原发性肝癌护理查房PPT素材下载

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肝癌概述
原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高，在恶性肿瘤死亡率中男性仅次于胃而居第二位，女性仅次于胃癌和食管癌居第三位。全世界肝癌死亡人数约100万人，我国发病率约占全世界的43.7％。男女比例约为3:1。江苏启东、福建同安、广东顺德等是高发区。
由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可做出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗，已便肝癌的五年生存率有了显著提高。
肝癌病因学
（一）病毒性肝炎和肝硬化
①肝癌患者血清中乙型肝炎标志物高达90%以上（对照组仅约15%）；
②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍；
③分子生物学研究显示，我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.5%；
④HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关。
以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。
（二）黄曲霉毒素   在肝癌高发区尤以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关。黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂。
（三）肥胖和糖尿病  肥胖所致的脂肪肝是隐源性肝硬化的前期变化。糖尿病患者的高胰岛血症及高水平的血清胰岛素样生长因子在促进肝细胞的异常增殖、诱发癌变的过程中起着重要作用。
（四）饮水污染   江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101/10万，饮用井水者仅0～19/10万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。
肝癌病理改变
（一）大体分型    根据国内500例肝细胞
肝癌尸检材料分析：
1.块状型（图1） 370例（74%），癌块直径在5cm以上，超过10cm者为巨块型。
2.结节型（图2） 111例（22.2%），癌结节最大直径不超过5cm。
3.弥漫型（图3） 13例（2.6%），癌结
节较小，弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。
4.小肝癌型（图3） 6例（1.2%）。单结节肿瘤直径＜3cm，或相邻两个癌结节直径之和＜3cm。患者无临床症状，但血清AFP阳性，肿瘤切除后降至正常。
（二）组织学分型
原发性肝癌90％以上为肝细胞肝癌，胆管细胞肝癌不足5％，两者混合的肝癌罕见。
1.肝细胞型     癌细胞呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长趋势。同一病例可呈现不同的分化程度。
2.胆管细胞型   细胞呈立方或柱状，排列成腺体。癌细胞多来自胆管上皮，也有来自大胆管的。
3.混合型   部分组织形态似肝细胞，部份似胆管细胞，有些癌细胞呈过渡形态。
 （三）转移   207例尸检中有转移者137例，占66.2%。
1.肝内转移   肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。
2.肝外转移     占尸检病例的50%。
⑴血行转移：以肺转移率最高，在207例中占43.5%。肝静脉发生瘤栓后，后向上延伸到下腔静脉，甚至达右心腔，或较小的瘤栓落入肺动脉引起肺小动脉栓塞而形成转移灶。血行转移还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。
⑵淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见（占12.6%），也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。
⑶种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜可导致自发性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。
肝癌临床表现
（一）肝癌的症状    肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。
1.肝区疼痛：最常见，持续钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。
2.消化道症状：胃纳减退、腹胀、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。
3.全身表现：乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少数病人可呈恶病质状。发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。
4.转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。
如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。
骨骼或脊柱转移出现局部疼痛或神经受压症状。
颅内转移，相应的定位症状和体征。
5.伴癌综合症：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有：
⑴自发性低血糖症：10～30%患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质等所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡，正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。
