心房颤动的护理PPT下载

这是一个关于心房颤动的护理PPT，这个ppt主要是了解心房颤动（AF）的临床危害，AF的电生理学机制，AF的临床分型，AF的类型图解，AF引起的血流动力学改变等内容。 心房颤动[1](atrialfibrillation，Af)，也称为心房纤颤，简称房颤，是最常见的心律失常之一，是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，是由心房-主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱，在老年人中十分常见。可见于所有的器质性心脏病患者，在非器质性心脏病患者也可发生房颤，发病率高持续时间长，还可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞。导致病人残疾或病死率增加。

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心房颤动的心律控制和心率控制
上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科
解玉水
从循证到实践
心房颤动（AF）的临床危害
死亡：独立危险因素，死亡率增加一倍
卒中：AF引起的卒中占20%，更高致残率
住院：占因心律失常住院者1/3，原因包括ACS、心衰加重、血栓栓塞、心律失常本身等
认知障碍：包括血管性痴呆
左室功能受损：从无改变直至心动过速性心肌病
生活质量和运动能力：明显降低
与AF有关联的心血管疾病
衰老：40-50岁<0.5%，80岁以上者5-15%
高血压：AF发生及AF相关并发症独立危险因素
症状性心力衰竭：30%的AF患者NYHAⅡ-Ⅳ级
心动过速性心肌病：无其他器质性心脏病依据时
心脏瓣膜病
心肌病：约10%的AF可能是少见的心肌病
先心病
冠心病、COPD、糖尿病、甲亢等
AF的电生理学机制
触发因素(trigger)+维持基质（substrate）
局灶机制(focal mechanism)：肺静脉内以及前庭部位心肌细胞不应期短，肌纤维排列紊乱，在阵发AF，快速电活动多位于肺静脉内及前庭部位
多子波学说：AF 维持依靠多个独立运行的除极波来完成，其相互碰撞、抵消或融合。在持续或永久AF，拥有较高自主频率的部位广泛分布在整个心房
遗传易感性：心脏离子通道病、家族性AF等，编码心房肽的基因变异
肺静脉内环状电极
肺静脉电图
肺静脉电图
AF的临床分型-2011年ESC指南
新诊断AF：首次发现，持续时间并不确定
阵发性AF：指48小时内自行终止的AF
持续性AF：指AF发作持续7天以上或需要药物、            直流电进行复律才能终止者
长期持续性或持久性AF：持续时间≥1年且决定   采取心律控制策略者
永久性AF：指转复窦律失败或复律后短期内又复发的患者，或患者及医师均接受其存在者
附加：无症状性AF
AF的类型图解
AF引起的血流动力学改变
心房协同收缩功能丧失
心室率过快
心室率不规整
心肌血流降低
二尖瓣返流
心房心室重构致心动过速性心肌病
AF患者的临床评估-心电图检查
心律：证实AF
左室肥厚
P波时限、形态、颤动波等
预激
束支阻滞
陈旧性心梗
其他房性心律失常
QRS、QT间期的测量等
AF的临床评估-经胸超声心动图检查
有无心瓣膜病
左心房和右心房大小
左室大小、功能
肺动脉压
左室肥厚程度
左心房血栓（灵敏度低）
心包疾病
经食道心超以及电生理检查
检测左心房血栓（左心耳部），指导AF转复
电生理检查：⑴澄清宽QRS波心动过速机制，⑵鉴别易于诱发的心律失常如房扑或室上速，⑶寻找消融靶点或改良房室结
AF的初步治疗
缓解症状：控制心室率或复律
与AF相关危险评估：⑴症状严重度，从无症状到活动受限，⑵卒中危险，CHA2DS2VASc评分，⑶寻找AF促发因素或疾病（如体育锻炼、饮酒、外科手术、高血压、冠心病、心衰等），⑷心律失常的并发症
急性期心率控制药物
I.V异搏定：适于心室率过快，不伴预激，无严重心衰、慢-快综合症，可鉴别AF、AFL或SVT
I.Vß-受体阻断剂：适于心室率过快，美托洛尔2.5-5mg，低血压、急性心衰、SSS、二度及以上AVB者禁用
