急性脑梗死课件PPT素材下载

这是一个关于急性脑梗死课件PPT素材.主要是了解脑缺血缺氧性神经功能紊乱的病理生理，局部脑缺血的改变，急性脑梗死血管自然再通率，溶栓治疗的理论基础及药物，溶栓药物，溶栓治疗的临床应用及有关问题等内容。性脑血栓患者,只要神智清楚,生命体征平稳,血压值平稳,病情不再发展, 48小时后即可进行功能康复锻炼,康复量应由小到大,循序渐进进行。脑血栓后遗症病人由于留有持久的肢体残废和语言障碍,生活质量明显下降,常需家属陪伴和照顾,他们渴望得到治愈的心情是完全可以理解的。

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    急性脑梗死溶栓治疗的研究进展
兰州军区总医院神经科    石莉
脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%~3%，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的15%~20%。
           正常脑血流量约为          40 ~ 50ml/(100g·min)，其中          灰质为80ml/(100g·min)，          白质为20~23ml/(100g·min)。
2．全脑缺血的改变
在人类，完全中断脑供血6s发生意识丧失；心跳骤停10s，自发性脑电活动消失，5min则开始产生脑细胞损害，全脑缺血10~20min脑细胞严重受损，缺血1~2h，出现局灶性坏死，若伴高血糖则梗死出现时间<1h。
第二时相为“膜泵衰竭”，其脑血流阈值10±2ml/(100g·min)，
   此时因脑细胞内外离子平衡破坏，出现脑细胞水肿，坏死等不可逆损害。
3．局部脑缺血的改变
鼠大脑中动脉（MCA）阻塞15min，出现尾状核和壳核选择性神经原坏死，阻塞30min出现尾状核和壳核局限性梗死及大脑皮质选择性神经原坏死，阻塞60min，大脑皮质亦出现梗死，阻塞2~3h脑梗死体积与MCA持续阻塞基本相同，达到最大梗死体积。
不同动物种属对脑缺血耐受性差异较大，猴局部脑缺血4~8h内，血流再灌流仍可明显减少脑梗死体积.
虽然脑组织对局部缺血较全脑缺血的耐受时间要长，但局部脑缺血的中心区因血流处于“膜泵衰竭”阈之下，因此亦很快发生坏死 。
只是缺血周围的半暗带，因其周边及靠近缺血中心区的局部血流虽逐渐下降，
        一般为10~35ml/(100g·min)，多处于“突触传递衰竭”阈水平之下，但仍在“膜泵衰竭”阈之上，若及时恢复供血，仍可存活。
大鼠大脑中动脉栓塞后半暗带与坏死区的时间、空间分布示意图
鼠的MCA阻塞60~90min
     缺血半暗带区与
            中心坏死区的比例为1:1
            阻塞2h为1:2~3
            阻塞3~4h为1:4~5
            阻塞4~6h为1:10~20
半暗带的在体观察方法
弥散加权成像（DWI)  显示脑缺血超早期的细胞毒性水肿
灌注加权成像（PWI) 显示循环障碍的范围 
  半暗带＝ PWI－ DWI
4．急性脑梗死血管自然再通率
人类发生脑损害后，阻塞的血管发生自然再通是十分常见的，但在数小时内再通者很少见
国外及国内经DSA研究均表明发病6h内，其再通率低于20%据估计
          24h内自然再通率约为1/5
          2d以内为1/3
          1周以内为4/5
一般来说，
          脑栓塞3d以内都出现栓子
          移 动，自溶和血管再通
          脑血栓形成的血管再通则
          较迟，而且往往是部分性
二、溶栓治疗的                理论基础及药物
1．溶栓治疗的理论基础
正常生理情况下，血管损伤时凝血使纤维蛋白沉积于血管壁损伤处以利损伤血管的修复，一旦修复完成，纤维蛋白必须通过纤溶系统被移除，否则纤维蛋白异常堆积或持续存在而致血栓形成 。
纤溶系统的功能主要是依靠纤溶酶的溶解蛋白作用来实现，纤溶酶可溶解纤维蛋白、纤维蛋白原、前凝血因子V、VII、VIII和血小板受体，纤溶酶先以无活性的酶原形式存在。
血管内皮细胞能合成和释放
    组织型纤维蛋白溶酶原激活物（tissue plasminogen
      activitor, tPA）和
    纤维蛋白溶酶原激活物抑制物（plasminogen activitor
       inhibitor, PAI）
正常情况下，tPA受PAI的特异性抑制和调控，当血管中有血栓存在时，tPA和纤溶酶原结合于纤维蛋白表面，产生纤溶酶，水解纤维蛋白
结合在纤维蛋白表面的纤溶酶还能抗拒血循中α2抗纤溶酶的灭活作用
           而游离于血浆的纤溶酶却很快被灭活
