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这是一个关于管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团PPT课件，主要是介绍了一、管理式医疗的概念和产生背景二、管理式医疗的组织形式三、管理式医疗的特点等介绍。服务对象为加入该组织的成员，通过与医疗服务提供者达成协议，向其成员提供医疗服务，改善服务质量及效率，强调保健，以优惠机制鼓励成员使用协议提供者所提供的医疗服务。美国的“蓝十字与蓝盾”并不是一家单独的公司，而是很多公司联合组成的一个非营利健康报信协会组织。“蓝十字”起源于1929年的达拉斯，由医院联合会发起，承保范围主要为住院医疗服务；“蓝盾”发源于1939年的加利福尼亚，由医生组织发起，承保范围主要为门诊服务。两者于1982年合并 。更多内容，欢迎点击下载管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团PPT课件哦。
管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团PPT课件是由红软PPT免费下载网推荐的一款产品PPT类型的PowerPoint.
第三节 管理式医疗
本节内容安排
一、管理式医疗的概念和产生背景
二、管理式医疗的组织形式
三、管理式医疗的特点
一、管理式医疗的概念和产生背景
（一）管理式医疗的概念
（二）管理式医疗产生的背景
（三）管理式医疗与传统医疗保险的区别
（一）管理式医疗的概念
管理式医疗是把医疗服务的提供和所需费用的供给结合在一起的保险系统。
目的在于控制医疗费用、医疗服务的利用度，提高服务质量;
服务对象为加入该组织的成员，通过与医疗服务提供者达成协议，向其成员提供医疗服务，改善服务质量及效率，强调保健，以优惠机制鼓励成员使用协议提供者所提供的医疗服务。
管理保健
管理保健组织 Managed Care Organization
将医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务的提供者收取保险费，同时分担财务风险 links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providers
按服务项目收费 Fee-for-service(FFS)
服务提供者根据所提供的每一项服务向患者收取费用 A method of payment under which the providers is paid for each procedure or service that is provided to the patient
管理保健发展的影响因素 (1)
对于控制由按服务项目收费导致的费用上升，存在政府失灵 Government failures to stem rising expenditures through piecemeal approaches
认识到服务提供者缺乏考虑成本的激励Recognized provider incentives to utilize services without cost considerations
医疗保险费不断上升 Rising health insurance premiums
管理保健发展的影响因素 (2)
医疗保健的成本问题影响国际竞争 Health care costs affecting global competitiveness
其他成本驱动因素：艾滋病的流行，贫困，医疗服务的滥用 Other cost drivers: AIDS epidemic， poverty， substance abuse
缺乏测量成本与质量之间关系的手段 Absence of cost to quality relationship
管理保健的基本原理
将医疗服务的提供和支付相结合
Links health services provision to payment
基于人群而不是个人的偿付机制
Population， not individual based reimbursement
预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险 Pre-payment， financial risk sharing between provider， insurer
扭转医生在处方决策方面的激励 Reverses provider incentives for utilization
美国的医疗保险市场
美国的商业健康保险在二战后期发展迅速
1940：1200万人
1956：7660万人
1970：15880万人
1980：18700万人
2007年有20200万人，67.5%的美国人拥有商业保险，其中17740万人， 59.5%是由雇主提供的；另有8300万人被政府举办的医疗保险覆盖
2007年有4700万人没有被保险覆盖
美国的医疗保险市场
70年代，医疗保险主要是通过保险公司和Blue Cross 和 Blue Shield（“Blues”）
美国的“蓝十字与蓝盾”并不是一家单独的公司，而是很多公司联合组成的一个非营利健康报信协会组织。“蓝十字”起源于1929年的达拉斯，由医院联合会发起，承保范围主要为住院医疗服务；“蓝盾”发源于1939年的加利福尼亚，由医生组织发起，承保范围主要为门诊服务。两者于1982年合并 。
1994年后，为了适应资本市场融资的需要，Blues开始转为营利性
2003年Blues在33个州控制一半的个人保险市场，在29个州控制1/3以上的团体险市场
美国的医疗保险市场
70年代后，保险主体更加多元化，出现了大型公司自保（self-insurance）；HMOs， PPOs，POS等
思考：大型公司自己举办医疗保险的原因？对保险市场有什么影响？（cream skimming）
美国医疗保险市场的特征
大量人口无保险
4810万人没有任何医疗保险（MEPS，2004）
1.4亿工作人口中，2650万人没有任何医疗保险（2003）