I.V洋地黄：适合心室率过快伴心衰或血压偏低者
I.V胺碘酮：适合心室率过快伴心衰或血压偏低以及预激综合症患者
急性期心室率过慢处理
阿托品
异丙肾上腺素
紧急电复律：R波同步
置入临时起搏器
新发AF的药物复律治疗-2010年ESC指南
优点：无须催眠或麻醉，有利于后续药物治疗
缺点：成功率低，需心电监护，药物副作用
药物致心律失常作用：获得性QT延长（Torsade de pointes），窦性停搏，AVB
优先考虑药物复律且无器质性心脏病时，建议使用氟卡因或心律平（Ⅰ类推荐）
伴有器质性心脏病者推荐胺碘酮（Ⅰ类推荐）
无器质性心脏病者，部分可使用单次较高剂量氟卡因（200-300mg）或心律平口服（450-600mg）（Ⅱa类推荐）
有关直流电（DCC）复律的建议-2010年ESC房颤治疗指南
伴有进行性心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的心室率过快AF患者，对药物治疗不能快速应答，即刻R波同步DCC（Ⅰ类推荐）
对预激伴AF患者，若心室率过快或血流动力学不稳定，即刻R波同步DCC（Ⅰ类推荐，B级证据）
直流电（DCC）复律的建议（续）
对拟行长期心律控制治疗的AF患者，应考虑择期DCC（Ⅱa类推荐，B级证据）
为增加DCC的成功率及预防AF复发，应考虑先给予胺碘酮、氟卡因、心律平、依布利特或索他洛尔治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）
对症状明显而其他治疗无效者，可考虑重复DCC（Ⅱb类推荐，C级证据）
DCC禁用于洋地黄中度患者（Ⅲ类建议）
AF的长期治疗内涵（2010年ESC指南）
预防血栓栓塞：目前唯一能降低死亡率措施
缓解症状
对伴随心血管疾病的最优化治疗
心率控制：主要采用药物，个别导管消融+植入起搏器
心律控制：抗心律失常药物、导管消融、直流电复律（单一或联合）（个体化目标）
有关心率控制和心律控制的建议-2010年ESC房颤指南（Ⅰ类推荐）
对老年人AF且症状轻微者，初始治疗应为控制心室率（A级证据）
在心律控制治疗（维持窦律）期间也应给予控制心室率药物（A级证据）
尽管予以充分控制心率治疗仍有明显症状者，建议心律控制治疗（B级证据）
有关心率控制和心律控制的建议（续）-2010年ESC房颤指南（Ⅱa类推荐）
对AF以及AF相关的心衰患者采用心律控制主要目的是改善症状（B级证据）
对年轻且有症状的患者如未排除导管消融治疗，心律控制应作为初始治疗手段（C级证据）
对继发于某些已得到纠正的触发因素（如缺血、甲亢）AF患者，应考虑心律控制治疗（C级证据）
维持窦律的可能获益
缓解症状、改善生活质量
心功能改善
阻断AF引起的心脏重构
血栓栓塞的危险降低
死亡率影响：尚不确定
长期用AAD控制心律的原则
指南认为治疗的动机是减少与AF相关的症状
AAD维持窦律的效果仅为中等
减少而非消除AF复发也是临床AAD治疗成功
当一种AAD无效时，另一种药物可能会有临床可接受的反应
药物诱发的致心律失常作用或心外副作用常见
选择AAD时首先考虑安全性，而非疗效
长期心率控制的建议（欧洲指南）
无论阵发、持续、永久性AF均可应用药物控制心率，品种和剂量应个体化，避免心动过缓（Ⅰ类推荐）
如活动中出现AF相关症状，应调整剂量，既有生理性变时反应，又无心动过缓（Ⅰ类推荐）
在预激合并AF患者，应选择心律平或胺碘酮（Ⅰ类推荐）
长期心率控制的建议（续）
心率控制初始，采用较为宽松目标（休息心率<110bpm）是合理的（Ⅱa类推荐）
对症状持续或有心动过速心肌病表现，采用更为严格心率控制策略（休息<80bpm，中等运动时<110bpm）是合理的（Ⅱa类推荐）
应用决奈达龙控制非永久性AF心室率是合理的，除外NYHA Ⅲ-Ⅳ级或不稳定心衰患者（Ⅱa类推荐）
对伴心衰以及左室功能不全患者，以及不宜活动者应该使用洋地黄（Ⅱa类推荐）
心率控制临床药物（口服维持剂量）
ß-受体阻断剂：⑴美托洛尔缓释片100-200mgQ.D，⑵比索洛尔2.5-10mg,⑶心得安10-40mg tid,⑷卡维地洛3.125-25mg BiD.