临床的溶栓治疗
  主要是指通过纤溶酶降解血栓内的纤维蛋白和纤维蛋白原等物质，溶解血栓
2．溶栓药物
           凡能使促纤溶酶原转化为纤溶酶的药物均有溶栓作用
目前现有的溶栓药物有
   链激酶（streptokinase, SK）
   尿激酶（urokinase, UK）
   tPA
   单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活
   剂（single chain urokinasetype
   plasmogen activator, scuPA）
   前两种为第一代溶栓药
   后两种为第二代溶栓药
（1）SK：
                   是从β溶血链球菌培养
           液中提取的一种蛋白质，
                   属间接纤溶酶原激活剂，
                   分子量47000D，
                   需先与纤溶酶原形成复
           合物 ，再使其转化为纤溶酶
含有高分子量（54000道尔顿25%）
             和低分子量（33000道尔顿75%）
              两种成分，
          高分子量含量大于90%的制剂
                           溶栓效果较好
             UK能直接激活纤溶酶原转化为
           纤溶酶。
SK和UK均属于
   非选择性纤维蛋白溶解剂能使血浆内的纤溶酶原被激活
SK由于用药后出血发生率高以及有过敏性和抗原性，因此目前已很少用于溶栓。
（3）tPA
                 是一种丝氨酸蛋白酶，分子量为
           70000D，除血管内皮细胞外，子宫组
           织亦能合成和分泌，属天然的选择性
           纤溶酶原激活剂，1985年通过DNA重
           组技术可生产重组组织型纤维蛋白溶
           酶原激活剂（recombinant tissue
          type plasminogen activator, rtPA）
第一代重组组织型纤溶酶元激活物，1999年FDA批准临床使用,半衰期3~6min,可结合在血栓表面，但穿透性差，再闭塞者多见。
第二代，商品名alteplase(阿太普酶），已在多个大型RCT研究中获得成功，半衰期15-~18min,穿透性增加，再闭塞减少。
第三代，商品名reteplase
tPA
            能选择性与血栓表面的纤维蛋白结合，结合后的复合物对纤溶酶原有很高的亲和力，在血栓部位有效地使纤溶酶原转化为纤溶酶，并发生溶栓作用，因此很少产生全身纤溶状态和抗凝状态，优于UK，但价格昂贵，限制其临床广泛应用。
rtPA的作用机制
血液凝固
（4）scuPA
是一种单链丝氨酸蛋白酶，分
           子量约为55000D，可从尿，血浆
           和细胞培养液中提取，亦可通过
           DNA重组技术生产 。
血浆中的scuPA与一种抑制剂结合而无活性，当发生血栓时，血栓中的纤维蛋白能中和或取代这种抑制剂，从而促使scuPA活化，激活纤溶酶原转化为纤溶酶，因此scuPA亦被认为具有选择性溶栓的特性。
由于scuPA在体内亦经纤溶酶作用，转化为双链UK而有一定的全身纤溶影响。scuPA半衰期与UK相似，约3~6min，无抗原性，此药已用于治疗心肌梗死，20mg静脉注射，继之60mg静脉滴注，1小时滴完。
            用于治疗急性脑梗塞，有待进一步研究。
三、溶栓治疗的临床        应用及有关问题
1、国内外较大的RCT临床研究结果
3项大规模的链激酶溶拴治疗研究被提前终止                                                     
                     国家                                   时间窗
    意大利急性卒中实验（MST-I)               6h
   欧洲多中心急性卒中研究（MAST-E)    6h      澳大利亚链激酶实验                             4h 
原因  ：脑出血发生率增加、死亡率增加 
美国国立神经病卒中研究院rtPA实验
1995年，624例,<3h,随机双盲对照实验；
rtPA  0.9mg/kg和安慰剂，静脉；
结果：30天神经功能改善程度2组无显著性差别，90天药物组绝对改善率为11－13％，显著优于安慰剂组。出血并发症：36h时药物组有症状的脑出血发生率为6.4%(约1/2死亡)，安慰剂0.6%。
