急性心肌梗死死亡率PPT模板下载

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急性心肌梗死 Acute myocardia infarction（AMI）
心内科教学查房
病例汇报
主诉
现病史
既往史
个人史
婚育史
体格检查
辅助检查
心电图
心肌坏死标志物:TNI(+)
诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
       陈旧性前间壁心肌梗死
　　　急性下壁心肌梗死
　　　　　心功能Ⅰ级（Killip分级)
治疗
一般治疗
溶栓
抗凝抗血小板
积极处理并发症
急性心肌梗死
   心 肌 梗 死   （myocardial  infarction，MI）
定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。
新定义：缺血引起任何大小的心肌                  坏死，均为心肌梗死
病因和发病机制
一、基本病因：
         冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。
破裂的斑块
二 诱因
6Am～12Am 交感活性增加时
饱餐
重体力活动，情绪激动或用力大便时
休克、脱水、出血等
AMI可发生在无心绞痛病史的患者
病 理
冠状动脉病变  AS + 闭塞性血栓（ 96% ）
病理演变
分  类
旧分类：Q波性和非Q波性
新分类：STEMI和NSTEMI
病理生理
血流动力学变化
    左心室舒张和收缩功能障碍所致
    EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常
心室重塑（remodeling） 
    心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。
泵衰竭 （ Killip分级 ）
 Ⅰ 级  无明显心衰      Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野
  Ⅲ 级    有急性肺水肿            Ⅳ 级     有心源性休克
临床表现
    先兆
             以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出
    症状
  1. 疼痛:  程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效
  2. 全身症状:   发热、心动过速
  3. 胃肠道症状:  恶心、呕吐、上腹胀痛
  4. 心律失常:  最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞
  5. 低血压和休克:   在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要
        为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致
  6. 心力衰竭:  主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发  
        生肺水肿
心电图表现
ST段抬高的传统标准
V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv
其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv
ST段抬高的新标准
V1-V3ST段抬高≥0.2mv
其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv
需要在相邻的两个导联出现。
心电图表现
ST段抬高
心电图表现
病理性Q波
T波倒置
定位诊断
定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性Q波
血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化
其他检查
     超声心动图
         了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能
             诊断室壁瘤  /  乳头肌功能不全
     放射性核素  
            心肌显象/血池扫描
超声心动图
放射性核素
心肌梗死诊断
典型临床表现    缺血性胸痛
特征性心电图
心肌酶/坏死性标记物的动态变化
心肌梗死鉴别诊断
     心绞痛
     急性主动脉夹层
     急性肺动脉栓塞
     急性心包炎
     急腹症
心绞痛与AMI的鉴别诊断
鉴别诊断项目    心绞痛          急性心肌梗死
疼痛  
 1、部位   胸骨上、中段后        可稍低或上腹部
 2、性质   压榨样或窒息性        更剧烈
 3、诱因   劳力、情绪激动        不常有
 4、时限   短、15分内                  长、数小时或1-2天
 5、频率   频繁发作                 不频繁
 6、NTG疗效   显著                           无效
心肌梗死并发症
乳头肌功能失调或断裂
    高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全
心脏破裂   <1周 ，少见
    心包填塞—心室游离壁
   室间隔缺损—室间隔破裂
栓塞
心室壁瘤   5%～20%，主要见于前壁MI
                      可致心力衰竭和心律失常
心肌梗死后综合征  表现为心包炎、胸膜炎、肺炎
心肌梗死治疗原则
尽快恢复心肌的血液灌注
          保护和维持心脏功能
          挽救濒死的心肌，防止梗死扩大
心肌梗死的再灌注治疗
介入治疗
发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时
Door-to-ballon在90min
直接PCI ,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI
溶栓治疗时间窗口
起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。
溶栓时间越早，冠脉再通率越高。
2）禁忌证
绝对禁忌证
①活动性内出血和出血倾向。
②怀疑主动脉夹层
③长时间或创伤性心肺复苏。
④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。
⑤孕妇
⑥活动性消化性溃疡
⑦血压>200/120mmHg
⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。
3）常用药物及用法
1. 尿激酶：静脉给药，100～150万 U，30min～1h滴注完；
2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完
冠状动脉再通指标
① 胸痛2h内迅速缓解或消失
② 2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位
③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内
④ 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）
⑤ 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）
二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：
    A  Aspirin   抗血小板聚集（或氯吡格雷）
        Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂
   B  Betaloe– 预防心律失常，减轻心脏负荷等
         Blood pressure－－控制好血压
   C  Cholesterol     控制血脂水平
         Cigarette    戒烟
   D  Diet   控制饮食
         Diabetes  治疗糖尿病
   E  Education  普及有关冠心病的教育（患者和家属） 
         Exercise   鼓励有计划、适当的运动锻炼
复习思考题
 1. 心肌梗死的病因和发病机制是什么？
2. 心肌梗死的临床表现是什么？

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