心源性猝死原因PPT下载

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心源性猝死及心肺复苏
江干医院       李杨
心源性猝死
以心脏骤停的特征为基础，出现症状后一小时内未预料到的心脏原因死亡。
心脏骤停的表现：室颤，心室静止，电—机械分离。
流行病学
   年龄：高发年龄在45-75岁之间
  性别：男性发生率高于女性
  病史：大多数病人有既往心血管病史
  多发季节：冬季，气温越低，冠心病猝死发生越多
  多发时间：周一，凌晨至午后发生较多
  多发地点：家、送医院途中、公共场所 %
  诱因：情绪激动和劳累最常见
  先兆症状
 胸痛胸闷 70%   提示不稳定的心肌缺血
    心悸     38%  提示心力衰竭或心律失常
    晕厥     30%  提示严重心律失常或严重心肌缺血
   心源性猝死的危险因素
长期危险因素：可以引起冠心病的危险因素如高血压病，高脂血症，吸烟和超重等。
近期危险因素：6个月内的心肌梗塞，梗塞后心绞痛，各种器质性心脏病合并的心力衰竭，心律失常
可能发生心源性猝死的心血管疾病
冠心病包括AMI、OMI、不稳定性心绞痛、无症状性心肌缺血等。
冠状动脉栓塞（如感染性心内膜炎）
急性冠状动脉炎
高血压病
心肌病：扩张型、肥厚型、右室心肌病等
主动脉瓣狭窄等瓣膜病变
预激综合症心房纤颤、旁道前传 
长QT间期综合症
夹层动脉瘤
急性肺栓塞
先天性心血管畸形等
心源性猝死分类
1、心律失常性猝死
   是指无致死性循环衰竭情况下，骤然的意识丧失和脉搏消失。是心源性猝死最常见类型。
2、循环衰竭性猝死①由外周循环衰竭所致，如夹层动脉瘤破裂；②由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克。
心源性猝死的
        发生机制
心脏电生
    理状态
    不稳定
频发室早
多源室早
成对室早
RranT
短阵室速
持续室速
心肺复苏
概念：
  指对于任何原因引起的呼吸停止、心脏骤停，及时有效地采取措施对患者进行抢救治疗，使循环和呼吸恢复，这些措施称心肺复苏。
心肺复苏对象：
    心脏骤停→猝死
    心源性猝死 (SCD)是因心脏原因引起的自然死亡。
    发生时在急性症状开始1h以内突然意识丧失。既往
    可有或无心脏病史，猝死发生的时间和方式无法预知。
                成功的关键：                    速度
呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降7~10%，超过12分钟，生存率只有2~5%
4分钟内初级心肺复苏，8分钟内高级心肺复苏
除颤往往是抢救成功与否的关键，因为室性快速性心律失常在成人心脏骤停中最常见。若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害
主张开展公众参与的除颤
完整的心肺复苏包括
基础生命支持（BLS）：此措施主要是迅速建立有效的通气和人工循环，以保证脑组织及其他重要脏器的血供，支持基本生命活动。
高级心血管生命支持（ACLS）：在 BLS的基础上使用药物或电技术（除颤或起搏）来恢复自主心律和呼吸，以维持生命活动。
延续生命支持（PLS）：主要为脑复苏、原发病的治疗和并发症的防治。
初级心肺复苏
定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧
重要性：
     直接关系到心脏骤停的病死率和病残率
最简单的方法往往是最有效的方法
初级心肺复苏适应症
呼吸停止：溺水、卒中、气道异物、烟熏、会厌炎、药物过量、电击、创伤、心肌梗塞、昏迷等
心脏骤停：室颤、室速、心脏静止、电机械分离
如何判断心脏骤停
1. 意识丧失，深昏迷，呼之不应
2. 大动脉搏动摸不到
3. 叹气样呼吸或呼吸停止
4. 瞳孔散大，对光反应消失
5. 紫绀
初级心肺复苏操作顺序
评估意识状态
启动急症医疗服务系统
心肺复苏的ABC
    ——A: Airway        开放气道
    ——B: Breathing    救生呼吸
    ——C: Circulation 人工循环
“D”除颤
面罩加压人工呼吸法
