甲状腺疾病查房PPT课件下载

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国际甲状腺联盟-国际甲状腺周 
甲状腺疾病是内分泌领域的第二大疾病
全球有超过3亿人患有甲状腺疾病，其中女性患者为男性患者的6～10倍，在40岁以上的女性中有10%～20%的人群患有甲状腺疾病
据统计中国至少有超过4000万原发性甲减患者和1000万原发性甲亢患者。治疗率在中国不到5%
35岁以上的女性应定期检查、计划怀孕的育龄妇女应在受孕或妊娠前3个月检测甲状腺功能
AITD（Autoimmune thyroid disease: 包括Graves’ disease 和Hashimoto's thyroiditis  ) 影响了近2-5%普通人口
甲状腺简介
甲状腺激素
    甲状腺激素：
        甲状腺素 (T4,四碘甲状腺原氨酸)：全部由甲状腺分泌
        三碘甲状腺原氨酸( T3)：仅有20％直接来自甲状腺，其余80％在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。         
           T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式
甲状腺激素的合成
六步一酶一蛋白
甲状腺激素的运输
   1、循环中T4约99．98％与特异的血浆蛋白相结合，仅有O．02％为游离状态(FT4) ：
      甲状腺素结合球蛋白(TBG，占60％～75％)
      甲状腺素结合前白蛋白(TBPA，占15％～30％)
      白蛋白(ALB，占10％)。
   2、循环中T3的99．7％特异性与TBG结合，约O．3％为游离状态(FT3 )。
     结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，不受血清TBG浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T4(TT4)、总T3(TT3)
甲亢看T3，甲低看T4
血清TT4、TT3，测定是反映甲状腺功能状态的指标，甲亢时增高，甲减时降低。一般而言，二者呈平行变化；
但是在甲亢时，血清TT3增高常较TT4增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感。
而在甲减时，通常TT4降低更明显，早期TT3 水平可以正常, 因此TT4在甲减诊断中起关键作用。
甲状腺素结合球蛋白(TBG)对甲状腺激素测定的影响
凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3的测定结果，可使而导致TT4和TT3测定结果假性增高或降低，尤其对TT4的影响较大。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。理论上讲，血清FT3和FT4测定较TT4、TT3测定有更好的敏感性和特异性
TBG增高的情况：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症和某些药物(雌激素、口服避孕药、他莫昔芬等)
TBG降低的情况：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症和多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等)
甲状腺激素的调节
                         下丘脑
                   TRH
                         腺垂体
                   TSH
                         甲状腺
T3  T4
①诊断甲亢和甲减：sTSH是首选指标
②诊断亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲亢和亚临床甲减)
③监测原发性甲减左旋甲状腺素（LT4)替代治疗的效果
④监测分化型甲状腺癌(DTC)LT4抑制治疗
⑤对正常甲状腺功能病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)的诊断
⑥中枢性(包括垂体性和下丘脑性)甲减的诊断
⑦不适当TSH分泌综合征(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征)的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病。
甲状腺激素测定的合理组合
一定要整体地，动态地 ，平衡地，结合病人的临床表现来阅读甲状腺激素的测定结果
一般都是同时测定甲状腺激素（TT4、TT3 、FT3和FT4）和敏感促甲状腺素（ s TSH ）
不要只看绝对值在正常就说正常， 若下一级激素水平降低， 本级激素正常说明其功能低下；若下一级激素水平升高， 本级激素正常则可能存在激素的抵抗
常见甲状腺疾病甲状腺激素检验结果
FT3低，FT4 低， TSH高（原发性甲减）
FT3高，FT4 高， TSH低（原发性甲亢）
FT3 低，FT4 低， TSH低或正常（继发性甲减）
FT3 高，FT4 高，TSH正常（甲状腺激素垂体抵抗）