技术变化与医疗费用高涨
对医疗总费用上升不敏感，温水煮蛤蟆
参保者总希望用最好的，竞争使得医疗技术朝更贵的方向进步
管理保健的发展（概述）
1973年的HMO Act是一个标志
1980年代，HMOs得到了长足发展，机构数大大增加
1990-2000年间，虽然机构数有所减少，但参保人数增长了一倍多（33million81million）
2000年以后，HMOs的参保人数有所减少，但PPOs的参保人数增加
2006年61%的在职参保者为PPOs覆盖，20%为HMOs覆盖
1973年的HMO法案
提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务提供组织结合的方案 Loans and grants for planning， implementing combined insurance， health care delivery organizations
委托提供广泛的服务，包括急诊和防保 Mandated comprehensive services for acute， preventive care
要求拥有大于25个员工的雇主提供参加HMO的选择，如果有HMO可以选择 Employers of ≥25 mandated to offer HMO option， if available
HMO模式
自己雇佣职员：医生是HMO的雇员，在HMO的医疗机构提供服务 Staff: MD employees provide primary care in HMO-owned facilities.
独立开业：医生以预付费方式、按服务项目收费和合约的基础上为HMO的成员提供服务 Independent Practice Assn.: MDs serve HMO members on pre-paid， fee-for-service， contracted basis.
混合模式：开业医生形成集体的网络，直接和HMOs签订合约 Hybrids: group practice network， direct contracted by HMOs
管理保健的支付方式 Payment Methods
鼓励提供考虑成本的、有效益和有效果的服务 Encourage cost-conscious， effective， efficient care
按人头付费：按每人每月收费，事前收费，不管最终是否提供服务 Capitation: per-member-per-month fee， paid in advance whether or not services delivered
扣留: 扣留常规医疗费用的一个百分比，如果医生实际的服务达到标准，再支付扣留部分Withholds: retains percentage of customary fee， refunded if MDs meet target
健康维护组织（HMOs）的优缺点
优点 Advantages
降低医疗服务的数量和强度 reduce the quantity and intensity of care
低成本服务替代高成本服务 substitute lower cost care for higher cost care
具有规模经济和范围经济 have economies of scale and scope
使用成本控制手段 use cost-control measures
提供成本有效的预防性服务 use cost-effective preventive care
降低管理成本 reduce administrative cost
降低价格歧视 reduce price discrimination
健康维护组织（HMOs）的优缺点
缺点 Disadvantages
选择权受到限制，需要转医证明 limited choices， need a referral for specialist
服务提供不足 under-provide care
FFS和HMOs的比较
按服务项目收费——完全价格歧视
完全价格歧视：每一单位的价格是消费者愿意支付的最高价格
FFS和HMOs的比较
HMOs——垄断竞争市场
FFS和HMOs的比较
按服务项目收费——完全价格歧视
HMOs——垄断竞争
规模经济和范围经济
规模经济 Economies of scale
通过提高产品和服务的数量降低平均成本Decrease in average cost by increasing the quantity of good and service provided
范围经济 Economies of scope
通过提高产品和服务的种类降低平均成本Decrease in average cost by increasing the number of different goods and services provided
规模经济和范围经济的影响
规模经济和范围经济导致边际成本下降
HMOs和FFS的比较
拒绝 Dumping
拒绝为健康状况差的人提供服务，因为这些人的医疗费用将超过其保险费 Refuse to treat less-healthy patients who might use services in excess of their premiums
撇脂 Creaming
吸引健康状况好的人加入，因为他们的医疗费用小于他们的保险费 Seek to attract more-healthy patients who will use services costing less than their premiums
吝啬 Skimping
在给定期间和给定条件下总是提供低于最佳质量标准的服务 Provide less than the optimal quantity of services for any given condition in a given time period
对HMO和FFS的选择
V＝参加FFS获得的价值
E＝参加FFS增加的成本
医疗服务的成本 Cost of Care
研究发现：