获FDA认证
ECASS-1、ECASS-2
欧洲急性卒中协作组第一、第二次溶栓研究  ，620例，IV rtPA,1.1mg/kg或安慰剂；
   结果：治疗时间窗<6h  无效，但剔除CT已显示有脑水肿等早期损害的病例时，则显示有效性；剔除3~6h者，仅分析<3h者有明显效果。脑出血并发症：发现该时间窗的患者其有症状的脑出血的发生率为8.8%（ ECASS-2 ），与NINDS试验中（<3h)的6.4%无显著性差异。
动脉内ProACT-2
重组尿激酶原治疗急性脑血栓栓塞研究，在ECASS-2采用；
导管导入局部动脉内造影证实为近端MCAO，180例，动脉给予重组尿激酶原（ProUK)或安慰剂，时间窗0~6h。
结果：90天时Ranin量表评分治疗组40%达到0~2分，而安慰剂组仅25%(p=0.04)。
脑出血并发症：24h内治疗组10.2%，安慰剂组1.9%，90天时死亡率治疗组25%,安慰剂组27%。
说明动脉内溶栓使时间窗延长。
美国ATLANTIS实验
RCT，rtPA，3~5h，IV rtPA0.9mg/kg或安慰剂，90天时评分；
采用四种评分方法（NIHSS/Barthel指数/Rankin评分/Glasgow)
结果：安慰剂与药物组评分无显著性差异。
脑出血并发症：7.0%，不高于NIND的6.4%。
中国UK试验
国家“九五”课题“急性脑梗塞早期治疗临床对照研究”及国家“九五”课题“缺血性脑血管病介入治疗的临床研究”
中国UK试验
适应症
①发病6h以内；
      ②脑CT排除颅内出血及明显低密
          度改变（脑CT有与神经功能缺
          损不对应的腔隙性脑梗死不受
          影响）；
      ③意识清楚
④有明显肢体瘫痪，肌力0~3级
       若为4级或5级需DSA、MRA
       证实相应的脑动脉阻塞或严重
       狭窄；
   ⑤年龄35~75岁，心源性脑栓塞
       年龄下限放宽至18岁；
   ⑥患者或家属同意溶栓治疗。
为不适合溶栓的标准
 ①溶栓治疗前，临床症状已 出现明显改善；
 ②神经系统功能缺损轻微, 如单纯感觉障碍等；
 ③未控制的高血压，
                   收缩压>180mmHg或
                   舒张压>100mmHg
④有脑出血及SAH病史
⑤近6月有脑梗塞病史（有明显肢体瘫痪等表现）
⑥妊娠及月经期
⑦收缩压<100mmHg，疑为血液动力学机理所致脑梗塞
分组
A组：150万单位，1-200生理盐水30min；
B组：100万单位，1-200生理盐水30min；
C组：安慰剂，生理盐水。
   3组均采用低分子右旋糖酐500ml静滴，日一，10日。溶栓后24h常规口服阿司匹林300mg/d，10日，以后改为100mg/d， 80日。
疗效判断
   欧洲卒中量表 （ESS)；Barthel Index 90d时生活质量。
结  果
465例，A组155；B组162; C组148。
3h内，A/B2组疗效一致，但6h内A优于B。
2组均优于安慰剂组。
出血并发症： A组：14/155(9.03%); B组:9/162(5.6%)；C组:10/164(6.01%。
死亡率： A组16/170; B组19/177; C组:10/164.
溶栓治疗中关心的几个具体问题
1．溶栓治疗的时间窗
          溶栓治疗的目的是溶解血栓，
         使闭塞的血管再通，及时恢复供
         血，挽救缺血半暗带区的脑组织
         避免发生坏死 。
有很多因素可影响溶栓治疗时间窗，动物不同种属存在较大差异，小鼠局部脑梗死的治疗时间窗<2~3h，猴为6h
在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉M2、M3段阻塞及大脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。
目前认为急性脑梗死
           发病3h内，溶栓绝大多数有效
           发病3~6h，大多数可能有效
           发病6~12h，少数可能有效
总之，目前国际上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在3h内，对于动脉内溶栓是否可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究；国内UK时间窗严格限制在6h内，同时必须保证溶栓治疗前CT未显示任何脑梗死的超早期表现。
2、给药方法
静脉给药
UK   100~150万U溶于生理盐水100~150ml中半小时内滴完，如在
   30min内临床症状明显改善（肌力增加≥2级）则应放慢静滴速度.
