儿童大叶性肺炎PPT下载

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儿童肺炎
肺炎定义：不同病原体或其他因素(如吸人羊水、油类或过敏反应)所引起的肺部炎症
发病率：儿科常见疾病，WHO统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3~1/4，中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%~56.2%,是小儿死亡的第一位原因
1.肺炎的诊断
主要症状：发热、咳嗽、气促
体征：肺部啰音
肺部X线表现：肺炎
主要症状
体征
肺部X线表现  早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片絮状影，或融合成大片状阴影。伴发肺气肿、肺不张、脓胸、脓气胸或肺大泡者则有相应的X线改变。
2.重症肺炎的诊断
呼吸衰竭 
    ①轻症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显；呼吸加快、偶有呼吸节律改变；口唇发绀，轻度烦躁不安或精神萎靡。
    ②中症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征加重、呼吸浅快、节律不整，偶有呼吸暂停；口唇发绀明显，嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝。
    ③重症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显或反而不明显；呼吸由浅快转为浅慢、节律紊乱，呼吸音降低，常出现下颌呼吸和呼吸暂停；口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉；昏睡或昏迷，甚至惊厥。有条件可根据血气分析。
心力衰竭
中毒性脑病
中毒性肠麻痹 
  肺炎基础上出现：腹胀、肠鸣音消失，口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱，呼吸浅弱不规则，呕吐咖啡色样物，考虑中毒性肠麻痹。
微循环障碍 
  肺炎基础上出现：精神萎靡或烦躁不安，口唇苍白，四肢发凉，皮肤花纹，尿少或无尿，毛细血管再充盈时间延长及眼底动脉痉挛，考虑微循环障碍
电解质紊乱
  肺炎并发抗利尿激素异常分泌综合征、稀释性低钠血症，以及呼吸衰竭时酸碱平衡紊乱均可导致电解质紊乱，血生化检查有助诊断。
DIC 
  肺炎基础上出现：血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、粘膜及胃肠道出血，考虑DIC。
3.并发症诊断
脓胸
脓气胸
肺大泡
  由于细支气管形成活瓣性部分阻塞，气体进的多，出的少或只进不出，肺泡扩大，破裂而形成肺大泡，可一个亦可多个。体积小者无症状，体积大者可引起呼吸困难。X线可见薄壁空洞。
4.并存症的诊断
  注意有无佝偻病、贫血、营养不良等基础疾病。若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发或继发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病和环境因素等。
5.病原学特点
呼吸道合胞病毒肺炎
腺病毒肺炎
金黄色葡萄球菌肺炎
革兰阴性杆菌肺炎 
  病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多。
  多先有呼吸道症状，病情呈亚急性，全身中毒症状明显。肺部听诊可听到湿啰音，病变融合有实变体征。
  肺部X线改变多种多样，但基本改变为支气管肺炎征象，或呈一叶或多叶节段性或大叶性炎症阴影，易见胸腔积液。
肺炎支原体肺炎
衣原体肺炎 
  ①沙眼衣原体：主要见于1～3月婴儿；起病缓慢，一般状态良好，多不发热或仅有低热，1/2伴有结膜炎。
  ②肺炎衣原体：多见于学龄儿童；大部分为轻症；无特异性临床表现；呼吸系统最多见的症状是咳嗽；肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音；X线可见到肺炎病灶，多为单侧下叶浸润，也可为广泛单侧或双侧性病灶。
诊断
诊断步骤：
病原体
原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症，常采用综合治疗。
1.抗感染治疗
    明确为细菌或病毒感染使用抗生素。
    抗生素治疗原则为：①使用前查病原；②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；③早期用药；④联合用药；⑤足量、足疗程。⑥合理选择给药途径，重者患儿宜静脉联合用药。
    抗菌药物治疗
