st段抬高型心肌梗死ppt下载

这是st段抬高型心肌梗死ppt，包括了临床关键点，临床病例，详细病史，AMI临床分型，辅助检查应重点进行哪些方面？心肌标志物检查，辅助检查主要结果，溶栓治疗绝对禁忌症，再灌注治疗（介入治疗），知识点，AMI主要并发症，冠心病二级预防等内容，欢迎点击下载。

st段抬高型心肌梗死ppt是由红软PPT免费下载网推荐的一款课件PPT类型的PowerPoint.

急性ST段抬高型心肌梗死 急诊科 高永 2016-10-25 急性心肌梗死是临床常见的一种危及生命的疾病，是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，出现斑块破裂、血栓形成，或冠状动脉痉挛等原因，引起冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生持续而严重的急性缺血，最终导致心肌急性坏死。临床表现通常为持续剧烈的胸痛，伴心电图动态演变和心肌酶的升高。早期诊断、治疗对于疾病的转归有着至关重要的作用。 临床关键点：1.详细询问病史，包括症状的特点、既往疾病史、家族史等。2.体格检查需要关注的重点：心肌梗死可能出现的体征。3.心电图及心肌酶谱、心肌肌钙蛋白等辅助检查的意义及判读。4.急性心肌梗死的诊断依据及分型。5.急性心肌梗死的治疗原则：包括再灌注治疗方式的选择、适应症、禁忌症及药物的治疗原则。6.急性心肌梗死的主要并发症及处理原则。7.急性心肌梗死的二级预防。 临床病例 男性，60岁，因“持续胸痛4小时”急诊就诊。简要病史：4小时前出现剧烈胸痛，持续不缓解，服用保心丸无效。既往高血压病史10年，2型糖尿病史7年。 问题1：根据上述病例，需要补充哪些相关临床病史？ 思路1：该患者因持续胸痛就诊，故需围绕胸痛进行问诊，如发病诱因、胸痛部位、胸痛性质、持续时间、影响胸痛因素以及伴随症状。 急性心肌梗死典型症状：持续性心前区、胸骨后或剑突下压榨样剧烈疼痛超过30分钟，含服硝酸甘油等药物不缓解，伴有出汗、面色苍白或恶心呕吐。胸痛可放射至左上肢、颈部、颌下或肩甲区。 不典型症状：上腹部、背部或胃部疼痛不适，某些老年或糖尿病患者可无明显胸痛，仅有全身不适、恶心、呕吐等非特异性症状。部分患者尤其是老年患者可以急性左心衰、晕厥，甚至心源性休克为首发表现。 思路2：该患者有高血压病、2型糖尿病病史，均为心血管危险因素，因此需对心血管危险因素进一步问诊。 心血管病的危险因素：高血压病、糖尿病史冠心病常见的危险因素，此外主要还包括年龄、性别、血脂异常、超重和肥胖、吸烟、心血管病家族史。一般认为40岁以上男性、绝经期后女性，血清总胆固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白水平过高、高密度脂蛋白水平过低均为冠心病患病高危因素。 思路3：该患者有持续胸痛，因此需要考虑与胸痛相关的高危疾病 与胸痛相关的高危疾病包括：急性冠脉综合征、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层及张力性气胸。上述疾病的早期诊断及早期治疗对维持血流动力学稳定、改善疾病预后有着相当重要的作用。 详细病史： 男性，60岁，4小时前情绪激动时突发剧烈胸痛，位于心前区，并放射至肩部，呈持续性，服用保心丸无缓解，伴有出冷汗，无晕厥、呼吸困难等不适。追问病史，患者近两年常有胸闷不适，多于活动时发生，休息十余分钟可好转，未予重视。既往有高血压病史10年，2型糖尿病史7年，血脂情况不详，喜油腻饮食，有吸烟史30年，1包/天，其父于65岁时猝死（具体病因不详）。体检：T37℃、P85次/分、R16次/分，BP150/90mmHg（左上肢）、145/90mmHg（右上肢）。神清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率85次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜区未闻及杂音，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未及水肿。 问题2：对该患者进行查体时，有哪些体征需要注意？ AMI体格检查应注意患者的一般生命体征及心血管的阳性体征。小面积AMI患者查体可无特殊发现。心尖区第一心音减弱，出现第三心音或第四心音奔马律，常提示有左心衰竭。如发现心动过缓伴血压下降，多见于下、后壁急性心肌梗死患者。