②rtPA(actilyse, 栓体舒)：
通常用法为先给rtPA 10mg静
         脉注射，然后酌情给40~90mg于
         40~90min内静脉滴完
动脉内给药
其方法为采用经皮股动脉穿刺插管，在肝素化（首剂0.5mg/kg，1h追加半量，第2小时追加1/4量，以后每小时追加1/4量）下先后对健侧和患侧作颈内动脉血管造影（DSA），导管置于患侧颈内动脉虹吸部下段或达血管阻塞部位，将尿激酶80万U溶于80ml生理盐水内，在1h以内经导管缓慢注入。
3、溶栓治疗血管的再通率
动脉给药溶栓的血管再通率
   根据5个研究资料的统计：
    动脉给药治疗颈内动脉系统脑梗死的血管再通率为46~100%，平均为72%，其再通率的差异与治疗技术及选择病例有关。
Zeumer在动脉给药治疗急性脑梗死方面最有经验，作者采用UK（最大剂量75万U）或tPA20mg治疗59例急性脑梗死（5h内），结果完全再通33例，部分再通24例，总再通率达97%。血管再通的中位时间UK为60min, tPA为120min。
静脉给药溶栓治疗       的血管再通率
根据文献静脉给药溶栓治疗血管再通率差异很大，约为21%~59%，wolpert报告的再通率已如上述。
del Zoppo采用不同剂量tPA静脉给药治疗发病6h内脑梗死的血管再通率为34.4%。von Kummer使用大剂量tPA(70mg或100mg)持续静脉点滴90min治疗40例发病6h的急性脑梗死，tPA静脉点滴后即刻或12~24h内检查DSA
结果：
             颈内动脉和MCA主干同时闭塞的13例，即刻再通率为0,12～24h再通率为15%，单纯MCA主干闭塞的即刻再通率为38%，12~24h再通率为57%MCA分支阻塞者，其即刻和12~24h再通率为100%。
4、给药途径的比较
静脉法需全身用药、剂量大，出血并发症多；但具有省事、方便等优点。
   动脉给药局部用药、剂量小、效果好、可结合使用血管成型、扩张术治疗动脉狭窄；延长治疗时间窗等优点，但需特殊设备、费事、费时、延误最佳时机。
5、溶栓治疗血管再通       的影响因素
溶栓治疗有以下因素影响血管再通
①血栓大小和阻塞部位：Wolpert用tPA静脉溶栓治疗发病8h内的颈内动脉系统脑梗死139例，并通过DSA观察即刻血管再通率，结果颈内动脉9%，MCA主干（M1段）29%，M2段40%，M3段47%，说明颈内动脉系统远端血管阻塞的再通率较高 。
②溶栓药物剂量，据Wardlaw的文献综述表明tPA与尿激酶的血管再通率是相似的，适当增加剂量，可提高血管再通率但剂量过大可引起脑出血，根 据陈清棠教授主持“九五”攻关课题，UK有效溶栓剂量为100~150万U。
③给药方式：动脉给药比静脉给药效果较好，尤其是采用动脉接触溶栓，但动脉给药的疗效与动脉导管技术有很大关系，而且动脉给药所需准备工作的时间容易延误治疗时间窗，因此两者实际疗效差不多。
④脑梗死类型：同一部位的血管阻塞，脑栓塞比脑血栓形成， 经溶栓容易出现阻塞血管再通
⑤血栓形成时间：时间越长越难溶栓
⑥血管阻塞程度：部分阻塞比较完全阻塞、侧支循环好者亦较侧支循环差的容易溶栓成功。
6．溶栓治疗的不良反应
           常见的不良反应有
I：出血
   （1）脑内出血 这是溶栓治疗最主要的并发症，其发生率由于用药品种、剂量、时间窗及病情的不同有很大差异
①脑出血：
        出血量较大，脑CT扫描在非梗死区出现高密度的血肿，陈清棠教授主持的 国家“九五”攻关课题静脉溶栓（尿激酶100~200万U）516例（发 病6h内）其中409例有关出血发生率的统计结果为：非症状性脑出血占4.65%，症状性脑出血占3.91%；
②梗死性出血(HT)：
           系指梗死区血管在阻塞后再通，血液外渗所致，CT扫描显示梗死灶周围有单独或融合的斑片状出血，一般不形成血肿陈清棠教授总结的409例溶栓治疗中，出血性脑梗死的发生率为4.65%
溶栓疗法引起脑内出血的原因
①缺血后血管壁受损，易破裂，特别是溶栓距发病超过6h，或虽在3h以内，但病情严重，CT早期出现梗死区低密度灶，皮质沟回及灰白质界限不清，溶栓前血管内皮细胞已出现坏死者。
②动脉再通后，灌注压增高，
       高 血压未得到控制，
       收缩压>180mmHg，
       舒张压>100；
③血浆纤维蛋白原，凝血因子V
       VIII被溶解，引起的纤溶及凝
        血障碍，特别是溶栓药物用
        量过大。
（2）其他部位出血
常见的有血管被穿刺的部位、泌尿道及胃肠道出血，皮肤出血，陈清棠教授总结的409例中有7.5%出现这些部位的出血。
如出血合并低纤维蛋白血
   症和其他凝血因子缺乏时
   可输新鲜血浆或全血，并
   应用六氨基已酸。
II：过敏反应
用SK者约10%出现过敏反应，UK出现过敏反应罕见，且轻，过敏反应表现为支气管痉挛、皮疹和发热，若出现过敏应停药，同时给予肾上腺皮质激素或抗组胺药。
急性脑梗死溶栓治疗临床处理方案图解
谢 谢