    抗病毒治疗   ①利巴韦林：可滴鼻、雾化吸人、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为10～15mg/(kg·d) 。②α-干扰素：5～7天为一疗程，亦可雾化吸入。
2.呼吸道管理
    体位   多采取侧卧位，有利于排痰；气喘儿可半卧位。经常翻身、拍背，以利分泌物排出。
    化痰  保证液体量；口服止咳化痰药物；雾化吸入。
     畅通气道     解除支气管痉挛和水肿；雾化后翻身拍背吸痰。
    氧疗  可选择鼻导管、面罩、头罩等方法。多用鼻前庭导管给氧，氧流量0.5～1L/min，氧浓度≤40％。面罩给氧流量2～4L/min，氧浓度50％～60％。
3.合并症的治疗
中毒性脑病  主要为保持呼吸道通畅、改善通气、供氧、止痉、减轻脑水肿、降低颅内压。
中毒性肠麻痹   暂禁食；胃肠减压；肛管排气；呕吐咖啡色样物时可予甲氰咪胍10-20mg/(kg·次)或凝血酶胃内保留；还可用去甲肾上腺素8mg加入0.9%氯化钠溶液100ml不断口服、或凝血酶2000u加入0.9%氯化钠溶液20ml不断口服；10%甘露醇口服，每次10～20ml，每日3～4次，可减轻肠壁水肿，增加肠道蠕动；酚妥拉明每次0.5～1.0mg/kg静注或新斯的明每次0.2～0.5mg皮下注射，2～3小时可重复应用。
微循环障碍  山莨菪碱每次0.5～1.0mg/kg，每10～15分钟1次；或东莨菪碱每次0.01～0.03mg/kg静注；或酚妥拉明每次0.5～1.0mg/kg静注。至面色红润、肢端转暖、尿量增加、呼吸改善、心跳有力后逐渐停药。一般维持24小时左右。
电解质紊乱  根据血生化检查补充。明显低钠血症，血钠＜120mmol/L时，可按3%氯化钠12ml/kg可提高血钠10mmol/L计算，先给予1/2，于2～4小时内静脉滴注，必要时4小时可重复1次。可按公式计算：需补充mmol数=（130-实际测定钠mmol数）×0.6×体重（kg），先给予1/2，余量酌情应用。
DIC  补充血容量、改善微循环、纠正低血压。根据DIC不同阶段采用抗凝、抑制血小板聚集、促纤维蛋白溶解等治疗。
4.并发症及并存症的治疗
儿童的呼吸在安静状态计数，同时观察小儿的呼吸频率、节律和深浅。正常儿童不同年龄呼吸频率：新生儿40～45次/分，＜1岁30～40次/分，1～3岁25～30次/分，4～7岁20～25次/分，8～14岁18～20次/分。
肺炎诊断不难，但仍需与急性支气管炎、支气管异物、支气管哮喘、肺结核等鉴别。
有些肺炎患儿症状不典型，特别是＜2月小婴儿，可以无咳嗽，仅表现为呼吸困难，WHO推荐可以用安静状况下准确计数1分钟呼吸次数来判断小儿是否患肺炎（呼吸增快标准:＜2月≥60次/分，2月～1岁≥50次/分，＞1岁≥40次/分），故呼吸增快患儿建议胸片，未确诊前可考虑按肺炎治疗，并密切观察。
警惕小儿肺炎高危儿，如：早产儿和低体重儿；出生时有窒息和羊水吸入史；营养不良、佝偻病、贫血、先天性心脏病等基础疾病；反复呼吸道感染或患过肺炎；3个月内的小婴儿；有心音低钝、心率增快、心电图ST-T改变、嗜睡或烦躁不安，腹泻腹胀，鼻导管吸氧需＞2L/min等。有学者建议肺炎高危儿应按重症肺炎观察和处理。
出现并发症、或合并症、或进展为重症肺炎、或难治性肺炎、或反复发生肺炎，建议及时转院治疗。
注意居室环境，定时开窗，以保持卧室空气新鲜，做好保暖，但避免保温过度。
注意少食多餐，食物应易消化又有营养。肺炎患儿因消化功能减弱，有时进食时会因气急影响呼吸，加重呼吸因难，所以，对肺炎小儿不要勉强喂食。为避免呛入气管，进食和服药时宜将婴儿上身抬高。鼓励患儿多饮水。
注意观察孩子的精神、面色、呼吸、体温及咳喘等体征的变化，若患儿有严重喘憋或突然呼吸困难加重、烦躁不安的话，可能是呼吸道痰液梗阻的表现，需要立即吸痰、雾化、供氧。
注意水、电解质、液体量的补充，控制输液速度，滴速应控制在5m1/（kg.h），液体总量60～80ml/Kg.d。过快、过量可加重心脏负担，过少可致痰液粘稠。
有发热、气促的患儿要卧床休息，半卧位，保持安静，尽量减少刺激，烦躁不安时可按医嘱给予镇静剂；若出现呼吸加快、心率忽然加速、肝脏短时间内迅速增大、心音低钝、颈静脉怒张等，应及时通知医生，并按心力衰竭进行护理。
如发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，呼吸困难，频繁咳嗽，咳出大量脓性痰多提示可能并发了肺脓肿；若忽然病情加重，出现剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、发绀、脉率加快、烦躁不安、患侧呼吸运动受限等，应考虑并发脓胸或脓气胸的可能。
遵医嘱按时服药、打针，治疗足疗程，以免病情反复。
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