若心尖区出现粗糙的全收缩期杂音，提示有乳头肌功能失调或断裂引起二尖瓣关闭不全。发生室间隔穿孔者，胸骨左缘可出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤。此外，体格检查时还应注意有无颈静脉怒张、肝脾大和两肺啰音情况、外周动脉搏动、四肢循环状况、尿量以及患者神志精神状态，以综合判断患者AMI面积大小、心功能状况及血流动力学状态。 问题3：根据患者的病史及查体、最可能的诊断是何种疾病？ 这是一例急性剧烈胸痛的中年男性患者，有高血压病史、糖尿病史、吸烟史、可疑心血管病家族史等心血管危险因素，体格检查中患者生命体征平稳，双上肢血压基本无差别（可初步排除主动脉夹层），无明显阳性体征，因此最可能的诊断是急性心肌梗死。 心肌梗死全球统一定义：临床上有心肌缺血并导致心肌坏死者，如存在下列任意一项，即可诊断为急性心肌梗死。 心肌标志物（尤其是肌钙蛋白）典型的增高，高于正常上限，且至少伴有下述情况之一：心肌缺血症状；ECG出现的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞；ECG出现病理性Q波；影像学证据提示有心肌室壁运动异常；冠状动脉造影或尸检明确有冠状动脉血管内血栓形成。 心脏性猝死，有心肌缺血症状和新出现的ST段抬高或新发左束支传导阻滞，但未及采集血样之前或心肌标志物升高之前患者就已死亡。 接受PCT的患者，基线肌钙蛋白正常，术后升高超过正常上限5倍，或基线肌钙蛋白虽升高但处于稳定或下降趋势，术后肌钙蛋白升高>20%，并同时伴有下列情况之一：心肌缺血症状；新出现ECG缺血性改变；CAG提示有血管并发症出现；影像学证据提示有新的室壁活动异常，可定义为PCI相关的心肌梗死。 CAG或尸检提示有支架内血栓形成，并伴有心肌缺血症状及心肌标志物增高或降低，高于正常上限，可定义为与支架内血栓形成相关的心肌梗死。 接受CABG的患者，基线肌钙蛋白正常，术后肌钙蛋白升高超过正常上限10倍，并同时伴有下列情况之一：出现新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞；CAG证实新移植的或自身冠状动脉闭塞；影像学提示有新的室壁活动异常，可定义为CABG相关的心肌梗死 AMI临床分型 1型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件（如斑块糜烂、破裂、夹层）引起。 2型：继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供养减少引起，如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。 3型：心脏性猝死。 4a型：PCI相关的心肌梗死。 4b型：与支架内血栓形成相关的心肌梗死。 5型：CABG相关的心肌梗死。 辅助检查应重点进行哪些方面？ 对于急性胸痛的患者，在急诊应尽早完成下列辅助检查： 1.常规生化：血常规、肝肾功能、电解质、血气分析； 2.出凝血全套、D-二聚体； 3.BNP； 4.心肌标志物； 5.心电图。 如有条件，可行床旁胸片及床旁超声心动图。心肌酶谱及肌钙蛋白综合心动图变化有助于AMI诊断。D-二聚体升高可见于肺动脉栓塞及主动脉夹层。BNP可协助评估心功能及预后。床旁胸片及超声心动图检查对于诊断及预后也有重要价值。 心肌标志物检查 心肌标志物检查是临床诊断AMI的重要指标，主要包括肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶及其同工酶、肌红蛋白。其中肌钙蛋白对心肌损伤具有很高的敏感度和特异度，为诊断心肌梗死的首选生物标志物，一般在AMI后2-4小时即可升高，10-24小时达到峰值，约1周时间恢复正常。CK/CK-MB在AMI起病后4-6小时内增高，16-24小时达到峰值，3-4天恢复正常。MYO出现最早，恢复也最快，但特异性不高。 标准18导联ECG动态观察是临床进行AMI检出和定位的重要检查依据。 1.特征性改变 ，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现以下特征性改变：宽而深的Q波；ST段弓背向上抬高；T波倒置，倒置的T波尖变钝，两支对称。在背向梗死区的导联上则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低、T波直立并增高。 