)治疗4 个月后，Hb 仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO 抵抗。
最常见的原因是铁缺乏，其它原因包括：
    ☆炎症性疾病                    ☆慢性失血
    ☆甲状旁腺功能亢进         ☆纤维性骨炎
    ☆铝中毒                           ☆血红蛋白病
    ☆维生素缺乏                    ☆多发性骨髓瘤
    ☆恶性肿瘤                        ☆营养不良
    ☆溶血                               ☆透析不充分
☆ACEI/ARB 和免疫抑制剂等药物的使用
☆脾功能亢进
☆EPO 抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）
CPR 3.5. EVALUATING AND CORRECTING PERSISTENT FAILURE TO REACH OR MAINTAIN INTENDED HB
3.5.2 Evaluation for PRCA: In the opinion of the Work Group, evaluation for antibody-mediated PRCA should be undertaken when a patient receiving ESA therapy for more than 4 weeks develops each of the following:
● Sudden rapid decrease in Hb level at the rate of 0.5 to 1.0 g/dL/wk, or requirement of red blood cell transfusions at the rate of approximately 1 to 2 per week, AND
● Normal platelet and white blood cell counts, AND
● Absolute reticulocyte count less than 10,000/μL.
rHuEPO 抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）
PRCA 的诊断：rHuEPO治疗超过4 周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。
Hb以5-10g/L/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持Hb水平。
血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10000/μL。
PRCA 的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPO 制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。
PRCA 的预防：EPO 需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。
长效ESA：
Aranesp, Darbepoetin  (达依帕汀)
Aranesp 半衰期约为25小时，其血药浓度维持时间较epoetin-长3倍。
推荐起始剂量0.45g/Kg，皮下或静脉注射，每周一次
对于目前每周接受一次epoetin-的病人，Aranesp可每2周给药一次
耐受性良好，不良反应类似epoetin-
持续性促红细胞生成素受体激动剂(continuous erythropoietin receptor activator，CERA）
CERA是一种翻译后经过聚乙二醇(polyethylene glycol, PEG)化修饰的EPO-β,其相对分子质量为60 000, 大约是EPO 相对分子质量(30,400)的1倍
被称为第三代EPO （Mircera, Roche）
CERA的半衰期长达130～140小时，
平均每月注射1次CERA维持Hb平均浓度的效力相当于平均每周注射1～3次rhEPO的效力
 CERA对患者来说具有较好的耐受性。目前, 在使用CERA治疗的患者体内没有检测到抗体
其他新型制剂
重组的EPO融合蛋白,较常见的有含有人IgG的Fc区域和人工合成的嵌入共价聚合物成分的EPO融合蛋白
注射EPO类似肽(EMP) ,目前还在进行Ⅲ期临床试验 ,这种药物的生产成本比ESA便宜。
Hematide是一种合成的聚乙二醇(PEG)化二聚肽, 能结合并激活EPOR,但与原始和重组的EPO 没有同源性。也能采取每月1次给药方式。
低氧诱导因子( hypoxia inducible factor, H IF)稳定剂是一种可能有效的新型贫血病治疗途径。它的作用是抑制H IF的分解,因而上调EPO基因的表达。如果成功,它将会因为更便宜、更有效而满足更多贫血症患者治疗的需求。
以上制剂都有待进一步开展基础研究与临床验证。
红细胞生成素受体激动剂肽治疗纯红细胞再生障碍性贫血
背景: 研究合成的基于红细胞生成素-受体新激动剂肽(Hematide, 氨基酸序列与红细胞生成素完全无关)是否在抗红细胞生成素抗体引起贫血患者中刺激红细胞生成。
方法: 在开放单组试验中纳入抗红细胞生成素抗体引起的纯红细胞再生障碍性贫血或增生不良慢性肾病患者中，用红细胞生成素-受体激动剂合成肽治疗。皮下注射给予激动剂，初始剂量0.05 mg/kg体重每4周1次。主要终点是血红蛋白浓度高于11 g/dl而且无需输血。
结果 14例患者用肽激动剂治疗中位28个月。中位血红蛋白浓度从治疗前9.0 g/dl(12例患者用输血支持)增加至末次给激动剂时11.4 g/dl；首次给药后12周内输血需求减少，其后13/14例患者不再需要定期输血。网织红细胞峰计数增加从治疗前中位10×109/L增至峰计数大于100×109/L。抗红细胞生成素抗体水平在研究过程中下降和在5例患者中低于可检测水平。一例患者最初对治疗有反应，几个月后尽管增加激动剂剂量血液学反应消失而且再次需要输血；发现这例患者有对激动剂的抗体。另一例患者在末次给予激动剂4个月后死亡，而研究期间其它7例患者有3或4级不良事件。
结论: 红细胞生成素受体的新激动剂可纠正抗红细胞生成素抗体引起的纯红细胞再生障碍性贫血患者中的贫血。

缺铁性贫血教案PPT：这是一个关于缺铁性贫血教案PPT，主要是了解它的定义，诊断标准，常见原因，诊断和治疗等内容。贫血是指人体外周血红细胞容量臧少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L就有贫血。

缺铁性贫血的症状PPT：这是一个关于缺铁性贫血的症状PPT，主要是掌握本病的病因、临床表现和实验室检查特点。掌握本病的诊断要点，鉴别诊断，治疗原则和措施等内容。当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽（ID），继之红细胞内铁缺乏（IDE），最终引起缺铁性贫血（IDA）。IDA是铁缺乏症（包括ID，IDE和IDA）的最终阶段，表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其他异常。IDA是最常见的贫血。其发病率在发展中国家、经济不发达地区及婴幼儿、育龄妇女明显增高。上海地区人群调查显示：铁缺乏症的年发病率在6个月～2岁婴幼儿75.0%～82.5%、妊娠3个月以上妇女66.7%、育龄妇女43.3%、10岁～17岁青少年13.2%；以上人群IDA患病率分别为33.8%～45.7%、19.3%、11.4%、9.8%。患铁缺乏症主要和下列因素相关：婴幼儿辅食添加不足、青少年偏食、妇女月经量过多/多次妊娠/哺乳及某些病理因素（如胃大部切除、慢性失血、慢性腹泻、萎缩性胃炎和钩虫感染等）等。

地中海贫血百科PPT：这是一个关于地中海贫血百科PPT，主要是了解案列分析，地中海贫血的定义，病因，临床表现，诊断和治疗等内容。海洋性贫血又称地中海贫血（Thalassemia）。是一组遗传性溶血性贫血。其共同特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成。导致血红蛋白的组成成分改变，本组疾病的临床症状轻重不一，大多表现为慢性进行性溶血性贫血。