FT3 高，  FT4 高， TSH高（继发性甲亢）
与自身免疫性甲状腺疾病（AITD）有关的自身抗原
三类涉及到AITD的主要甲状腺自身抗原：
     甲状腺过氧化物酶（TPO）
     甲状腺球蛋白（Tg）
     促甲状腺素受体（TSH-R）
甲状腺疾病相关抗体
甲状腺球蛋白抗体（TgAb）；
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）；
促甲状腺素受体抗体（TRAb）；
（一）TPO
TPO位于甲状腺上皮细胞的顶端细胞膜上，是一种约为107KD的膜结合糖蛋白酶
是甲状腺激素合成过程中的关键酶
作用：参与TH生物合成的两个反应，酪氨酸残基的碘化，Tg上两个碘酪氨酸残基的氧化偶联
TPOAb的临床意义
（二）甲状腺球蛋白（Tg）
是一种二聚体糖蛋白复合物，是甲状腺的特异性合成产物
是甲状腺激素合成的基质，在滤泡中以胶体形式贮存甲状腺激素。
能定量水平反映甲状腺的最重要蛋白
生理性释放的刺激因子是TSH
TgAb的适用范围
自身免疫性甲状腺疾病的诊断
分化型甲状腺癌（DTC）：血清TgAb测定主要作为血清Tg测定的辅助检查
缺碘地区，其测定对于结节性甲状腺肿的患者，查出AITD可能有用
监测地方性甲状腺肿的碘治疗
TgAb的临床意义
TgAb检测
与TPOAb发展历程基本相近
由于Tg转译后修饰差异（糖基化、碘化、硫酸化等），导致其具有高度异质性
血清TgAb可干扰Tg测定， Tg检测方法不同，干扰不同
（三）促甲状腺素受体抗体（TRAb）
TRAb的适用范围
甲亢的鉴别诊断
内分泌眼病的评估
有GD病的孕妇随访
GD病治疗随访
是否有阻断抗体存在时甲减的评估
临床现象变化的甲状腺功能障碍的病人
TRAb的临床意义
　甲状腺激素的生理作用
(一) 对代谢的作用
1.能量代谢 增加组织的耗氧量和产热量，提高能量代谢水平。
2.物质代谢
    (1)糖代谢  可以升高血糖
    (2)蛋白质代谢  生理剂量可以促进肌肉、肝和肾的蛋白质合成，分泌过多加速蛋白质分解；   
    (3)脂肪代谢  促进胆固醇的合成, 又可加速胆固醇的降解, 分解速度超过合成。
（二）对生长发育的作用
      促进机体的生长、发育，特别是对骨和婴儿脑的发育尤为重要。
      先天性甲状腺功能不全的婴儿，身体矮小，智力低下，称为呆小症（克汀病）。
甲状腺激素的生理作用
（三）对神经系统的作用
     兴奋中枢神经系统的作用。
（四）对心血管活动的作用
    增加心肌的收缩力, 增快心率, 使心输出量增加。小血管舒张，外周阻力降低，但心输出量增加，所以收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。
常见的甲状腺疾病
甲状腺疾病可以分为四大类：
甲状腺功能亢进症（甲亢）
甲状腺功能减退症（甲减，甲低）
甲状腺炎
甲状腺结节
 甲状腺疾病的临床诊断
甲亢只是一种综合征，多种原因可以导致甲亢
一、甲状腺性甲亢
二、垂体性甲亢
三、伴瘤综合征伴甲亢
四、卵巢甲状腺肿伴甲亢
五、医源性甲亢
六、暂时性甲亢
甲亢的病因(1)
一、甲状腺性甲亢
 1.弥漫性毒性甲状腺肿(格雷夫斯病，Graves’ disease, GD)，占所有甲亢的70%-85%
 2.多结节性毒性甲状腺肿(Toxic multinodular goiter)
 3.毒性腺瘤(Toxic adenoma)
 4.多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢
 5.甲状腺癌(Thyroid carcinoma)
 6.新生儿甲亢
 7.碘甲亢(Iodine-induced hyperthyroidism)
  8. 生物治疗导致甲亢：例如干扰素治疗
 9.TSH受体基因突变致甲亢
10.McCune-Albright综合征：甲状腺细胞增生
甲亢的病因(2)
二、垂体性甲亢
    ⒈ 垂体TSH瘤(TSH-secreting pituitary adenomas)
    ⒉ 垂体型TH不敏感综合征(Pituitary resistance to TH)
三、伴瘤综合征
     ⒈ 恶性肿瘤伴甲亢 
     ⒉ HCG相关性甲亢（choriocarcinoma绒毛膜癌、葡  
       萄胎hydatidiform mole、多胎妊娠）
甲亢的病因(3)
四、卵巢甲状腺肿伴甲亢(Struma ovari)
五、医源性甲亢(Thyrotoxicosis factitia)
六、暂时性甲亢(Transient hyperthyroidism)
    1.亚急性甲状腺炎(Subacute thyroiditis)
     2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis)
甲减也是一个综合征
原发性甲减
继发性甲减（垂体或下丘脑病变）
甲状腺激素抵抗综合征（甲状腺激素不敏感综合征）
甲减的病因（1）
原发性甲减
          获得性
                     慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）
                         亚急性甲状腺炎（一般属暂时性）
                         Reidel甲状腺炎