⑵红细胞增多症：2～10%患者可发生，可能系循环中红细胞生成素增加引起。
⑶其他罕见的尚有高脂血症、高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关关。
 二）肝癌的体征
1.肝肿大   进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。
2.脾肿大   多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。
3.腹腔积液   草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。
4.黄疸   当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。
 5.肝区血管杂音   由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。
6.肝区磨擦音   于肝区表面偶可闻及，提示肝胞膜为肿瘤所侵犯。
7.转移灶相应体征   可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。
(三)肝癌发展迅速，一旦出现明确临床症状后若无有效处理，平均生存时间为半年。从外科临床需要出发可将临床表现归纳为下列类型。
1.早期肝癌     早期或亚临床肝癌，肿瘤体积小，常在隐蔽部位，病人常无症状，只是查体时偶然发现。病人可有一些非特异性表现，上腹不适、饱胀等。
2.典型的临床型肝癌   病人有肝炎病史，HBsAg(＋)，就诊前上腹、肝区胀痛加重，尤以饭后为甚，伴有食欲减退、消瘦、精神不振；检查发现肝脏呈不对称性肿大，质硬而不规则，增大迅速。晚期病人常有明显的肝硬化、门静脉高压症、腹水、黄疸、恶液质。
3.急腹症型     肝癌内部出血或癌结节表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔内出血。常见肝右叶顶部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、转动体位、呼吸时疼痛加重；穿破至腹腔者可发生失血性休克。
4.寒热型   肝癌的中央坏死可以引起发热，晚期病人可有不规则的中度发热。
5.黄疸型   除晚期肝癌病人的黄疸、腹水、肝功能衰竭的终末表现外，有的病人一般情况较好，肝癌的体积并不大，有时CT未能找到肯定的占位性病变，但可出现间歇性上腹疼和阻塞性黄疸，有时亦可能为无疼性的持续性阻塞性黄疸，黄疸原因是由于胆管旁的肝癌组织穿破至胆管内形成癌栓向下生长时阻塞对侧肝管开口或胆总管所致。癌栓常伴有出血，引起胆绞痛。
 6.消化道出血型   消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多数是发生在肝硬变的基础上；肝硬变、门静脉高压、食管静脉曲张破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通过下面几方面：①门静脉癌栓阻塞引起急性的门静脉压升高及消化道出血。②肿瘤直接溃破至胃内出血，偶见于肝左叶的巨块型肝癌。③通过胆道出血，肿瘤内出血并破溃至肝内胆管或肝癌穿透至胆管内生长形成癌栓及出血。
肝癌的自然病程
以出现低浓度AFP至亚临床肝癌（早期）诊断确立；
自亚临床期亚出现临床症状（中期）；
自有临床症状至黄疸、腹水或远处转移或恶液质（晚期）；
过去认为肝癌病程短，仅3～6个月，实际上这仅反映了相当于晚期的肝癌病程。
临床分期
（一）根据全国肝癌研究协作会议拟订的分期标准：
Ⅰ期：无明显症状和体征，又称亚临床期。
Ⅱ期：出现临床症状或体征但无Ⅲ期表面者。
Ⅲ期：有明显恶液质、黄疸、腹水、或远处转移之一者。
（二）肝肿瘤TNM分期标准 近年来我国已将国际抗癌联盟规定的TNM分期标准用于肝肿瘤的分期，其表述如下：
Ⅰ期：T1 No Mo
Ⅱ期：T2 No Mo
Ⅲ期：T3 No Mo；T2 N1 Mo；T3 N1或N1 Mo
Ⅳ期：T4 No或N1 Mo
Ⅳ期：T1~T4 N1 Mo或N1 M1
T-原发肿瘤 N-淋巴结 M-转移
    T1  孤立的肿瘤，最大直径在2cm或以下，无血管浸润。
    T2  T1中三项条件之一不符合者。
    T3  T1三项中有二项不符合者。
           T2，T3二者中包括多发肿瘤但局限于一叶者。
    T4 多发肿瘤分布超过一叶，或肿瘤累及门静脉或肝静脉的主要分支。
N-局部淋巴结     No 无局部淋巴结转移。N1 局部淋巴结转移
M-远处转移      Mo 无远处转移。M1 远处转移。
肝癌并发症
并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程晚期，故常是致死的原因。
（一）肝性脑病   常为终末期的并发症，占死亡原因的34.9%。
（二）消化道出血   约占死亡原因的15%。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。
（三）肝癌结节破裂出血   发生率约9～14%。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有剧烈疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，严重者可致血性休克或死亡。轻者经数天出血停止，疼痛渐减轻。
（四）继发感染   因癌肿长期的消耗，抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。
肝癌诊断
(一)病理诊断
 1．肝组织学检查证实为原发性肝癌者。
 2．肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。
(二)临床诊断
 1．如无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放免法＞400μg/ml，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。
