化脓性脑膜炎课件PPT下载

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第二节:化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎是小儿时期常见的神经系统急性感染性疾病，可由各种化脓性细菌引起，婴幼儿多见。病死率较高，神经系统后遗症较多。
【病因和发病机制】
约80％以上的化脓性脑膜炎是由肺炎链球菌（肺炎双球菌）、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌引起。
其致病原因与年龄、季节、地区、机体免疫功能、有无头颅外伤以及是否有先天性的神经或皮肤缺陷有关。其中以年龄为最主要的因素。
新生儿及出生2个月以内的婴儿：
  革兰氏阴性细菌、B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌致病为主；
出生2个月至儿童时期：
   流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病为主；
12岁以后：
 由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病。
肺炎链球菌及脑膜炎双球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春，流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬。
细菌大多从呼吸道侵入，也可由皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达脑膜。少数化脓性脑膜炎可因患中耳炎、乳突炎、脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致。
主要病变为脑膜表面血管极度充血、蛛网膜及软脑膜发炎，大量的脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓，并可发生脑室膜炎，导致硬脑膜下积液或（和）积脓、脑积水。炎症还可损害脑实质、颅神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。
【临床表现】
大多呈亚急性起病，于发病前数日常有上呼吸道炎症或胃肠道症状，继之高热、头痛、精神萎靡，小婴儿表现易激惹、不安、双目凝视等。
神经系统表现有：
①脑膜刺激征：颈强直，克匿格征及布鲁金斯基征阳性；
②颅内压增高征：剧烈头痛、喷射性呕吐、囟门饱满、重者昏迷，发生脑疝，出现双瞳孔不等大、对光反应迟钝、呼吸衰竭；
③惊厥；
④部分患儿出现Ⅱ、Ⅲ、VI、Ⅶ、Ⅷ对颅神经受损或肢体瘫痪症状。
并发症及后遗症
硬脑膜下积液
脑性低钠血症
脑室管膜炎
脑积水。 
颅神经受损
癫痫，瘫痪、智力低下
新生儿脑膜炎表现：
体温可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝视、惊厥，由于颅缝及囟门未闭，对颅内高压有一定缓冲作用，使颅内压增高征及脑膜刺激征不典型。
六、实验室检查
1、血象
    WBC升高，高达20 -40×109／L，分类 80％为中性粒细胞。
2、脑脊液检查（抗菌素应用前尽早采集）
 腰椎穿刺
脑脊液：
CSF压力↑↑，外观混浊
WBC↑>1000×106/L，分类以中性为主，
Pr↑， > 1000mg/L
糖↓，<1.1mmol/L，
涂片可查到细菌。
CSF细菌培养是确定致病菌最可靠的方法。
3、其他检查：
①血培养；
②皮肤瘀斑涂片；
③CSF特殊检查；抗原抗体检测
④头颅CT
九、治疗原则
(一)抗生素治疗
1、选择抗生素原则
早期足量
有效杀菌剂
易通过血脑屏障
疗程足
2.病原菌未明确时的初始治疗
选用氨苄青霉素或氯霉素、氨苄青霉素+青霉素
目前多主张选用第三代头孢菌素：
   头孢三嗪（100mg/kg.d)
   头孢噻肟  (200mg/kg.d)
3.病原菌明确后的治疗：参照药敏结果选药
肺炎球菌脑膜炎  青霉素、氯霉素、三代头孢菌素
                     疗程4周
流感杆菌脑膜炎  氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素
                     疗程2周
葡萄球菌脑膜炎  耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素
                     疗程3－4周
大肠杆菌脑膜炎  哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素
                     疗程4周
（二）其它治疗
对症治疗
降温
降颅压  20％甘露醇、速尿
止痉    鲁米那、安定
支持治疗
肾上腺皮质激素
（三）并发症治疗
1、硬膜下积液：穿刺放液、外科手术。
  硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或隔日穿刺1次。每次每侧以少于30ml为宜，两侧总量一般不超过60ml ，放液时应任其自然流出，不能抽吸。
2、脑室管膜炎 
进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。
3、脑性低钠血症：
适当限制液体入量，酌情补充钠盐。
【护理评估】
1．病史
询问患儿有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感染征候，以及有无发热、头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥、嗜睡以及昏迷等表现。   
2．身心状况    
3．辅助检查：了解患儿血象及脑脊液检查结果。
【常见护理诊断】
1.  体温过高    与细菌感染有关
2. 营养失调，低于机体需要量   与摄入不足、机体消耗增多有关。
3．潜在并发症，颅内压增高征与颅内感染、水电解质紊乱、硬脑膜下积液等有关。
4· 有受伤的危险   与抽搐有关。
5· 恐惧  与预后不良有关。
【预期目标】
1· 患儿的生命体征维持在正常范围。
2．患儿能得到足够的营养。
3·  患儿不发生受伤情况。
4．家属能接受疾病的事实，并能主动配合治疗与护理。
【护理措施】
1· 高热的护理
保持病室安静、空气新鲜。
绝对卧床休息。每4小时测体温1次。并观察热型及伴随症状。
鼓励患儿多饮水。必要时静脉补液。
出汗后及时更衣，注意保暖。
体温超过 38.5oC时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。
2．饮食护理
保证足够热量摄入，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。
少量多餐，防呕吐发生。
注意食物的调配，增加患儿食欲。
频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。
监测患儿每日热卡摄入量，及时给予适当调整。
3．日常生活护理
协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。
做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。
做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。
注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。  
4．病情观察及护理  
（1）监测生命体征：
若患儿出现意识障碍、囟门、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提示有脑水肿、颅内压升高的可能。
若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意脑疝及呼吸衰竭的存在。
应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现，给予急救处理。 
（2）做好并发症的观察：
如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在。可作颅骨透照法、头颅CT扫描检查等，以期早确诊，及时处理。 
（3）做好抢救药品及器械的准备：
做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。 
（4）药物治疗的护理：
了解各种用药的使用要求及副作用。
如静脉用药的配伍禁忌；
青霉素稀释后应在1小时内输完，防止破坏，影响疗效；
高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防组织坏死；
注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；
静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好血管，保证静脉输液通畅；
记录24小时的入水量。  
5．心理护理
对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。
根据患儿及家长的接受程度，介绍病情、治疗护理的目的与方法，使其主动配合。
及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。  
 6．康复护理
对恢复期患儿，应进行功能训练，指导家属根据不同情况给予相应护理，以减少后遗症的发生。

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