住院病人费用占卫生总费用的比重大于门诊病人 Inpatient services account for a higher percentage of total expenditures than do outpatient services
HMO计划很少使用费用昂贵的服务，或者具有很多低成本的替代方法 HMO plans used fewer services that are expensive and /or have less costly alternatives
HMO可以比FFS提供更广的覆盖率 HMOs provided more comprehensive coverage than did FFS plan
这些事实说明HMOs比FFS提供成本更低的服务 These facts imply that HMOs provide care at lower cost than do FFS plan
医疗服务的质量 Quality of care
质量指的是 Quality refers to
结构 Structure
医疗服务投入品及其组织的质量和合理性 The quality and appropriateness of the available inputs and their organization
过程 Process
服务递送过程的质量 The quality of the delivery of care
结果 Outcome
测量医疗服务的最终质量 Measures ultimate quality of care
对于医疗服务的质量，很难说HMO的优于FFS的 It is hard to conclude that managed care is better or worse than FFS in terms of quality of care
管理保健的类型（beyond HMO）
健康维护组织 Health Maintenance Organization(HMOs):
医疗保险的一种组织形式，保险者和医疗服务提供者的功能结合在一起。
首选提供者组织 Preferred Provider Organizations (PPOs):
激励患者选择接受一个有限的名单中的医生和医院提供的服务。没有守门人。 Patients are given financial incentive to receive care from a limited panel of physicians and hospitals. No gatekeeper
Point of Service(POS):
HMOs 和PPOs 的混合 A hybrid of HMOs and PPOs
雇主保险计划 Employer-based Health Insurance
90％参加私人保险者(1.75 亿)获得雇主提供的保险 90% of privately insured (175 million) receive employer coverage
95％具有雇主所提供保险的雇员参加管理保健 95% of employer-covered workers enrolled in managed care
上世纪90年代管理保健的发展是减缓医疗成本上升的主要原因 Managed care enrollment throughout 1990s: a major contributor to slowing cost growth
参加管理保健的人数（1988-2000）
参加不同类型管理保健的雇员的人数， 1988-2002
管理保健的发展动向 Emerging Developments
参加管理保健的消费者要求更多权利 Managed care consumer backlash
向议会和地方立法机构提交的反映消费者所关注问题的提案超过1000 1000+ bills introduced to Congress and State legislatures addressing consumer concerns
总统委员会讨论制定管理保健行业指导的需要Presidential commission to review need for managed care industry guidelines
美国提出“患者权利议案” Proposed U.S. “Patient Bill of Rights”
保险费回升Premium Costs Rise-Again
上世纪90年代：医疗成本上升速度最慢 1990s: slowest rate of health care cost growth in years
1998年，健康保险费用开始回升 In 1998， health insurance premiums began increasing again:
保险业的周期 Underwriting cycle
处方药品 Prescription drugs
投资者的压力 Investor pressures
消费者要求选择权 Consumer demands for choices
老年人健康保险的管理保健Medicare & Managed Care
16％的受益人参加管理保健：650万人16% beneficiaries enrolled: 6.5 million individuals
老年人健保的管理保健＋选择存在问题，参加者要求更多权利 Medicare managed care in MC + Choice failing and resulting in withdrawals
补偿不足 Inadequate reimbursement
管理复杂 Administrative complexity
穷人救助计划的管理保健 Medicaid & Managed Care
50％以上的受益人参加管理保健；所有的50个州都参加 50+% of all Medicaid patients enrolled in managed care programs; all 50 states participate.
