原发性肝癌的介绍PPT下载

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第八节  原发性肝癌
原发性肝癌，简称肝癌，是指肝细胞或肝内胆管细胞所发生的癌肿。临床以肝区持续性疼痛与肝脏进行性肿大为其表现特点。
本病为我国常见恶性肿瘤之一，可发生于任何年龄，以40—49岁最多，男：女=2—5：1。年龄40~49岁为高发               我国         江苏启东、广西扶绥              国际上     非洲撒哈拉沙漠以南                              亚洲太平洋沿岸地区
一、病因和发病机制
可能有关因素如下：
1、病毒性肝炎：肝癌患者中有1/3有慢性肝炎病史，肝癌病人血清HBsAg及其它乙型肝炎标志的阳性率可达90%，明显高于健康人群。免疫学方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在，提示乙型肝炎病毒与肝癌发病有关。目前肯定乙型肝炎与丙型肝炎病毒是促癌因素之一。
2、肝硬化：肝癌合并肝硬化者占50%—90%，病理学检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型肝炎后的大结节性肝硬化。考虑细胞恶变可能在细胞再生过程中发生。
3、黄曲霉毒素：动物实验证明由黄曲霉素污染的霉玉米、霉花生能通过其代谢产物黄曲霉素B1致癌；流行病学调查结果表明食物受黄曲霉素污染严重的地区，肝癌发病率较高。
4、其它：饮用被有机致癌物（六氯苯、多氯联苯、氯仿）、一些强致癌植物污染的地面水可致肝癌；
肝癌的病理切面
肝癌的病理
大体形态分型  1.巨块型  2.结节型   3.弥漫型                            4.小癌型  细胞形态分型 1.肝细胞型 2.胆管细胞型 3.混合型  转移途径       1.血行转移  2.淋巴转移  3.种植转移
肝癌组织的显微镜观
二、临床表现
早期缺乏典型表现，经甲胎蛋白普查检出的早期患者可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。病人自行就诊多属中晚期。
（一）肝区疼痛：肿瘤迅速生长使肝包膜被牵拉引起肝区持续性胀痛或钝痛；肝癌结节破裂，肝组织及血液进入腹腔引起全腹剧痛，出血量大可致休克。
（二）全身性症状：进行性消瘦。部分病人有低热，甚至高热；晚期肿瘤引起胆道梗阻出现黄疸；恶病质等。
（三）原有肝硬化的表现：在原有脾大、腹水、上消化道出血、贫血的基础上出现腹水增加迅速，一般为漏出液。
（四）肝肿大：进行性肝脏肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，呈结节状，边缘不规则，可有触痛。
（五）Ⅰ期   亚临床期  ；Ⅲ期   有明确恶病质、黄疸、腹水、肝外转移之一者
（六）伴癌综合征 
                                  自发性低血糖、红细胞增多症，
                                  少见有高血钙、高血脂、类癌 综合征等
（七）并发症：
1、上消化道出血：因伴有肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓导致门静脉压力增高所致。
2、肝性脑病：
3、癌结节破裂出血：仅限于肝包膜下，可有局部疼痛，出血量大可形成压痛性肿块；破裂入腹腔可引起急腹症的表现。约10%的肝癌患者因该并发症而死亡。
4、继发感染：疾病长期消耗、化疗负反应、肝脏解毒功能低下、免疫球蛋白合成减少、白细胞功能受抑制等因素使肝癌患者容易并发感染，例肺炎、大肠杆菌败血症、肠道炎症等。
肝癌结节破裂出血的病理观
三、有关检查
（一）AFP测定：放射免疫法或单克隆抗体酶免疫快速测定法灵敏、准确、便捷，无需特殊设备，现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。
阳性可见于：1.肝细胞癌； 2.生殖腺胚胎瘤； 3.肝转移性的肿瘤 如胃癌  ； 4.孕妇；  5.活动性慢性肝炎、肝硬化
普查中阳性发现可早于症状8—11个月出现。肝癌细胞AFP的阳性率为70—90%。其浓度常与肝癌大小呈正相关。
在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：