非二氢吡定类钙拮抗剂：异搏定40mgbid到360mg;地尔硫卓60mg-360mg.QD
洋地黄：地高辛，0.125mg-0.5mg,Q.D。 
胺碘酮：100-200mg,qd
决奈达龙：400mg,BiD   
ATHENA研究-决奈达龙对AF患者心血管事件的作用
出处：N Engl J Med, 2009; 360: 668-78
研究目的：评估决奈达龙400mg Bid(口服)预防AF、AFL患者因心血管病住院以及全因死亡的疗效
安慰剂对照、双盲、平行组试验
ATHENA研究入选标准
阵发AF或持续性AF、AFL
伴有≥一项血栓栓塞危险因素：⑴年龄≥70岁，⑵高血压，⑶糖尿病，⑷以往卒中或TIA史，⑸全身栓塞史，⑹左房内径≥50mm,⑺LVEF≤40%
ATHENA研究排除标准
永久性AF
血流动力学不稳定（4周内有失代偿性心衰史）
NYHAⅣ级CHF
准备接受大型手术
急性心肌炎
心动过缓（心率<50次/分）或PR间期>0.28s,或窦房结功能不全史
严重非心脏疾病致预期寿命<1年
妊娠期女性
GFR<10ml/min
ATHENA研究结果
达到复合终点事件率：决奈达龙组有31.9%（734例），安慰剂组有39.4%（917例），p<0.001, CI 0.69-0.84, HR 0.76
心血管病死亡：决奈达龙组有2.7%，安慰剂组有3.9%，p=0.03, CI 0.51-0.98, HR 0.71
因心血管病住院：决奈达龙组有29.3%，安慰剂组有36.9%，p<0.001, CI 0.67-0.82, HR 0.74
心律失常性死亡：决奈达龙组有1.1%，安慰剂组有2.1%，p=0.01, CI 0.34-0.88, HR 0.55
结论
决奈达龙能够降低阵发或持续性AF、AFL患者死亡或住院的危险，主要源于减少因AF住院，全因死亡率未能降低
决奈达龙的副作用比安慰剂多见，主要有心动过缓、QT延长、腹泻、恶心、皮疹以及血清肌酐升高
决奈达龙的电生理作用与临床疗效
抑制L型钙通道、钠内流、多种钾离子流
抗交感作用
AF复律效果不及胺碘酮：DIONSOS研究的结果显示，在持续性AF患者治疗12个月时AF复发或提早终止治疗者，在决奈达龙组和胺碘酮组分别为75.1%和58.8%，p<0.0001, HR1.59
决奈达龙组患者在甲状腺、神经系统和眼睛不良事件均较少
ThermoCool研究-RFCA和AAD治疗阵发AF的对比
多中心、随机、对照研究
研究目的：观察RFCA和AAD治疗有症状的阵发AF的疗效
出处：JAMA. 2010；303: 333-40
ThermoCool研究入选标准
随机分组前6个月内至少3次有症状的AF发作（至少一次有心电图证实）
至少一种AAD无效
ThermoCool研究排除标准
AF持续>30天
年龄<18岁
LVEF<40%，或NYHAⅢ-Ⅳ级
以往有AF消融史
左房有血栓
6个月内曾应用胺碘酮治疗
2个月内有心梗史，或12个月内行CABG手术史
有AAD治疗或抗凝治疗禁忌
左房直径达到50mm
ThermoCool研究终点和分组
无AF复发、无治疗方案改变
RFCA组：105例，双侧肺静脉电隔离（entrance block）
AAD治疗组：60例，研究者可任选包括多非利特、氟卡因、心律平、索他洛尔和奎尼丁中的一种