免除部分服务：在管理保健合同中，医院有权不提供某种或多种特定服务 Carve-out: One or more services that an MCO is not obligated to provide under its managed care contract.
管理保健的未来 The Future
成本增长的回升趋势归咎于：参保者争取更多权利、处方药、报销范围扩大速度快于保险费的增加 Trends in slower cost growth reversing due to: backlash， prescription drugs， benefits rising faster than premiums
雇员支付的保险费的上升导致很多人没有保险 Higher premium shares passed to employees contribute to uninsured
市场条件可能导致进一步的合并 Market conditions will spawn further consolidations
政府运作的HMOs ——VA System
“社会化医疗”（socialized medicine）是美国人最忌恨的词汇，常常被看成是共产主义的毒瘤。但恰恰是政治博弈保住了VA这个美国最大的公立医疗体系。在市场气息最浓厚的美国医疗行业，却恰恰是最社会主义的VA系统一枝独秀，为美国人提供最好的医疗。在中国，我们通过社会资本来促进公立医院的转型和再造；在美国，却是这样一个公立医疗系统在创造“水准原点”，扮演美国医疗质量提升的先锋。
黯淡的过去
20世纪90年代中期，老兵医院的名声到了历史的低点，很多保守派常常用他们作为抨击任何“社会化医疗”倾向的反面教材。例如，右翼激进主义者、作家，Jarret B. Wollstein在抨击1994年的克林顿医改方案时说：“想知道克林顿医改方案实施以后，你和你的孩子所生活的美国会变成什么样，只需要随便去看一家退伍军人管理局下属的医院就可以了。你看到的将是到处都肮脏、什么都短缺、治疗近乎野蛮的医院。”
辉煌的今日
VA已经成为安全性和质量指标的行业领导者。医疗保健改进研究所主任Donald M. Berwick博士，全国医疗质量泰斗，称赞VA的信息技术“棒极了（spectacular）”。内科学研究所认为：VA的一体化医疗信息系统，包括其应用绩效考评以提升质量的框架，是全国最好的。
VA——大转型
Kenneth W. Kizer，1994年起任VA医疗系统主管医疗的副局长，VA医疗系统实际上的CEO。
Kizer是一名医生，接受过急诊医学和公共卫生的训练。虽然是外来者，他迅速开始对VA医疗系统的官僚体制问题下手。在他的手下，VA医疗系统迅速减员分权，高层管理实施按绩效付费制，另外他争取到了解雇不够资质的医生的权利。他和他的团队也同时开始将VA医疗系统从以急症、住院医疗为主的系统向以初级保健和门诊医疗为主的系统，以应对随着老兵人群老龄化带来的慢性病发病率上升。
VA——成功的秘密Vista
今天，医生把医嘱输入笔记本电脑，电脑系统立即核对其中是否有与病人病历不相合之处。如果医生开的药物组合不当，或者医生忽视了病人之前对某种药物有过敏反应等，电脑就会发出警告。然后，医院的药剂师按处方配药，电脑系统生成条形码，贴在瓶子上或者是静脉注射的袋子上，记录下药物名称、病人、用药时间、剂量、操作人员。
这套软件程序叫VistA，它在防止医疗差错中同样扮演着关键的角色。
VA——为什么能做到？
假设某个私立管理保健计划遵循VA医疗系统的榜样，投资电脑程序以识别糖尿病人，并记录他们是否得到了恰当的后续治疗。这个成本是需要马上投下去的，但是收益却要过20年才能看得到。与在VA医疗系统里不同，到那时，病人很可能已经转到另一个健保计划了。正如某健保公司的首席财务官对Casalino说的：“我们凭什么花自己的钱来替竞争对手省钱？”
VA——为什么能做到？