①AFP>500μg/L持续4周；
②AFP由低浓度逐渐升高不降；
③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。
慢性活动性肝炎和肝硬化病例若出现AFP呈低浓度阳性达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床期肝癌的存在。
2、γ谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（γ-GT-Ⅱ）：在原发性和转移性肝癌可升高，阳性率可达90%，特异性可达97.1%。非癌肝病和肝外疾病假阳性率低于5%。其与AFP无关，在低浓度AFP的肝癌及假阴性肝癌中，也有较高的阳性率。在小肝癌中的阳性率为78.6%。
3、电子计算机X线体层摄影（CT）：可显示直径在2cm以上的肝肿瘤，其CT表现通常为局灶性周界比较清楚的密度减低区，有时可呈边缘模糊，大小不等的多发阴影，阳性率在90%以上。结合肝动脉造影，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。
4、磁共振显像（MRI）：可清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。
肝癌放射性检查（MRI）
5、肝癌的超声显像
超声显像：B型超声显像可显示肿瘤实质性暗区或光团。肿瘤坏死液化相应部位出现液性暗区。超声检查可显示直径在2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值，但需重复检查并结合其它指标进行诊断。新发展的彩色多普勒血流成像可分析测量进出肿瘤的血液，根据病灶的血供情况有助于鉴别肿瘤的良恶性。
6、X线肝血管造影
腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%，结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。
7、放射性核素肝显像
7、放射性核素肝显像：用99m锝-植酸钠等制剂进行γ照相能显示直径在3—5cm以上的肿瘤。
8、肝穿刺活检：有一定的局限性和危险性。近年来在超声和CT引导下用细针穿刺癌结节吸取癌组织进行活检，阳性者即可确诊，比盲目穿刺提高了安全性和准确性。
9、剖腹探察：适用于疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，且患者情况许可时，以争取早期诊断和手术治疗。
四、治疗要点
1、手术治疗、液氮冷冻、激光治疗：手术适应症
①诊断明确，病变局限于一叶或半肝者，以左半肝最好；
②肝功能代偿良好，凝血酶原时间正常或不低于正常的 50%，
            无明显黄疸、腹水或远处转移者；child分级A或B级
③心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。
   大肝癌可采用二步切除术  肝动脉插管局部化学药物灌注治疗，肝动脉结扎或门静脉分支结扎，或手术结扎肝动脉加插管化疗,术中液氮冷冻或激光治疗。
2、放射治疗合并化疗：放射治疗60CO和直线加速器、肝动脉内注射Y-90微球、  32P-玻璃微球内照射，131I-碘化油或放射性核素标记的单克隆抗体导向治疗。
 经股动脉穿刺肝动脉栓塞化疗（TAE）是肝癌非手术疗法 中的首选方法。
栓塞剂有明胶海绵碎片和 碘化油  化疗药有阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、            氟脲嘧啶（5-FU）羟基喜树硷等。             1次/4-6周  一般2—5次治疗。
3、中医治疗： 复方甲基斑蝥胺、葫芦素片、龙乐片等
4、生物和免疫治疗  干扰素、肿瘤坏死因（TNF） 白细胞介素2（IL-2）
5、综合治疗
6、并发症的治疗    预后估计：
①肿瘤小于5cm，能早期手术者；
②癌肿包膜完整，无癌栓形成者；
③机体免疫状态良好者；
④合并肝硬化者或有肝外转移者、发生消化道出血、肝癌破裂者预后差
⑤ALT显著升高者预后差。
七、预防
1、积极防治病毒性肝炎和肝硬化；
2、注意饮食卫生，做好粮食保管，防霉去毒；
3、保护水源，防止污染，对肝癌高发区定期进行普查。