2.动态性改变，超急性期：起病数分钟至数小时内，可尚无异常，或出现异常高大、两支不对称的T波。急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。亚急性期：一般指心梗数天至数周内，ST段抬高持续数天至2周，逐渐回到基线水平，T波通常对称性倒置；此阶段通常Q波稳定不变，以后70%-80%永久存在。陈旧期：一般指心梗3月以上，此时ST段及T波大多恢复正常，异常Q波多数持续存在。 心肌梗死ECG定位诊断 辅助检查主要结果 血常规、肝功能、肾功能、电解质、出凝血全套、D-二聚体阴性；BNP173pg/ml↑；TnI0.8ng/ml↑；CK180U/L↑；CK-MB28U/L ↑ ；MYO200ng/ml ↑ 。 根据该患者的病史、体格检查以及辅助检查，考虑是何种诊断，需要与哪些疾病鉴别？ 该患者因胸痛4小时入院，体格检查无明显阳性体征，心肌酶谱及肌钙蛋白有所升高，心电图提示急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，因此基本可以诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁抬高型心肌梗死、Killip分级Ⅰ级；高血压病1级，极高危；2型糖尿病。 AMI危险评估：对急性心肌梗死进行危险评估是相当重要的，Killip分级根据有无心衰表现及血流动力学改变严重程度，将AMI分为4级。 心肌梗死溶栓（TIMI）评分也是目前AMI危险评估常见的方法之一，用于预测30天内死亡率。 与AMI鉴别的主要疾病有急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、急腹症等。 1.急性肺动脉栓塞：主要症状包括胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症甚至休克，有右心负荷的体征如颈静脉充盈、肺动脉瓣区第二心音亢进，D-二聚体升高，ECG可见SⅠQⅢTⅢ以及右束支阻滞、右胸导联T波倒置等右心负荷增高表现；血气分析提示低氧低二氧化碳；超声可见右心室增大，室间隔左移呈D字形表现等。肺动脉CTA见栓塞的肺动脉可明确诊断。 2.主动脉夹层：一般表现为剧烈胸痛，放射至背、肋、腹、腰和下肢，双上肢血压和脉搏可有明显差别，D-二聚体升高，主动脉增强CT及超声心动图有助于诊断。 3.急性心包炎：一般表现为持久而较剧烈的胸痛，呼吸和咳嗽时加重伴呼吸困难，早期听诊可及心包摩擦音，ECG除aVR导联外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，通常无异常Q波出现，同时结合心脏超声（心包积液），可协助诊断。 4.张力性气胸通常表现为胸痛、呼吸困难、低氧血症，查体可发现一侧呼吸音减低甚至消失，胸部X线或CT简称可明确诊断。 5.急腹症：急性胰腺炎、消化道穿孔、急性胆囊炎等均有上腹部疼痛，可伴休克，仔细询问病史，进行体格检查，结合ECG和血清心肌酶谱、淀粉酶等检验结果可协助鉴别。 该患者在急诊室基本诊断明确，急诊医生立即给予吸氧、心电监护、卧床休息，吗啡阵痛，硝酸酯类静脉滴注扩张冠状动脉，300mg氯吡格雷及300mg阿司匹林嚼服，同时联系心内科医生。 该患者是否需要行再灌注治疗？ 思路：再灌注治疗能及早开通闭塞的冠状动脉血管，挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围，从而有效解除疼痛，显著改善 预后，因此是急性心肌梗死治疗的核心，主要包括溶栓治疗及介入治疗。诊断明确的急性心肌梗死患者起病<12小时，症状持续不缓解均应考虑行再灌注治疗；如果起病12-24小时，胸痛剧烈，ST段抬高导联仍有R波者，仍可考虑再灌注治疗。该患者发病在12小时内，因此有再灌注治疗指征，应尽早进行再灌注治疗。 再灌注治疗（溶栓治疗） 溶栓治疗适应症： 1.相邻两个或更多导联ST段抬高（胸导联>0.2mV，肢体导联>0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析）。 2.发病时间6小时以内者，最佳在3小时以内，若6-24小时内，患者仍有严重胸痛，并且ST段抬高导联有R波者，仍可考虑溶栓治疗。 3.年龄<75岁。 溶栓治疗绝对禁忌症 1.有出血性脑血管意外史，或半年内有缺血性脑血管意外（包括TIA）史者。 2.已知的颅内肿瘤。 3.