意外险理赔ppt下载

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意外险理赔实务及要点 意外险发展的基本情况 意外险理赔流程主要环节工作要求 意外险条款对比及要点 意外险条款主要内容要点 意外伤害的界定 简单介绍未决赔案管理系统 意外险发展的基本情况 03年正式开办，03年保费收入8396.8万元，赔款557万元，赔付率6.63％ 04年意外险工作保费目标1.18亿元，赔付率控制在40%。 截止2月底，全省意外险保费收入1036.5万元，赔款支出297万元，赔付率28.66％，未决赔款件数1881件，未决赔款金额385万元。 目前意外险有16个主险产品，1个通用附加险，4个特定险种附加险。 团意及附加险，人意综合险，学幼及附加险占90%的保费收入。 熟悉意外伤害保险理赔单证（1） 熟悉意外伤害保险理赔单证（2） 受理案件－－－－报案登记要点 报案人情况－－姓名、联系地址、电话、与出险人的关系 了解保险情况－－被保险人姓名、保单号、险种名称 询问出险情况－－出险时间、地点、原因、经过、伤害程度及采取的 措施 准确记录报案时间－－（1）对应保留现场的案件，应通知报案人采取措施保户，并在报案登记薄中签字确认。（2）赔付金额较大的案件，应立即通知主管及调查人员展开调查。（3）同一出险事故报案，只编写一个总公司统一规定的报案号。 受理案件－－－报案和索赔的区别 保险事故发生5日内，被保险人必须通知保险人，这是被保险人的义务，否则因延迟造成必要的证据丧失或无法认定事故原因、性质被保险人应承担相应责任，因此而增加的查勘、调查等费用由被保险人承担。 报案不意为被保险人提出了正式索赔 只有出具《保险金给付通知书》才能视为有效索赔。 受理案件－－情况处理 对索赔申请人直接报案的，应指导填写《保险金给付通知书》。同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案，分险处理”的原则，要求申请人分险填制保险金给付通知书。注明联系地址、电话、与被保险人的关系，并签名盖章。 伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人。 死亡案件，应由受益人或继承人提出申请。若委托第三人代为申请的，受托人应提供由受益人或继承人签名的《理赔委托书》。 查抄单底 核对报案记录 受理案件－－－立案登记要点 对不属于保险责任的报案，应在报案登记薄中签注“因XXX不予立案”，并向报案人做出解释，作注销处理。 一次事故涉及不同被保险人、不同保险种类时，应按不同被保险人、不同险种分别编号立案，并相互注明。 在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的案件，在索赔申请人填制《保险金给付通知书》后，理赔人员应向申请人出具《理赔伤残观察通知书》。伤残观察通知书不分险种，按先后顺序编号。 估损金额超过各市地公司的理赔授权的案件，应及时填写《重大损案通知书》上报省公司理赔管理部。 查勘－－－的主要内容 查明出险时间、地点、经过及原因 现场拍照 收集有关单证 估计伤亡情况 缮制《理赔调查报告》 查勘内容－－－的要求（1） 时间要具体到点、分，不能笼统说上班途中、上午、下午等。 地点要具体到某路口或标志的东南西北多数米，不能笼统说某路上、某门口等。 经过要实事求是。 原因要分析出客观因素、人为因素、被保险人自身因素、外界影响等，调查有关知情人时，要有询问记录，记明询问时间、地点，并由被询问人签字。 查勘内容－－－的要求（2） 现场拍照－－两层意思 （1）重大或疑难案件，调查过程中要进行必要的现场拍照 （2）除死亡者外，赔案中应有伤残、烧伤部位和被保险人本人治疗过程中的照片。 照片要能对案件的定性、定责起到说明作用。不能说明案件情况的照片或无照片的案件是查勘人员的工作过失。 查勘内容－－－的要求（3） 收集有关单证－－由被保险人提交 （1）死亡证明－－医疗机构或公安交通部门或法院宣告出具的证明文件，户籍注销证明。 （2）伤残、烧伤－－医疗机构或司法机关出具的鉴定诊断书。 （3）医疗费用凭证原件，诊断证明及病例。 （4）索赔申请人的身份证明，保单，保险金给付通知书等。 关于医疗费凭证原件 只要是我们给付金额占比大的，必须留原件。 与医保、国寿、其他险种中支付差额且占比小的，可使用复印件。 使用复印件的，应在上面注明原件存放在何处，给付金额 的分配比例及我公司的支付比例。 查勘内容－－－的要求（4） 估计伤亡情况 （1）对被保险人的诊治过程要详细了解，区分与本次意外伤害治疗无关的治疗 （2）查清伤残部位及程度 （3）对被保险人提供的索赔清单进行逐项核实，概算给付金额，。 查勘内容－－－的要求（5） 缮制理赔查勘报告 （1）完整包含查勘内容1-4的项目 （2）文字表述准确，字体工整，尽量利用电脑缮制 （3）查勘、调查必须有两人以上人员的签字。 （4）对核查伤亡的《调查记录表》应由被保险人代表及查勘人员共同签章，作为《理赔调查报告》的附件。 责任审核－－根据照《理赔调查报告》、鉴定报告和有关证明材料，依照条款，确定事故是否属于保险责任范围。掌握： 出险时保险合同是否有效 发生意为伤害事故是否真实 意外伤害事故发生时间是否在保险期间 意外伤害事故是否属于保险责任 索赔申请人的资格及提交单证是否完整、真实、有效 索赔时效是否结束 被保险人是否存在伤残观察期 被保险人职业或工种危险性是否发生变化 举例判断是否属意外伤害保险 早上，某人骑车上班，不小心，摔倒，后，自己站起来又走了…… 某人骑车下乡，路面不平，摔倒，后，被人送到医院，检查腰部扭伤…… 某人晚上酒席后，骑摩托车被路间倒在地上的树木撞倒在地，造成摩托车损坏，人身多处骨折…… 汽车颠簸，使某人心脏犯了…… 责任审核－－－的总体要求 充分掌握承保条款的有关内容－－投保范围、保险责任范围、保险期限、责任期限等 掌握意外伤害成立的必要条件和推理方法 准确判定保险责任，确定应赔或拒赔。 责任审核的具体要求（1）－－保险责任范围 保险责任范围：因意外伤害而致 （1）身故 （2）残疾或烧伤 （3）产生的医疗费用 不同的险种其保险责任范围也有所不同，具体案件应具体分析。 责任审核的具体要求（2）－－判定意外事故 意外的定义：是被保险人的主观状态而言，伤害的发生是被保险人事先没有预见到的或来不及预防或躲避，或伤害的发生是违背被保险人的主观意愿。即外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。 意外的成立需同时满足这四个条件，缺一不可。但满足这四个条件的意外伤害未必是意外伤害保险的承保范围。因为，这四个条件是必要条件，而非充分条件。 责任审核的具体要求（3）－－非本意的 “非本意的”包括四种情况： （1）伤害的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见 （2）伤害的发生是被保险人事先能够预见到的，但由于疏忽而没有预见到 （3）被保险人在预见到伤害即将发生时，在技术上已不能采取措施避免 （4）被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以避免，但由于法律或职责的规定，不能躲避。 责任审核的具体要求（4）－－伤害的三要素 伤害构成的三要素，缺一不可。 （1）致害物－－即直接造成伤害的物体或物质。没有致害物，就不可能构成伤害。在意外伤害保险中，只有致害物是外来的，才被认为是伤害。凡在体内形成的疾病对被保险人身体的侵害，均不被认为是伤害。 （2）侵害对象－－是被保险人的身体部位 （3）侵害事实－－即致害物以一定的方式破坏性地接触，作用于被保险人身体的客观事实。 致害物的种类－－4种 器械伤害。如：机械设备，机动车辆，工具，建筑物，凶器等。 自然伤害。如：自然环境或灾害对人体的伤害 化学伤害。酸、碱、有毒气体或液体对人体伤害 生物伤害。