嗜络细胞瘤ppt丁香园下载

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嗜铬细胞瘤7oK红软基地
甘肃省人民医院泌尿科7oK红软基地
金明霞7oK红软基地
一 嗜铬细胞瘤概述7oK红软基地
嗜铬细胞瘤多为良性，约占90%。故其形状或小于枇杷，或大如哈密瓜。一般如柑大小，呈扁圆略带扇形，切面为深黄或棕色。嗜铬细胞瘤本病以20～40岁青壮年患者居多，男与女之比几乎相等。其主要症状为高血压和基础代谢的改变。嗜铬细胞瘤宜行手术切除，因其多为良性肿瘤，绝大多数术后效果良好。7oK红软基地
嗜铬细胞瘤  肾上腺髓质以及肾上腺外副神经节系统产生儿茶酚胺的嗜铬细胞所发生的肿瘤7oK红软基地
临床主要表现高血压甚至高血压危象7oK红软基地
早期、正确诊断并行手术切除肿瘤7oK红软基地
可治愈的一种继发性高血压7oK红软基地
90%嗜铬细胞瘤  90%发生于肾上腺髓质7oK红软基地
                               90%发生于单侧7oK红软基地
                               90%为良性7oK红软基地
10%异位嗜铬细胞瘤   肾上腺髓质外肿瘤，因同人体内副神经节分布特点相同又称副神经节瘤。最常见的发生部位是腹主动脉旁神经丛，其次是胸腔、膀胱及颈部7oK红软基地
肾上腺  皮质和髓质组成7oK红软基地
髓质起源于外胚层，由大多角形细胞组成，细胞可被重铬酸盐染成棕色，故称嗜铬细胞7oK红软基地
髓质嗜铬细胞的胞浆内有大量嗜铬颗粒，它们在电镜下表现为大小不等的囊泡，嗜铬颗粒囊泡主要分泌和储存儿茶酚胺(CA)，即肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)7oK红软基地
嗜铬细胞按其不同的形态、功能及组织化学特征分为产生E或NE的两种细胞7oK红软基地
髓质嗜铬细胞主要产生肾上腺素7oK红软基地
流行病学7oK红软基地
国外尸解患病率为0.3~0.95%7oK红软基地
国内报道占高血压病人的1%7oK红软基地
可发生于任何年龄，高峰为20~50岁7oK红软基地
儿童占10%7oK红软基地
男女发病无明显差异7oK红软基地
二 临床表现7oK红软基地
嗜铬细胞瘤 阵发或持续性分泌释放过量CA7oK红软基地
不同组织a-及β-肾上腺能受体，不同效应7oK红软基地
不同分泌方式、肿瘤大小、E和NE分泌量的多少及比例不同等差异使临床表现复杂多变7oK红软基地
1 高血压7oK红软基地
嗜铬细胞瘤  分泌E及NE方式不同，高血压表现不同 7oK红软基地
              阵发性、持续性、持续性血压阵发性加重7oK红软基地
50 ～ 60%  持续性高血压，其中半数病人呈阵发加重7oK红软基地
40 ～ 50%  阵发性高血压，发作持续的时间可为几分钟、几小时、1天或数天不等；开始时发作次数较少，以后逐渐频繁，可由数周或数月发作一次逐渐缩短为每天发作数次或十余次；血压明显升高，收缩压可达200～300 mm Hg，舒张压达150 ～ 180mmHg以上7oK红软基地
发作时高血压特点  一般降压药无效7oK红软基地
部分阵发性高血压   发作时间很短，甚至持续不到1分钟而不易观测到发作时的血压，故给临床诊断带来困难，对此类短暂发作的血压增高可进行24小时动态血压监测，为诊断提供手段7oK红软基地
高血压特征性表现  阵发性发作7oK红软基地
平时血压可正常  当体位变换、压迫腹部、活动、情绪变化、排大、小便等均可诱发7oK红软基地
部分病人病情进展迅速，严重时可出现眼底视网膜血管出血、渗出、视乳头水肿、视神经萎缩以致失明7oK红软基地
高血压脑病、心、肾等严重并发症危及生命7oK红软基地
2.头痛、心悸、多汗三联征7oK红软基地
3 体位性低血压7oK红软基地
大多数持续性高血压，在治疗前常出现明显的体位性低血压7oK红软基地