ThermoCool研究结果
达到研究终点者：9个月随访结束，RFCA组和AAD治疗组分别有66%和16%，p<0.001, HR0.30
症状性AF未复发者：RFCA组和AAD治疗组分别有70%和19%，p<0.001, HR0.24
ThermoCool研究结论
在对一种药物无效的阵发AF复发预防方面导管消融比其他药物更有效
适合治疗导管消融者：应为年龄较轻、无明显结构异常、经适当药物治疗仍反复发作的有症状阵发AF患者
局限性：患者年龄较轻，伴随心血管病比例偏低，未包括心衰和持续性AF患者，随访时间不够长，未观察治疗方案对死亡、卒中、心衰和AF进展等的影响
心律控制和心率控制治疗对比-AF和CHF试验
前瞻性、多中心、随机对照研究
由加、美、欧、巴西、阿根廷、以色列多个中心参与
研究目的：探索维持窦律和控制心室率对LVEF≤35%、有CHF症状以及AF史的患者生存的影响
出处：N Engl J Med.2008; 358: 2667-77
患者入选标准
1376例患者入选
CHF：LVEF≤35%；6个月内曾有CHF病史（NYHAⅡ-Ⅳ级)，或LVEF≤25%
AF史（心电图证实）：指6个月内有持续6h 以上AF发作史或需要电复律；或6个月内有持续10min 以上AF发作且以往有AF电复律史
排除：12个月以上的持续性AF；48h内曾有失代偿HF；Ⅱ、Ⅲ度AVB；QT延长史；6个月内拟行心脏移植；预期寿命不足一年；肾衰需要透析；18岁以下
入选患者一般情况
病因：48%为冠心病，36-39%为非缺血性心肌病
心功能：LVEF27±6%，左房内径49±7mm
AF类型：阵发AF30-33%，持续性AF70-67%
研究方案
心律控制组：682例，入组6周内未转复者给予电复律，如AF复发，可重复电复律；82%采用胺碘酮治疗；有心动过缓者可植入起搏器（期间有21%转至心率控制组，原因为维持窦律失败）
心率控制组：694例，主要采用ß-受体阻断剂和地高辛治疗，治疗期间有10%的患者转至心律控制组，原因主要是心衰恶化
研究结果
随访时间：37±19个月
一级终点：即心血管病死亡，心律控制组27%，心率控制组25%， p=0.53
次要终点：即心血管病死亡+卒中+心衰恶化，两组比较也无差异
随访期间两组患者AF占比
研究结论
心律控制策略未能降低CHF伴AF患者心血管病死亡率
心率控制策略使重复电复律和入院治疗的必要性降低，因而应作为CHF伴AF患者的基本治疗方法
研究结果分析
研究者提醒：该结论不能推广到LVEF正常的CHF伴AF患者
心律控制未获益的可能原因：在严重心衰患者AF预测死亡率的价值降低；心律控制组并非均为窦律，心率控制组患者有相当比例的窦律患者；维持窦律的益处可能被AAD的不良作用抵消
AF伴充血性心衰（CHF）患者的RFCA治疗
出处：N Engl J Med, 2004, 351(23): 2373-83
研究目的：采用导管消融（RFCA）恢复并维持窦律对AF伴CHF患者左室功能的影响
研究对象
AF伴CHF组：58例，DCM占55%，NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF<45%，非阵发AF占91%，两种以上AAD治疗无效。LVEF35±7%，左室内径60±8mm，左房50±7mm.