野兽、家畜等对人体的伤害 侵害对象－－人体的15个部位 颅脑（包括脑、颅骨、头皮） 面额部，眼部，鼻，耳，口，颈部，胸部 腹部，腰部，脊柱，上肢（包括肩胛部，上臂，肘部，前臂） 腕及手（包括腕、掌，指） 下肢（包括髋、股，膝，小腿） 踝及脚（包括踝部、跟部，蔗部，趾） 仅限于人体，精神侵害除外。 侵害方式－－15种 碰撞（包括人撞固定物体，运动物体撞人，互撞） 撞击（包括落下物撞击，飞来物撞击） 坠落（包括由高处坠落在平地上，由平地坠落到井，坑洞里） 跌倒，坍塌，淹溺，灼烫，火灾，辐射，爆炸 中毒（包括吸入有毒气体，皮肤吸收有毒物质，有毒物质经口进入体内） 触电，接触（高低温环境、物体），掩埋，倾覆 侵害的程度的标准 残疾按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行，分1—7级34档 烧伤按照意外伤害事故烧伤保险金给付比例表执行，分两个部位6档 责任审核的具体要求（5） 意外伤害保险责任由三个必要条件构成： （1）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害 （2）被保险人在责任期限内死亡或残疾 （3）被保险人所遭受意外伤害是其死亡或残疾的直接且单独的原因 意外伤害与死亡、残疾直接的三个因果关系 意外伤害是死亡、残疾的直接原因－－属保险责任 意外伤害是死亡、残疾的单独原因－－无其他独立因素的介入，属保险责任 意外伤害是死亡、残疾的诱因－－如：意外伤害使被保险人原有的疾病发作，从而加重后果，造成死亡或残疾的，保险人不能按照保额和被保险人的最终后果给付保险金，而是比照身体健康者遭受这种意外伤害会造成何种后果给付保险金。因为存在于被保险人体内的疾病才是被保险人死亡或残疾的直接原因。  责任期限－－确定残疾程度的期限 责任期限与保险期限是有区别的 意外险各险种的保险期限有长（1年）有短（几天） 在保险期限内遭受意外伤害，责任期限结束时治疗仍未结束的，就以责任期限结束时这一时点上被保险人的残疾或烧伤程度给付保险金。以后，即使被保险人经过治疗痊愈或残疾程度减轻，保险人也不追回全部或部分残疾保险金。反之，即使被保险人加重了残疾程度或死亡，保险人也不追加给付保险金。 条款中责任期限的规定：残疾、烧伤180天。 附加医疗费用责任期限：90天。 责任期限的图示 绿色表示在保险期限内的责任期限 红色表示在临界保险期限届满时的责任期限 意外险医疗条款中保额的确定 （1）只有人身意外伤害综合保险条款本身含医疗责任限额是合同保额的10％。 （2）个别险种含医疗责任的，责任限额一般不超过主合同保额的20％ （3）其他没有医疗责任的险种均需附加医疗条款。其中： A、附加意外伤害医疗费用保险条款的医疗责任限额是主合同保额的20％以内，且最高不能超过5万元。 B、附加意外伤害医疗保险条款的医疗责任限额不得超过主合同的金额，且最高不超过5万元。 C、学生、幼儿附加意外伤害医疗保险条款的医疗保额最低3000元，最高以主合同的保额为限。 条款本身“无医疗”责任的险种是：需附加 人身意外伤害保险 团体人身意外伤害保险 教师、学生、幼儿意外伤害保险 出境人员意外伤害保险 航空旅客意外伤害年度保险 交通意外伤害保险 执法人员团体意外伤害保险 建筑施工人员团体意外伤害保险， 任我游 手术安全意外伤害保险 条款中“无烧伤”责任的险种是： 航空旅客意外伤害年度保险 交通意外伤害保险 航空意外伤害保险 任我游 建筑施工人员团体意外伤害保险 手术安全意外伤害保险 理算要点（1） 身故保险金＝保额－已给付保险金之和 残疾保险金的给付计算 （1）一次伤害，多处致残＝各部位残疾程度百分率之和X保额 （2）多次伤害＝累计限额 烧伤同上。 理算要点（2）－－医疗责任的计算 首先要明白医疗责任金额与保额之间的关系 确定医疗责任金额 计算方式： （1）学生、幼儿给付医疗费＝（医疗费－50）X80％ （2）其他附加给付医疗费＝（医疗费-100）X80％ 省 谢 谢 各 位！Rwr红软基地

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