2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：
    ①AFP＞200μg／ml。②典型的原发性肝癌影像学表现。③无黄疸而AKP或r－GT明显增高。④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。
(三)定性诊断   原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。
1．症状、体征同前。
2．辅助检查。
①甲胎蛋白(AFP)实验：对流电泳法阳性或放免法测定＞400μg/ml；持续四周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。
②其他标志检查：碱性磷酸酶(AKP)约有20％的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)70％肝癌病人升高。5—核甘酸二酯酶同功酶V(5－NPDase-v)，约有80％的病人此酶出现转移性肝癌病人阳性率更高。α－抗胰蛋白酶(α－AT)约90％的肝癌病人增高。铁蛋白酶，肝癌病人含量增高。癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70％增高。异常凝血酶原＞300mg/ml。
③肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查，肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有原发性肝癌的肝病基础。
④各种影像检查，提示肝内占位性病变。
⑤腹腔镜和肝穿刺检查：腹腔镜可直接显示肝表面情况；肝穿刺活检。
⑥其他检查：淋巴结活检、腹水找癌细胞等。
(四)影像学诊断
1．B超检查，获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2~3cm以下的微小肝癌。
2．放射性核素肝脏显像。
3.  CT及MRI：有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性，CT不易发现；经造影增强肝影后可显示直径在1～2cm的病灶。MRI能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。
4．选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影(DSA)，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌。
肝癌辅助检查
1.血清学
⑴AFP：AFP检测结果，必须联系临床才有诊断意义。
⑵其他肝癌标志物的检测：
 ①r-GT同工酶（GGTⅡ）：原发性肝癌的阳性率为79.7%，AFP阴性者此酶阳性率为72.7%。
  ②甲胎蛋白异质体（Fuc AFP）：有二种异质体即LCA非结合型（AFP-N-L）和结合型（AFP-R-L）。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%（0～100%），＜75%为肝癌诊断标准，阳性率86.0%，随病情恶化而降低。非癌肝病AFP-N-L为93.30±7.66%，假阳性率为1.6%。
2.肝癌影像诊断学检查：
⑴实时超声显像（us）：彩色多普勒血流成像
⑵电子计算机断层扫描（CT）
⑶磁共振成像（MRI）
⑷原发性肝癌血管造造影
⑸放射性核素显像
3.肝组织活检或细胞学检查
肝癌鉴别诊断
（一）继发性肝癌（secondary liver cancer）  肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。
（二）肝硬化、肝炎     鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过400μg/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。
（三）肝脓肿    临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。
（四）其他肝脏良性肿瘤或病变     如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆囊癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。
肝癌的治疗
                                   （一）手术治疗
1.一期切除  早期根治性切除。肿瘤越小，5年生存率越高。选择不规则局部根治性切除方式，可在切除肿瘤的同时最大限度地保留肝组织，有利于术后恢复，降低手术死亡率。
2.二期切除  肿瘤巨大或贴近大血管难以行根治性切除者，可先采用非切除性姑息性外科治疗（如肝动脉结扎加插管化疗、术中冷冻或微波等局部治疗）；非手术治疗（肝动脉栓塞），待肿瘤体积明显缩小后再行二期切除。
肝移植：合并严重肝硬化的小肝癌。
               禁忌：出现静脉癌栓、肝内播散或肝外转移者。（二）非手术治疗
1.肝动脉栓塞化疗（trans-arterial chemoembolization, TACE)  非手术治疗的首选方法。
2.经皮穿刺瘤内局部治疗 
肝癌预后
肿瘤大小，治疗方法与肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素。
根治性切除者五年生存率达53.0%，其中多为小肝癌或大肝癌缩小后切除者，姑息性切除仅12.5%，药物治疗少见生存5年以上者。
早期肝癌体积小，包膜完整、瘤栓少见或无、肿瘤分化好，远处转移少，机体免疫状态较好，这些均是进行手术根治的有利条件。中晚期肝癌虽经多种治疗综合措施，根治机会少，易有远处转移预后较差。

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