原因可能与长期儿茶酚胺水平增高而使血管收缩、循环血容量减少、肾上腺能受体降调节、自主神经功能受损致反射性外周血管收缩障碍等多因素有关7oK红软基地
4 嗜铬细胞瘤高血压危象7oK红软基地
定义  血压时而急剧增高，时而骤然下降，     出现大幅波动7oK红软基地
特点高血压、低血压反复交替发作7oK红软基地
甚至出现低血压休克7oK红软基地
部分病人可同时伴有全身大汗、四肢厥冷、肢体抽搐、神志不清及意识丧失7oK红软基地
部分病人发生脑出血或急性心肌梗塞7oK红软基地
机制  瘤体突然大量分泌并释放CA作用于血管舒缩中枢，影响血管运动反射7oK红软基地
特别是当肿瘤分泌大量E，兴奋β-肾上腺能受体时可产生较强的血管舒张效应；7oK红软基地
由于血管收缩，加之大量出汗，造成血容量减少7oK红软基地
5 代谢紊乱7oK红软基地
糖代谢功能障碍  E和NE在体内可促进肝糖原、肌糖原分解及糖原异生；抑制胰岛素分泌及对抗内源或外源性胰岛素的降血糖作用，而使血糖升高。高血压发作时可伴有血糖增高，部分病人可出现糖耐量减退或糖尿病，甚至发生糖尿病酮症酸中毒7oK红软基地
其他代谢紊乱  促进脂肪分解，血中脂肪酸浓度升高7oK红软基地
增加代谢率 怕热、多汗、体重减轻等代谢增高症状、体征7oK红软基地
部分病人平时低热，当血压急剧上升时体温亦随之增高，有时达38~39 ℃，并伴白细胞增高而被误诊为感染性疾病7oK红软基地
6、其他系统症状7oK红软基地
心血管系统  心肌细胞出现灶性坏死、变性、心肌纤维化而引起CA心肌病，还可出现多种心律失常、心肌缺血或梗塞、甚至心功能不全等心血管疾病症状7oK红软基地
消化系统  高血压发作时病人常有恶心、呕吐等胃肠道症状；长期高浓度CA使肠蠕动减慢而出现便秘、结肠扩张、甚至肠梗阻；还可发生胃肠道壁内血管增殖性或闭塞性动脉内膜炎而致腹痛、肠梗死、溃疡出血、穿孔、腹膜炎等；CA可使胆囊收缩力减弱、胆汁贮留致胆石症；如肿瘤位于盆腔或直肠附近，用力排大便时因腹压增加可诱发发作7oK红软基地
泌尿系统  约1%的嗜铬细胞瘤位于膀胱，又称为膀胱嗜铬细胞瘤。病人可有血尿并且排尿时可诱发高血压发作7oK红软基地
神经系统 部分病人高血压发作时有精神紧张、烦燥、焦虑，甚至有恐怖或濒死感，部分病人可出现晕厥、抽搐，症状性癫痫发作等神经、精神症状7oK红软基地
内分泌系统  多发性内分泌腺瘤病 (MEN) II 型中，除嗜铬细胞瘤外，可同时或先后发生甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进症；或合并有MEN-I 型的疾病如垂体瘤、胰腺肿瘤等而组成MEN混合型，此时可表现出相应疾病的临床症状和体征。7oK红软基地
腹部肿块 约15%的病例在腹部可触及肿块，如瘤体内有出血或坏死时则在相应部位出现疼痛等症状，出血多时可有血压下降。在给高血压病人，特别是同时患有糖尿病的患者做腹部检查发现肿块时，应高度怀疑嗜铬细胞瘤，尤其是轻轻按压腹部肿块而使血压明显升高时，更支持该病的诊断。但应注意按压肿瘤时为避免高血压危象发作，应准备好抢救药品及物品7oK红软基地
三 实验室检查7oK红软基地
代谢产物测定  测定血浆或尿游离CA（ E、NE、DA）及其代谢产物的浓度具有很重要的意义7oK红软基地
尿CA量测定7oK红软基地
尿VMA和HVA排量测定  是NE及E的代谢最终产物7oK红软基地
尿MA及NMN排量测定：E及NE的中间代谢产物7oK红软基地
血CA浓度的测定7oK红软基地
尿CA测定：7oK红软基地
  正常人尿CA排泄量呈昼夜周期性变化，即白昼排泄量高于夜间，并在活动时增多。尿CA(NE+E)正常排量为591~890nmol/d 其中80%为NE， 20%为E7oK红软基地
大多数病人在发作或不发作时尿CA均明显增高，少数阵发性高血压病人，在不发作时尿CA水平可正常，故对此类病人应收集高血压发作时尿来进行测定7oK红软基地
尿VMA或尿HVA排量测定7oK红软基地
VMA  3-甲氧基，4-羟基-扁桃酸，是NE及E最终代谢产物，正常值< 7mg /d (35mmol/d)7oK红软基地