对照组：58例心功能正常行RFCA治疗AF患者，年龄、性别、AF类型均与CHF组匹配，LVEF66±7%。
随访1、3、6、12个月。
结果
维持窦律疗效：术后12±7个月随访后CHF组和对照组分别有78%和84%维持窦律（p=0.34）,不用AAD维持窦律者分别为69%和71%。接受二次手术率分别为50%和47%。
左室功能：心衰组LVEF↑21±13%(p<0.001)，72%的患者达到显著改善标准（LVEF↑≥20%），左室扩张减轻，左室内径↓6±6mm(p=0.03).
其它指标：CHF组患者运动能力、症状和生活质量均明显改善。
心衰组患者消融术后心功能改变
研究结论与分析
结论：不使用AAD，采用RFCA方法恢复并维持窦律，使CHF伴AF患者心功能、运动能力和生活质量均明显改善。
本组患者心动过速性心肌病的比例比较高。
维持窦律的建议-2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南
在开始AAD治疗之前，先治疗AF促发因素或引起AF的可逆因素（Ⅰ类推荐，C级证据）
在有经验的中心，对经选择的患者，导管消融对于维持窦律是有用的，即症状明显、AAD治疗无效、心房正常或轻度扩大、左室功能正常或轻度降低的阵发AF、无严重肺部疾病者（Ⅰ类推荐，A级证据）
维持窦律的建议(续)-2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南
药物治疗对AF患者维持窦律及预防心动过速性心肌病是有用的（Ⅱa 类推荐，C级证据）
AAD治疗后AF仅偶发且可较好耐受，是成功的，合理的（Ⅱa 类推荐，C级证据）
对无相关心脏病的AF患者，若药物可耐受，在门诊给予AAD治疗是合理的（Ⅱa 类推荐，C级证据）
对窦性心律、无心脏病且阵发AF易于发病的门诊患者，若未校正的QT间期<460 ms，血清电解质正常且无Ⅲ类AAD相关心律失常危险因素，索他洛尔是有益的（Ⅱa 类推荐，C级证据）
维持窦律的建议(续)-2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南
对无器质性心脏病或冠心病的阵发AF，若为窦律，在门诊给予心律平或氟卡因是有益的（Ⅱa 类推荐，B级证据）
导管消融治疗有症状的持续性AF是合理的（Ⅱa 类推荐，A级证据）-新的建议
对阵发AF或复律后的持续AF患者，决奈达龙可以减少因心血管事件住院的需求，可在门诊开始治疗（Ⅱa 类推荐，B级证据）-新的建议
维持窦律的建议(续)-2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南
对心房明显扩张或有明显左室功能障碍的有症状阵发AF患者，导管消融治疗可能是合理的（Ⅱb 类推荐，A级证据）-新的建议
维持窦律的建议(续)-2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南
对伴有严重窦房结疾病或房室结功能不全患者，不建议用AAD治疗维持窦律（除非植入了心脏起搏器）（Ⅲ 类推荐即可能有害，C级证据）
心率控制的建议-2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南
Ⅲ 类推荐-无益，B级证据
对心室功能稳定（LVEF>40%）且无相关症状的持续性AF，严格控制心室率（即静息时<80bpm 或6分钟步行时<110bpm）比静息心率<110bpm无更多益处
小    结
心率控制是AF治疗的基础，心率达标趋于宽松
心律控制可以明显改善运动能力和生活质量，降低死亡率依据不足
AAD药物治疗是心率控制的主要手段，维持窦律疗效一般
决奈达龙在维持窦律方面有一定效果
导管消融治疗AF地位逐步提升，成为部分有症状阵发AF患者的有效治疗手段

心房颤动心电图课件ppt：这是一个心房颤动心电图课件ppt，主要是围绕1.心房颤动合并房室阻滞（二度、高度、三度AVB）2.心房颤动与病窦综合征（快一慢与慢一快综合征）3.心房颤动与预激综合征（特点、鉴别和注意问题）等。

心房颤动的研究ppt：这是有关于心房颤动的研究ppt，主要是了解心房颤动的概述，心房颤动是怎么引起的？心房颤动的症状有哪些？持续性及慢性心房颤动患者的临床表现特点，临床表现特点和心电图的特点，以及如何治疗等。