假设有一个HMO决定投资改进其糖尿病治疗质量。那么除了投入的回报可能跑到竞争对手那里，还有另外一个风险。如果传出去这家HMO治糖尿病最好，那么会怎么样？越来越多花费巨大的糖尿病人就会加入这个HMO，保险费用被迫上升，而它的竞争对手却有大量花费低的、相对健康的病人。Casalino说，这就是为什么从来没有一家HMO会做广告说自己擅长治疗某种疾病。相反，他们的广告里常常只有健康的家庭。
在医疗行业的许多领域里，没有哪一种对质量的投资是不被惩罚的。比如电子病历系统就能够使疾病管理更有效率，并减少医疗差错，很可能会直接导致经济损失。
VA——基本经验
一是有很好的医生队伍
二是有很好的领导力
三是真正的公立医疗系统，（在VA的公立医疗体制中，保障与服务真正结合，而且是封闭的体系，医疗体系与患者是终身的关系，VA系统会真正关注病人的健康长寿。）
四是巨大的网络带来的规模经济和对实现封闭性的保证。
讨论：
为什么说VA是HMOs，他与商业性的HMOs有什么不同？
政府运作的HMOs还有哪些范例？（NHS）
主要内容
一、管理式医疗的起源
二、管理式医疗的发展过程
三、管理式医疗的概念
四、管理式医疗的运作方式
五、管理式医疗的费用控制技术
管理式医疗已经成为美国健康险的主要经营模式
三种经营模式的医疗保险市场份额变化
1993 1996 1999 2002
（二）管理式医疗与传统医疗保险的区别
二、管理式医疗的组织形式
管理式医疗组织往往由保险公司、政府或者其他发起人通过合同形式网络各种医疗服务提供者构成。
主要有：健康维护组织、优先医疗服务提供者组织、专有医疗服务提供者组织、服务点计划等形式。
(一)健康维护组织（HMO）
HM0是在收取固定保费的基础上，向自愿加入者提供综合医疗服务的组织。
HM0通过雇佣医生和经营医院或者与医生和医院订立医疗服务合同来直接向加入者提供医疗服务。
(一)健康维护组织HMO
可供选择的医疗服务提供者通常仅限于HM0网络内的医生和医院，如果被保险人到网络外的医疗服务提供者那里接受医疗服务，
HM0不支付费用。HM0使用门诊主治医生来审查、决定并管理有关需接受专门治疗或住院治疗的建议。
(一)健康维护组织HMO
根据雇佣及偿付医疗服务提供者的方式，职员模式、团体模式、网络模式、个人实践协会和直接合同模式
(二)优先医疗服务提供者组织 PPO
PP0是管理式医疗的第二代形式，发起人可以是医生、医院或者第三方管理人，但最多的还是保险公司。
与HM0不同，PP0允许计划参加者使用该组织外的医疗服务提供者，但要支付更高的保费、分摊更高比例的医疗费用、负担更高的免赔额费用，又称为开放的HMO
(二)优先医疗服务提供者组织 PPO
PPO只和数量有限的符合标准的医疗服务提供者订立医疗服务合同，标准包括资信、服务范围、成本效率等
PP0往往限制加入网络的医疗服务者数目，医疗服务提供者必须同意接受PP0的医药服务使用情况审核，同时按照协商好的折扣标准收费以获得偿付。
医疗服务提供者得到的好处：求医病人数量增加、更为迅速的获得补偿、减少未受账款和坏账
(三)排他性医疗服务提供者组织 EPO
EP0类似于PP0，但是EP0对加入的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更为严格。
而且EP0和HMO一样，只允许计划参加者使用其服务网络内的医疗服务提供者，否则承担全部费用。
EP0的医疗服务提供者以打折后的价格按服务收费，同意遵守医药服务使用审核程序，把病人推荐到本网络内的专科医生或医院接受专门治疗或住院。
(四)服务点计划 POS
POS结合了HM0与PP0的优点，网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际服务收费。
参加者可以选择规定的管理式医疗计划和服务网络，也可以使用计划外的医疗服务，但后者需分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。
管理式医疗的特点
1.基于成本——效益原则选择签约医院或医生，组建自己的医疗服务网络，为参保人提供医疗服务