将病人的体位按以上方式摆放妥当，呼吸道清理通畅。
呼吸囊一端接通氧气，一端接通面罩，并将面罩按压在病人的口鼻处。
一人负责固定病人的头部，将面罩按紧在病人的口鼻处，以避兔周边漏气，另一人持续挤压呼吸气囊，面罩内加压注人氧气。
人工挤压气囊的频率为每分钟12～16次左右。
呼吸囊与面罩的接口处有一活瓣，可防止呼出气体被重新吸人到气囊中。
初级心肺复苏救生呼吸
无氧气供应，潮气量10ml/kg（700～1000ml），在2秒钟内送入
有氧气供应（>40%），潮气量可减至７ml／kg（400～600ml），1～2秒钟内送入
换气充足的表现是可见到胸部起伏，呼气时可听到或感觉到气流。
初级心肺复苏救生呼吸
注意事项：
注意保持气道通畅
两次进气期间应使气体彻底呼出
起初换气未成功→将头重新调整位置→再作尝试换气→仍不能换气→应行气道异物处理
避免胃扩张
单纯进行救生呼吸,每分钟10～12次（插管后应以12～15次/分）,间隔4～5秒一次,频率过高会降低冠脉灌注压
初级心肺复苏人工循环
评估：
  检查有无循环的征象（呼吸、咳嗽、身体移动） 非专业抢救者不要求判断有无脉搏
  卫生保健人员仍要求检查脉搏（ 颈动脉、股动脉）
胸外按压：
    ——无意识、无呼吸者先行两次救生呼吸
    ——进行胸外按压
胸外按压技术
使患者去枕，仰卧在硬板床上。
术者身体前倾，左手掌放置于胸骨中下段1／3交界处，右手压在左手背部，两手交叉重叠，双手的重心必须在一条垂直线上
胸外按压技术
两手借助身体的重量向下按压，按压过程中始终保持肘关节伸直，不要弯曲；双肩、上臂、前臂与双手应保持为一条向下垂直的直线，这样就可使双肩的力量直接作用到胸骨上
垂直下压，深度4～5cm
下压后迅速完全放松，以利血液回流至胸腔
放松期手不要离开胸壁，减少对胸骨的冲击力
下压与放松各占50%时间，产生有效灌注压
频率：100次/分
不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为15：2 （气管插管成功者仍可用5：1）
胸外按压的有效标志
缺氧情况明显改善；
瞳孔由大变小；
按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压达60mmHg；
有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。
注意事项
进行4个循环的通气-按压后，要对病人进行再评估，确定有无自主呼吸和循环的恢复。中断时间不要超过10秒钟
一般不要搬动病人，一定要搬动，则做好一切准备后，停止CPR，立即搬动，中断时间越短越好
初级心肺复苏除颤-D
大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤
成功除颤的可能性随时间延长迅速降低
             1分钟——90%；  5分钟——50%
             7分钟——30%；  12分钟——2%~5%
早除颤的定义是在接到呼叫后5分钟内除颤
医院内早除颤是指院内各处有除颤器，有经过培训可使用除颤器的第一抢救者，可在＜3分钟内除颤
盲目除颤
指一旦发现心跳骤停，不论其发生机制如何，如果现场具备除颤器，应首先进行电击除颤，然后再确定其发生原因。
因为在心跳骤停病人中，室颤占了绝大多数，在70％～90％以上，尽管其中部分病人并非属于心室颤动或扑动，除颤治疗可能导致无效，但由于早期除颤的成功率明显提高，所以对所有心跳骤停病人采取这种做法，可以提高总体的复苏成功率。
电除颤治疗对抑制性心律失常与电－机械分离的病人无任何有效作用，但也未产生有害的作用。
室颤初发时为粗颤，此时的除颤成功率相对较高，而转为细颤后，表明心肌内形成弥漫性的折返，除颤成功率减低，使用肾上腺素等药物后可使细颤转为粗颤，将提高除颤的成功率。
高级心肺复苏（ACLS）内容
初级心肺复苏
除颤
给氧，通气和气道支持的辅助装置
循环辅助装置
药物治疗
复苏后治疗
高级心肺复苏除颤
指征：
室颤；
有血液动力学障碍的室速；
药物治疗无效的室速
严重心律失常—室性心动过速
宽而畸形的QRS波连续出现≥3次，基本规律，频率≥100次/分，ST-T与主波方向相反。
严重心律失常—心室扑动和颤动
是最严重的致命性心律失常。