                        甲状腺全切或次全切除术后
                         甲亢131I治疗后
                          颈部放疗后
                         甲状腺内广泛病变（如甲状腺癌、转移癌、结核或淀粉样变）
                           缺碘性地方性甲状腺肿
                          碘过多
                          药物诱发（碳酸锂，硫脲类，咪唑类，保泰松，硫氢酸盐等）
                           致甲状腺肿物质（长期大量食用卷心菜、甘蓝、木薯等）
甲减的病因（1）
   先天性
               孕妇缺碘或口服过量抗甲状腺药物的婴儿
                先天性甲状腺不发育
               异位甲状腺
               TSH不敏感综合征
                 甲状腺激素合成障碍
甲减的病因（3）
继发性甲减（垂体或下丘脑病变）
         垂体或下丘脑肿瘤
         垂体或下丘脑手术或放疗后
          垂体或下丘脑慢性炎症或嗜酸性肉芽肿
          Sheehan综合征
          TRH 受体基因突变
甲减的病因（4）
甲状腺激素抵抗综合征（甲状腺激素不敏感综合征）
         垂体和周围组织联合不敏感型
          选择性外周对甲状腺激素不敏感型
地方性甲状腺肿
 甲状腺炎
急性甲状腺炎：
     化脓性甲状腺炎
      病毒性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎：
     亚急性肉芽肿性甲状腺炎
     亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎，无痛性甲状腺炎）
慢性甲状腺炎：
     慢性淋巴细胞性甲状腺炎：
           桥本氏甲状腺炎
           萎缩性甲状腺炎
     慢性侵袭性纤维性甲状腺炎（Riedel’s 甲状腺炎）
甲状腺结节：近年有增多趋势
甲状腺结节的病因分为良性和恶性两大类。
     良性甲状腺结节包括：
           增生性甲状腺肿（弥漫性和结节性）
           毒性结节性甲状腺肿
           甲状腺腺瘤
           甲状腺囊肿
           局灶性甲状腺炎等
     恶性甲状腺结节
         分化型甲状腺癌（乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌、髓样癌）占 
              绝大多数（99%），处理及时得当，预后良好
         未分化甲状腺癌
         甲状腺转移癌（极为罕见）
甲状腺激素抵抗综合征
甲状腺激素抵抗综合征（SRTH）又称甲状腺激素不敏感综合征，本病多数以家族性发病为特点，少数呈散发性。其病因可能为甲状腺激素受体或受体后缺陷使甲状腺激素作用减低，产生一系列的病理生理和临床表现。
由于激素抵抗的范围不同，可以分成三类：
全身性甲状腺激素抵抗综合征：垂体和周围组织皆抵抗。
选择性外周组织对甲状腺激素抵抗综合征：本病为外周组织对甲状腺激素抵抗，但垂体对甲状腺激素不抵抗。
选择性垂体对甲状腺激素抵抗综合征：本病特征为垂体对甲状腺激素不敏感，而周围组织对甲状腺激素反应正常。
正常甲状腺功能病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)
是非甲状腺疾病引起的伴有T3降低的综合征，它是人体为适应严重或消耗性疾病的一种生理保护反应，并不是甲状腺疾患。常表现为低T3综合征。
低T3综合征和继发性甲减的鉴别
低T3综合征与原发性甲减（TSH的升高明显）的鉴别较简单，但低T3综合征和继发性甲减的鉴别诊断是非常困难的。继发性甲减是指垂体疾病引起TSH分泌异常或效能异常引起的甲减，其TSH水平多降低，但也可升高或正常。因此测rT3非常必要。通过病史询问和其他垂体激素的测定也可以有所帮助，必要时可行垂体的MRI检查以发现垂体的肿瘤、坏死、空蝶鞍综合症等。
低T3综合征和继发性甲减的鉴别
低T3综合征与继发性甲减的处理方式是不同的，低T3综合征应用甲状腺激素替代治疗后，症状不会改善反而使病情恶化，这也可以给予一定的提示。
妊娠期甲状腺激素水平的特点
正常妊娠时，由于腺垂体生理性肥大和胎盘激素分泌，可有高代谢表现。另外，由于雌激素水平升高， TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高，凡此均易与甲亢混淆。但是FT4和FT3 正常，TSH正常，密切观察即可。
由于HCG与TSH的α–亚基相同，两者的受体分子结构类似。当HCG分泌显著增多时，例如妊娠剧吐，多胎妊娠，外源注射HCG时，可因大量HCG刺激TSH受体而出现甲亢，血清FT4和FT3 升高，TSH降低。因为甲亢症状较轻，予以支持治疗，密切观察，暂不抗甲状腺治疗。

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