HVA  高香草酸，是DA通过儿茶酚甲基转移酶(COMT)和单胺氧化酶 (MAO)的降解产物，正常值< 7mg / d (45nmol /d)7oK红软基地
同时测定尿CA及其代谢产物的水平可增加诊断的准确性，并可判断肿瘤分泌CA的转化率7oK红软基地
四 药理试验7oK红软基地
激发试验：适用于疑诊为嗜铬细胞瘤的阵发性高血压病人，在其血压正常时或较长时间未能观察到症状发作而不能排除或确诊的病人。因该类试验有一定危险性，故对持续性高血压或年龄较大的患者，不宜做此试验，以免发生心、脑血管意外。 7oK红软基地
（1）冷加压试验 （2） 胰高糖素试验7oK红软基地
（3） 酪胺试验  （4） 胃复安试验7oK红软基地
抑制试验：适用于持续性高血压、阵发性高血压发作期、或上述激发试验阳性的病人，当血压170/110mmHg或血浆CA水平中度升高在5.9～11.8 nmol / L 时，可做下述抑制试验以进一步明确诊断7oK红软基地
（1）酚妥拉明(regitine)试验7oK红软基地
（2）可乐定(clonidine，氯压定)试验7oK红软基地
五 影像检查7oK红软基地
B超  费用低  可首选  阳性率80%~90%7oK红软基地
CT扫描或MRI检查 可检测出大于1㎝肿瘤7oK红软基地
 131I-MIBG闪烁扫描  即能定位又能定性，具有特异、灵敏、安全，准确率90%以上7oK红软基地
六 定性诊断7oK红软基地
临床表现复杂多样，诊断困难，但是在下述情况时应首先考虑嗜铬细胞瘤的可能性7oK红软基地
阵发性或持续性高血压病人，伴有头痛、心悸、多汗、面色苍白、胸、腹部疼痛、紧张、焦虑、濒死感等症状及高代谢状态7oK红软基地
患急进性或恶性高血压的儿童、青少年7oK红软基地
原因不明的休克  高、低血压反复交替发作；阵发性心律失常；体位改变或排大、小便时诱使血压明显增高7oK红软基地
在手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克，甚至心跳骤停者；按摩或挤压双侧肾区或腹部而诱发高血压症群者7oK红软基地
常规降压药物治疗，血压下降不满意 7oK红软基地
七 治疗及围手术期护理7oK红软基地
治疗方式  手术7oK红软基地
术前护理要点7oK红软基地
紧张、焦虑、情绪波动7oK红软基地
疾病缺乏了解7oK红软基地
手术恐惧7oK红软基地
思想负担重、精神压力大7oK红软基地
创造安静、舒适环境，安排陪护7oK红软基地
讲解本病特点，长期高血压造成严重心、脑、肾血管损害；手术切除肿瘤后继发性高血压可被治愈7oK红软基地
强调用药目的、注意事项，增强依从性7oK红软基地
听轻松、愉快音乐，禁看刺激性节目及书籍7oK红软基地
防止各种诱因，提高自我防范意识7oK红软基地
腹膜后者禁止按压腹部、挤压瘤体7oK红软基地
膀胱患者勤排尿、忌憋尿，避免便秘7oK红软基地
2、血压观察及护理7oK红软基地
病理特点   低血容量高血压病理、生理特点7oK红软基地
             血压骤升、骤降是其重要特征7oK红软基地
护理要点   调节血压、控制心率7oK红软基地
目标血压   平卧位＜ 160/90mmHg7oK红软基地
             体位性低血压＞ 80/45mmHg7oK红软基地
（1）常规用药观察及护理7oK红软基地
降压    ：酚苄明  7oK红软基地
0.5-1mg/kg.d  ，3次/日，小剂量开始7oK红软基地
血压控制欠佳者，加用心痛定、异博定7oK红软基地
心律失常者，倍它乐克12.5-25mg，3次/日7oK红软基地
不宜使用阿托品，以免诱发心动过速7oK红软基地
按时、准确服药，若有不适，及时处理7oK红软基地
监测血压、心率 4-6次/日，记录 7oK红软基地
注意四定  体位、部位、时间、血压计7oK红软基地
避免体位突然改变 服药后卧床休息1-2小时7oK红软基地