临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止、心音和大血管搏动消失，血压无法测出。
立即行心肺复苏，非同步直流电除颤。
电极板的位置
电极板分为心底和心尖部两个电极。心底部电极放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋间，即右锁骨内侧段的正下方；心尖部电极放在左胸外下部，位于第五肋间左锁骨中线与腋前线之间。电极摆放的位置必须置于心脏的长轴线上，以便放电时对心脏产生最大的作用。
两个电极的距离至少要在10cm以上，否则放电时大部分电流将通过皮肤短路而不经过心脏，作用于心脏的能量将不足以产生作用。
电极板的位置
如病人佩有起搏器，除颤电极不能放置在起搏器上。目前起搏器安放的位置多位干左侧或右侧的锁骨下窝处。一般来说心底部除颤电极距离起搏器的位置至少要在8cm以上。
无论如何也不要将电极放在胸骨上，以免明显减弱除颤时放电时的能量。
电除颤时操作者必须使电极紧贴病人的胸壁，保证电极与胸壁的完全接触，避免对组织的损伤。如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花而严重烧伤皮肤。
除颤操作步骤
设置：拨动旋转钮设置所需能量；
充电：其中心尖电极上带有充电按钮，按下后仪器开始充电；
放电：双手同时按下两个电极上的放电按钮，完成除颤过程。
除颤完成后将电极板仍固定于原位，以观察病人心电图的变化。
放电能量
对室颤，单相波形放电可从200J开始，无效则立即给第二次200～300J，再无效立即给第三次360J。室颤或无脉搏室速的双相波除颤建议能量150J
室速：能量取决于室速异常的形态学特征及其速率。
    —单形室速，不论有无脉搏—100焦耳
   —多形室速：—200焦耳
除颤方式
室颤→非同步放电
室速→可试用同步放电
      →但若是触不到脉搏，有神志不清、
      低血压、肺水肿、或QRS高度畸形而
      无法同步→非同步电击
电除颤注意事项
一线抢救人员必须熟悉除颤器仪器的所有部件、操作方法和简单故障的排除，事先反复演练是最好的方法。
除颤器必须始终保持在位，并定期检查各个部件有无故障，如有故障应立即更换；每次必须检查仪器充电时能否达到300瓦秒这一技术指标。除颤器平时要保持充电状态，并备用充电电池。
导电糊与除颤器在同一处保存，两者不允许分开存放。
放电之前确认病人身体与其他导体绝缘，警告其他抢救人员与病人脱离接触。
抢救现场有高浓度氧、吸人性麻醉药：须立即关闭并打开门窗通风，以防引起爆炸和火灾。
心电监护下发生室颤时的处理
室颤发生后的数秒钟之内病人首先感觉头晕、心悸，数秒钟后将出现意识丧失。如果医护人员在场发现室颤、室扑或快速性室性心动过速，最好的办法是嘱病人连续性咳嗽。通过连续性胸泵作用在短时间内维持一定的循环压力，其作用可维持10余秒钟左右，尽管时间很短，但可能为其复苏争取到宝贵的时机。
如病人无力咳嗽，除颤器尚未准备就绪，抢救者可先在病人胸前叩击，但一次即可，然后立即开始人工循环与人工呼吸。
在敦促病人连续咳嗽的同时，还应尽快地准备抢救工作。其中除颤器的准备应安排在首位，抢救者必须将除颤器电极准备就绪，打开充电开关，准备300J的能量。一旦病人无力继续咳嗽，将很快出现意识丧失，此时可立即予以电除颤。这种情况下的除颤成功率很高，部分病人可获得迅速复苏。
室颤/无脉搏室速处理程序
高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置
气管插管：
益处：气道隔离，减少误吸，保持通畅
                保证一定的潮气量，提供给药途径
适应症：
    ——无法用其他方法给无知觉的病人通气
    ——无保护性反射
高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置
气管插管注意事项：
先予3分钟高流量吸氧
插管操作中断通气不应超过30秒
再次插管前吸入纯氧15~30秒
位置确认：气囊位于声带下方
                       深度距门齿19~23cm
高级心肺复苏药物治疗
给药途径：
若心肺复苏时尚无通道，应首先建立外周静脉途径