活动性内脏出血（月经除外）。 4.可疑主动脉夹层。 溶栓治疗相对禁忌症 1.近期（2-4周内）外科手术史、活体组织检查或外伤史者，心肺复苏后（持续时间>10分钟）。 2.不能实施压迫的血管穿刺。 3.未控制的严重高血压病（>180/110mmHg） 4.妊娠。 5.出血性疾病或者有出息倾向者。 6.近期（2-4周）有内脏出血，或活动性消化道溃疡。 7.已经在抗凝治疗中。 溶栓再通的判断指标 直接指征：CAG提示罪犯血管血流TIMI2-3级。 间接指征：1.ECG抬高的ST段2小时内回落>50%；2.胸痛2小时内突然减轻或基本消失；3.2小时内出现再灌注心律失常；4.血清CK-MB峰值提前出现在发病14小时内。具备2项或2项以上考虑再通，但2.3组合不能被判定再通。 再灌注治疗（介入治疗） 急诊PCI目前被公认为首选的最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段，梗死相关血管的开通率高于药物溶栓治疗，因此是目前AMI治疗的“金标准”。其前提是该治疗必须在有关设备和专业人员配备下进行，且就诊至球囊扩张时间<90分钟。 介入治疗适应症： 1.发病12小时内的STEMI或伴有新出现的左束支传导阻滞。 2.发病12小时内，有溶栓禁忌症，则不考虑就诊至球囊扩张时间，均可 考虑行急诊PCI。 3.发病在12-24小时内，存在持续缺血证据，仍可进行急诊PCI 4.出现心源性休克或严重心力衰竭，不考虑发病时间，均可考虑行急诊 PCI。 该病人经心内科医生会诊后，该患者立即送入导管室进行急诊介入手术，术中见LAD中段100%闭塞伴血栓形成，予植入支架。 再灌注治疗后，患者胸痛症状缓解，并转入心内监护室，需要进行哪些药物治疗？ 1.抗栓治疗：包括抗血小板及抗凝治疗，再灌注治疗前应给予阿司匹林300mg和氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg，术后予常规剂量（氯吡格雷75mg一天1次或替格瑞洛90mg 一天2次+阿司匹林100mg 一天1次）及抗凝治疗。 2.硝酸酯类药物：能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流，但在下壁心肌梗死、右室梗死或低血压时需要慎用。 3. β受体阻滞剂：能减少心肌缺血发作和心肌梗死发展，降低死亡率，常规应尽早从小剂量使用。禁忌症：心率<60次/分；动脉收缩压<90mmHg；中重度左心衰竭；二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒；支气管痉挛性疾病。 4.ACEI类：有助于改善心肌重构，降低死亡率，常规均应早期从小剂量使用，禁忌症包括动脉收缩压<90mmHg；临床出现严重肾衰竭（血肌酐>265umol/L）；双侧肾动脉狭窄；对ACEI过敏；妊娠、哺乳女性。 5.ARB类：如服用ACEI类出现副作用，如干咳，且无法耐受，可考虑使用该类药物，但目前不作为AMI一线用药，禁忌症与ACEI类似。 6.他汀类：有调节血脂、抗炎、改善内皮功能和稳定斑块等作用，因此宜尽早应用。禁忌症：活动性肝病或原因不明的转氨酶持续升高；药物过敏者；妊娠、哺乳女性。 7.对症治疗。 知识点 右室心肌梗死与左室心肌梗死治疗措施略有不同，下壁心肌梗死患者常合并有右室心肌梗死，表现为休克或低血压而无左心衰。血流动力学检查常显示中心静脉压、右心房和右心室充盈压增高，而肺楔压、左心室充盈压正常甚至下降。治疗宜补充血容量，从而增高心排出量和动脉压，合并低血压、心动过缓时应避免使用硝酸酯类、β受体阻滞剂及ACEI类，必要时使用血管活性药物，伴有房室传导阻滞时，可予临时起搏。 CCU治疗期间，患者突发胸闷，呼吸困难，端坐呼吸，伴有尿量减少，无明显胸痛。查体：神清，呼吸急促，SpO2 90%，BP160/100mmHg，两肺呼吸音粗，可及明显湿罗音，心率110次/分，律齐，未及杂音，双下肢轻微水肿。EKG较前未见明显ST段改变。患者出现上述症状及体征应当如何处理？ 患者的症状及体征符合急性左心衰，因此需要按照急性左心衰的处理原则治疗。1.患者取坐位，双脚下垂。2.静脉推注利尿剂。3.静脉滴注硝酸甘油，注意血压变化。4.皮下或静脉注射吗啡。5.肺水肿合并严重高血压病时可考虑静脉滴注硝普钠。6.洋地黄制剂在AMI发病24小时不主张用。7.肺水肿合并严重低氧血症可行人工机械通气治疗。8.急性心衰期需停止使用负性肌力药物，如β受体阻滞剂。 