避免刺激挤压瘤体、情绪变化、 腹压增高、 过度疲劳、服药不当等诱发血压升高因素7oK红软基地
（2）高血压观察及护理7oK红软基地
平卧、吸氧、心电监测、建立静脉双通道7oK红软基地
常用硝普纳避光泵入7oK红软基地
密切观察血压，根据血压调整滴数，防止人为低血压7oK红软基地
观察神志变化、有无颅内压增高现象，预防高血压危象发生7oK红软基地
若已发生  5%葡萄糖500ml加酚妥拉明1０㎎静滴7oK红软基地
（3）低血压观察及护理7oK红软基地
补足血容量基础上使用多巴胺、间羟胺7oK红软基地
观察用药反应，防止发生一过性和医源性高血压7oK红软基地
控制输液速度，防止过快、过慢7oK红软基地
保证通畅，观察穿刺部位，防止药物刺激，出现皮肤损伤7oK红软基地
3、心律失常观察护理7oK红软基地
临床特点  长期过量儿茶酚胺7oK红软基地
                      高血压同时伴有不同程度心肌损害7oK红软基地
                      心率增快，心律失常，甚至儿茶酚胺心肌病7oK红软基地
护理要点    监测电解质  营养心肌  纠正心律失常7oK红软基地
目标心率  65-95次/分7oK红软基地
4、扩容观察护理7oK红软基地
目的  术中、术后血压平稳7oK红软基地
目标  体重增加、四肢末端变暖、甲床由苍白变红润，7oK红软基地
         红细胞压积小于45%                                                    7oK红软基地
措施  多饮水  连续输液3-7日，总量2500ml-3000ml/日7oK红软基地
      低右500-1000ml7oK红软基地
      注意速度，防止快速、大量输液发生心衰、肺水肿7oK红软基地
术中护理要点7oK红软基地
建立三通道    补充血容量 7oK红软基地
                      升压通道 7oK红软基地
                      降压通道7oK红软基地
观察药物  副作用7oK红软基地
监测 桡动脉压、CVP、心率、血氧饱和度7oK红软基地
             确保手术安全7oK红软基地
附：术中发生高血压危象1例7oK红软基地
患者 男 48岁 术前未扩容准备7oK红软基地
术中剥离肿瘤时血压突然230/130mmHg7oK红软基地
切除肿瘤后血压一度降至49/23mmHg 7oK红软基地
应急处理后稳定7oK红软基地
术后临床特点7oK红软基地
术后护理  循环动力学变化 7oK红软基地
建立2条静脉通路、吸氧、心电监测7oK红软基地
监测CVP，维持在5-12cmH2O7oK红软基地
根据CVP调整输液量和速度7oK红软基地
观察神志，了解术中用药情况7oK红软基地
监测尿量，维持水、电解质平衡7oK红软基地
观察血糖变化，防止低血糖出现麻醉后久不清醒情况7oK红软基地
出院指导7oK红软基地
高血压  7oK红软基地
监测血压，使用有效药物，尽量维持在正常范围7oK红软基地
术后两周常规复查血和尿中儿茶酚胺含量判断是否有儿茶酚胺依赖性7oK红软基地
膀胱肿瘤患者7oK红软基地
监测每次尿量7oK红软基地
训练憋尿，增加膀胱容量7oK红软基地
复查及随访7oK红软基地
嗜铬细胞瘤特点7oK红软基地
多发7oK红软基地
多灶7oK红软基地
易复发7oK红软基地
恶性率较高7oK红软基地
长期复查及随访非常重要7oK红软基地
5、小结7oK红软基地
嗜铬细胞瘤  手术风险大7oK红软基地
 围手术期护理原则  调控血压、稳定心率 7oK红软基地
 围手术期护理要点  术前充分扩容7oK红软基地
                     术中密切配合7oK红软基地
                     术后严密观察病情变化7oK红软基地
谢谢大家！7oK红软基地

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