    ——优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏
    ——缺点：药物到达中心循环的时间长
    ——只可考虑肘前静脉或颈外静脉
    ——药物应以弹丸式快速注射
    ——注射药物后立即给20ml液体注入
    ——抬高肢体10～20秒钟
高级心肺复苏药物治疗
给药途径：
中心静脉输液线：
    ——优点：药物很快达到作用部位
    ——除颤和外周用药仍无自主循环时考虑使用
    ——需要有经验的人员，设备。有一定风险
    ——可使用颈内静脉或锁骨下静脉，离中心循环最近，但并发症多，需停止心肺复苏
    ——股静脉，穿刺容易，并发症少，但离中心循环较远，需插入一根长导管
高级心肺复苏药物治疗
给药途径：
气管内给药：
    ——可给药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品
    ——剂量为静脉应用的2～2.5倍
    ——药物稀释至10ml
    ——用一根长导管插至气管插管的远端，注入药物
    ——快速加压通气数次
高级心肺复苏药物治疗
给药途径：
心内给药：
    ——有冠状动脉穿孔、心包填塞、气胸等严重并发症
    ——一次不宜超过5ml
    ——需要中断心肺复苏
    ——可用的药物有限，不能多次给药
    ——仅在无其他途径时才考虑使用
高级心肺复苏改善血流动力学的药物
肾上腺素：
 目前建议心肺复苏时
推荐1mg静注，每3～5分钟重复一次，可考虑继以1～4μg/分中心静脉静滴
1mg剂量后无效可考虑用大剂量（未确定类，可接受但不推荐)
1mg静注无效超大剂量（0.2mg/kg）有争议（可接受但不推荐，支持证据少，有害的证据在增加)
 用于升压和有症状的心动过缓  1～10μg/分静滴
 可气管内给药
心内给药只可用于开胸按压或无其他给药途径时
高级心肺复苏抗心律失常药
阿托品：
适应症：窦性心动过缓，交界区水平的房室传导阻滞，心室停搏
心肌梗塞时慎重使用
剂量：
    ——心室停搏：1.0mg静注，3～5分钟后重复
    ——心动过缓：0.5～1.0mg静注
    ——总量0.04mg/kg
多巴胺：
除血流动力学作用外，在阿托品无效的心动过缓中，现可用来代替异丙肾上腺素，5~20μg/kg/分静滴
高级心肺复苏抗心律失常药
异丙肾上腺素：
在心动过缓病人，阿托品和多巴胺无效又无法行临时起搏时使用，但非首选
扭转性室速等待临时起搏时使用（未确定类）
剂量：2～10μg/分静滴
不应用于心脏停搏。不应使用高剂量
高级心肺复苏改善血流动力学的药物
碳酸氢钠：
用于原有酸中毒、高血钾、某些药物过量和长时间心肺复苏的病人
应用原则：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快
应用时机：除颤、心脏按压、插管、通气及1次以上的肾上腺素注射后才考虑用
降温
意义：减少脑细胞代谢和氧耗量，保护和改善神经系统功能，降低神经系统病残率。
方法：头部冰帽，大血管处放置冰袋。
高级心肺复苏几个重要的问题
累计30分钟以上的高级心肺复苏，始终没有自主循环的恢复，应考虑终止。
如在任何时间恢复过自主循环，应延长复苏的时间。
其他情况如青壮年、药物过量、低温、交通事故等情况时应考虑延长复苏。
抢救过程中的医护配合
急诊乃至所有医护人员均应当接受急救技术的培训
在抢救现场由复苏团队组长指挥
负责指挥的组长负责下医嘱
执行口头医嘱
操作上不分医生护士，但通常应当有操作最熟练的人员进行操作
快速建立静脉通路和气道
静脉给药时，应当选用大的近心静脉
给药方法应当是快速推入，而不是缓慢滴入
准备所有可能使用的抢救器材
复苏团队有效调动
组长和组员角色
组长和组员各自重要性
熟练团队增加复苏的成功率
描述有效复苏关键元素
协调团队操作，同时确保持续的高质量CPR除颤和心率评估
气道
按压者                               iv/io/药物
                        CPR患者
观察者/记录者                     监护仪/除颤仪
组长
复苏团队有效调动的要素
复确认式沟通
明确的信息传达
明确的角色和责任
了解自己的不足
知识分享
建设性干预
再评估和总结
互相尊重