AMI合并心源性休克的处理 病因治疗。 血管活性药物的应用。 应用主动脉内球囊反搏（IABP）稳定血流动力学。在正性肌力药物及IABP使用的同时可适当应用血管扩张剂。 AMI合并心律失常的处理 室性心律失常：包括室性期前收缩、室性心动过速和心室颤动，频发、成对、多源和RonT室性期前收缩往往需立即处理，可选用利多卡因或胺碘酮；对血流动力学稳定的室性心动过速，可用利多卡因或胺碘酮复律，血流动力学不稳定则应采取同步直流电复律；如出现心室颤动，立即非同步电除颤。急性期过后仍有复杂性室性心律失常，尤其伴有左心功能不全的患者，可考虑安装埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。 缓慢心律失常：常见于下、后壁AMI，对于窦性心动过缓、房室传导阻滞QRS波不宽者，一般心率<50次/分，可静脉推注阿托品，异丙肾上腺素因增加心肌耗氧量和心律失常风险，不推存使用，如药物效果不佳，可考虑行临时起搏器。对于二度二型及三度房室传导阻滞QRS增宽者、双束支传导阻滞患者，则应考虑临时起搏。 室上性心律失常：常见的有心房颤动和心房扑动，多选用胺碘酮、洋地黄制剂和β受体阻滞剂，如血流动力学不稳定，则应采取同步电复律。 AMI主要并发症 乳头肌功能失调或断裂 心室游离壁破裂 室间隔穿孔 室壁瘤形成 栓塞 心肌梗死后综合征 IABP的适应症及禁忌症 适应症：1.AMI合并心源性休克；2.AMI合并机械并发症（包括重度二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔）；3.难治性不稳定性心绞痛。4.血流动力学不稳定的高危PCI患者（左主干病变、严重多支病变、严重左心功能不全）； 禁忌症：主动脉夹层；中重度主动脉关闭不全；主动脉血管瘤；动脉导管未闭；严重周围血管病变；凝血功能障碍；脓毒血症。 经过治疗后，患者情况逐步稳定，准备出院，出院前行24小时动态心电图及超声心动图检查。动态心电图结果：最快心率126次/分为窦性心动过速；最慢心率60次/分；平均心率84次/分；房性期前收缩20次/分；室性期前收缩350次/分；Ⅲ通道V5异常Q波，全程可见ST-T改变。心脏超声结果：主动脉根部内径38mm，左房内径33mm，左室舒张末期内径54mm，左室收缩末期内径40mm，室间隔厚度8mm，左室后壁厚度9mm，左室射血分数45%，左室前壁、室间隔及心尖部各节段收缩活动减弱至消失；室间隔基底段增厚；主动脉根部增宽，轻度主动脉瓣反流。 如何评估该患者此次心梗损伤程度以及预后？ 结合患者病程中心衰发作，心肌酶峰值，心脏彩超提示左室射血分数降低，出院时患者活动耐量受损程度等，可以大致评估患者梗死严重程度。但这些指标都较为零散且受主观因素影响大。 新近学者根据心脏损伤后心肌重构的病理生理过程，结合心脏磁共振可以敏感的探测微细的心肌损伤的特点，提出了心梗后心脏损伤分级标准。 心脏损伤分级 结合患者住院经过，该患者出院后治疗应注意哪些方面？ 首选改善生活方式，戒烟、低盐低脂糖尿病饮食，控制血压计血糖，逐步增加体力活动，其次药物治疗中，需要强调双联抗血小板重要性，ACEI及β受体阻滞剂能够改善心肌重构、降低心肌耗氧，减少死亡率，因此在耐受的情况下，建议患者能逐步加量至最大剂量，他汀类药物降低血脂也是治疗重要部分，病程中曾出现心衰发作，且心脏超声提示心肌梗死面积较大，故出院后应继续予以利尿治疗（袢利尿剂及醛固酮拮抗剂联合使用），此外，出院后定期至医院随访各项心脏检查也是重要内容。 冠心病二级预防 A：抗血小板药物阿司匹林+ACEI B：β受体阻滞剂+BP（血压）+BMI（控制体重） C：胆固醇控制，他汀类+戒烟 D：清淡饮食+血糖控制 E：损伤评估+健康教育+适当运动+调节情绪B87红软基地

心肌梗死的用药护理ppt：这是心肌梗死的用药护理ppt，包括了概述，护理评估，护理诊断，护理目标，护理措施，发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化（左冠状动脉前降支是冠心病心肌梗死最常受累的血管）等内容，欢迎点击下载。

心肌梗死院前急救ppt：这是心肌梗死院前急救ppt，包括了概念，如何发现急性心肌梗塞，患者急救准备，医生到达现场后急救等内容，欢迎点击下载。

心肌梗死心电图ppt：这是心肌梗死心电图ppt，包括了心肌梗死，心脏血供，心肌梗死的心电图过程，心肌梗死的基本心电图改变，缺血型改变，发生机制，坏死性Q波的心电图表现等内容，欢迎点击下载。