体液失调ppt下载

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外科病人的体液失调 肝脏外科 郑莉 体液的含量分布和组成 1、主要成分： 水、电解质 2、含 量：男性>女性 儿童>成年>老年 瘦人>肥胖人 体液总量：男，60%； 女，50-55%； 新生儿，80% 体液分布：细胞内外 1、细胞内液（男：40%，女：35%） 2、细胞外液（20%） 血浆5%， 组织间液15%（功能性细胞外液13-14%， 无功能性细胞外液1-2%） 电解质 细胞外液：主要阳离子：Na+ 主要阴离子：CI-， HCO3-， 蛋白质 细胞内液：主要阳离子： K+， Mg++ 主要阴离子：HPO4--，蛋白质 渗透压：细胞内、外液相等 290--310mmol/L 体液平衡的调节 主要脏器：肾 主要机制：神经--内分泌系统 1、下丘脑--垂体后叶--抗利尿激素 恢复和维持体液的正常渗透压 2、肾素--醛固酮 恢复和维持血容量 调节过程 机体缺水--渗透压增加 ： 口渴---饮水 抗利尿激素增加 --少尿 缺水--血容量减少： 肾灌注压降低------ 肾小球滤过滤降低--肾素--醛固酮:保钠水 交感神经兴奋 排氢钾 酸碱平衡的维持 正常范围：pH=7.40 ±0.05 酸碱平衡的调节系统：肺，肾 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3- 即调节血液中的呼吸成分--- PaCO2 ---H2CO3 肾：调节固定酸和过多的碱调节机理 1、H+-Na+交换 2、HCO3-重吸收 3、分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4、尿的酸化而排出H+ 水电解质及酸碱平衡在外科中的作用 外科临床工作中经常遇到 影响外科的治疗效果 体液代谢的失调 体液代谢的失调的种类 1、容量失调：体液量等渗减少或增加（缺 水或水过多） 2、浓度失调：细胞外液水分增加或减少， 渗透压改变（低钠血症或高钠血症） 3、成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变，不影响渗透压（低.高钾，酸碱中毒) 一、水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水过多 （一） 等渗性缺水 等渗性缺水：又称急性或混合性缺水 病因： 1，消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等） 2，体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤等） 体液改变特点：水和钠成比例丧失，血清钠正常，渗透压正常。早期主要为细胞外液减少，血容量降低，晚期细胞内液也减少。 调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收 等渗性缺水的临床表现： 一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。 缺水5%体重：为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。 缺水6-7%体重：休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代碱。 诊断： 1、病史： 2、临床表现： 3、实验室检查：尿比重升高，血液浓缩 等渗性缺水的治疗 1、去除病因 2、补充血容量： 补什么？等渗液（即平衡盐溶液： 86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2 25%碳酸钠：氯化钠溶液1：2） 补多少？补丧失量3000ml左右，快速。 另外加补当日需要量2000ml和氯化纳4.5g （二）低渗性缺水 低渗性缺水 又称慢性或继发性缺水 主要病因： 1、胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘 2、大创面慢性渗液 3、肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂） 4、等渗性缺水治疗时补充水分过多 体液变化的特点： 1、水和钠同时缺失 2、缺水少于缺钠 3、血清钠低于正常范围 4、细胞外液呈低渗状态 低渗性缺钠是机体的调节过程： 抗利尿激素分泌减少---尿量增加 组织间液入血---血容量增加 血容量减少--肾素--醛固酮--吸收钠，氯，水 --尿量少，尿氯化钠降低。 血容量减少--垂体抗利尿素增加--尿少。 血容量明显下降----休克 临床表现： 随缺钠多少而异 轻度缺钠: Na+<135mmol/L，缺NaCl 0.5g/kg 软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。 中度缺钠: Na+<130mmol/L，缺NaCl 0.5-0.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血容量表现，尿中几乎无钠，氯。 重度缺钠：Na+<120mmol/L，缺NaCl 0.75-1.25g/kg，神志不清，肌痉挛，反射减弱，休克 低渗性缺水的诊断 病史 临床表现 实验室检查：尿钠，氯降低，尿比重降低 血清钠降低 RBC，HB，Ht升高 NPN，BUN升高 低渗性缺水的治疗 去除病因 补液： 补什么？含盐溶液或高渗盐水 补多少？ 轻、中度缺钠根据程度估计补 缺钠量×体重/2+4、5 怎么补？先快后慢，分次补足 重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环（先 晶后胶） 再补高渗液补钠量mmol= 血钠正常值–血钠测得值×体重×0.6（女0.5） （三）高渗性缺水 高渗性缺水 又称原发性缺水 主要原因：1、水的摄入不足，如食道癌 2、水分丧失过多，出汗烧伤等 体液变化特点： 1、水钠同时丧失，缺水多余缺钠 2、血清钠升高 3、细胞外液渗透压升高 机体调节过程： 1、下丘脑口渴中枢兴奋---口渴---饮水 2、细胞外高渗--抗利尿激素--少尿 3、血容量减少--肾素--醛固酮--钠水重吸收 4、细胞外高渗--细胞内水外移 高渗性缺水的临床表现 主要为口渴 轻度缺水：2-4%体重，仅有口渴 中度缺水：4-6%体重，极度口渴，乏力，尿少，尿比重高，唇干舌燥，皮肤干皱，眼凹，烦躁 重度缺水：>6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷 高渗性缺水的诊断 病史： 临床表现： 实验室检查：1、尿钠升高 2、尿比重升高 3、RBC，HB，Ht升高 4、血清钠升高 ＞150 mmol/L 高渗性缺水的治疗 去除病因 补液 1、补液种类：低渗液（0、45%氯化钠） 2、补液量：根据体重百分比， 每丧失 1%补400-500ml 按血清钠浓度计算 补水量ml=血清钠测得值–血清钠正常值× 体重×4 （分两天补给） 注意：适当补钠及补钾 水中毒 水中毒 又称水过多或稀释性低血钠 病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全 临床表现： 急性水中毒：脑水肿的表现 慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。 治疗：限制入水，增加排水，防重于治。 二、钾的异常 血钾浓度： 3.5--5.5mmol/L 低钾血症： 血清钾低于3.5mmol/L 高钾血症： 血清钾高于5.5mmol/L (一）低钾血症 低钾血症的常见原因： 1、长期进食不足 2、应用利尿剂 3、补液未补钾静脉营养未补钾 4、呕吐，肠瘘等丢钾 5、钾向细胞内转移 低钾血症的临床表现 1、肌无力---软瘫等 2、消化道症状--口苦、恶心呕吐、肠麻痹 3、心脏传导及节律异常，心电T波低平双向倒置，S-T降低，QT延长，U波出现 4、碱中毒 反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性 诊断：病史，症状，化验，心电 治疗：去除病因，补充KCl 判断补钾量：<3mmol/L补200-400 mmo/L 3.0-4.5 mmol/L补100-200 mmol/L 可提高血钾1 mmol/L （1克KCl=13、4 mmol） 补钾注意事项：速度不能过快<20 mmol /h 浓度不宜超过40 mmol/L ，量不能过多<100-200 mmol/日 ，见尿补钾（尿量>40ml/h） （二）高钾血症 高钾血症的常见原因 1、入量多（口服、静点等） 2、肾排差（肾衰、保钾利尿等） 3、细胞内钾移出（如溶血、酸中毒等） 临床表现： 一般无特异症状，也可四肢无力，神志淡漠，微循环障碍等。 主要表现：心率缓慢，心律不齐--停搏 心电：T波高尖，QT，PR延长，QRS变宽 诊断：高钾病因而症状不符，化验，心电 治疗：去除病因，改善肾功，停止补钾，降低血钾： 1、使钾进入细胞内（5%NaHCO360-100ml，iv，100-200ml，ivgtt。 25%Glucose100-200ml+Insulin，ivgtt. 10%CaCl2100ml ，11.2 乳酸钠50ml， 25%400ml， insulin 30u ivgtt 2、阳离子交换树脂 15g，po，q6h. 3、透析：口服，血液 4、抗心律失常：用钙剂 三、镁的异常 镁过多：>1.10mmol/L 镁缺乏：<0.70mmol/L 原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等 症状：不特异，但可记忆力下降，精神过度兴奋等 诊治：注意病史，注意补镁 0.25-1mmol/L，长期补镁 0.25-1.00mmol/L，1-3wk 四、钙异常 低钙血症 血钙<2.0mmol/L（2.25-2.75) 原因：坏死性胰腺炎或筋膜炎、肠瘘、胰瘘、肾衰、甲状旁腺功能低下等 表现：神经肌肉兴奋性增高的表现 Chvostek’s征， Trousseau’s征 诊断：病史，体征，化验 治疗：治疗原发病 补钙：口服，静脉等途径 高钙血症 血钙>3.0mmol/L 病因：甲旁亢及骨转移癌等 表现：软弱、乏力、恶心、呕吐，头痛、 四肢痛等，过高时有生命危险。 治疗：手术， 对症：补液、乙二胺四乙酸等 五、磷的异常 低血磷：＜0.96 mmol/L( 0.96-1.62 ) 原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量 输糖和胰岛素、磷摄入不足、补 充不当 表现：不特异而不被重视，但发生率并不低。 头晕，厌食，肌无力 重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸 及无力而死亡 治疗：注意补磷，甲旁亢手术。 高磷血症 ＞ 1.62 mmol/L 原因：急性肾衰，甲旁低等，另外酸中 毒或淋巴瘤等化疗时细胞内磷外逸 表现：临床上少见，主要为低钙的表现。 治疗：治原发病，补钙，肾衰者透析Nh2红软基地

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