2.通过服务利用审核机制和医疗质量监控程序，主动参与临床治疗管理，以提高医疗服务质量和资源利用效率
3.保险人不是间接对医疗服务提供者进行补偿性的按服务付费，而是采取预先付费或者折扣后付费;
4.通过经济上的激励机制，引导参保客户合理选择就诊，鼓励医疗服务提供者控制成本
5.通过健康教育、预防保健等措施，提高参保人的健康状况，防范和降低疾病风险，从而控制医疗费用
美国凯撒健康计划和医疗集团 （Kaiser Permanente）
１９７３年联邦健康维护组织法
ＨＭＯ五种模式
为的是控制服务滥用和医疗开支
控制手段包括：
服务使用管理
为医生提供各种经济激励机制
早期发现病人
病人和病人家属教育
自我保健
推广大健康模式（ＷＥＬＬＮＥＳＳ）
医疗失误和报假帐
健康管理策略分类
生活方式管理使用对健康或预防有益的行为塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习惯以减少健康风险因素。
主要关注健康个体的生活方式/行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对医疗保健的需求。生活方式管理方案的结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样的行动。调动个体对自己健康的责任心，生活方式管理帮助个体做出最佳的健康行为选择。
生活方式管理通过采取行动降低健康风险和促进健康行为以预防疾病和伤害。
生活方式管理策略可以是各种体群健康管理的基本组成成分，其效果依赖于激励健康行为改变的干预技术。
四类促进健康行为改变的干预措施：
1. 教育
2. 激励
3. 训练
4. 市场营销
需求管理以人群为基础、通过帮助健康消费者维护健康以及寻求适当的医疗保健来控制健康消费的支出和改善对医疗保健服务的利用。需求管理试图减少人们对原以为必须的，昂贵的，和临床上不一定有必要的医疗保健服务的使用。
需求管理使用电话、互联网等远程病人管理方式来指导个体正确地利用各种医疗保健服务满足自己的健康需求。
疾病管理着眼于某种特定的疾病，为患者提供相关的医疗保健服务。
美国疾病管理协会将疾病管理定义为：一个实施医疗保健干预和人群间沟通，与强调病人自我保健重要性相协调的系统，该系统：
1） 支持良好的医患关系和保健计划；
2） 强调利用循证指导和增强个人能力的策略来预防疾病恶化，出现并发症；
3） 以改善总体人口健康为基准来评估临床、人文和经济结果。
疾病管理必须包含
人群确认过程；
循证实践指导；
医生与服务提供者协调运作；
病人自我管理教育；
过程与结果的评价和管理；
定期报告/反馈。
设计和实施包含这些成分的疾病管理方案明显对患者和付费者都有利 。
灾难性病伤管理为患癌症等灾难疾病或受重大损伤的病人及家庭提供各种医疗服务。
灾难医疗管理是疾病管理的特殊类型，主要针对灾难性伤害以及罕见病。
灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地点。
相比慢性病，慢性病管理在强度和效果方面都是可预知的，而灾难性病伤比较少见，其发生和结果都难以预计。
适合灾难性病伤管理的例子如脑损伤、严重烧伤、多种癌症、器官移植和高危新生儿等。
灾难性病伤管理要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价问题。
通过帮助协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性病伤管理可以减少花费和改善结果。综合利用病人和家属教育，病人自我保健选择和多学科小组管理，医疗需求复杂的病人在临床、财政和心理上就能获得最优化结果。
残疾管理残疾管理试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。
从一个雇主的角度来说，健康欠佳和残疾的真正代价包括失去生产力的损失。生产力损失的计算是以全部替代职员的所有花费来估算的，必须用这些职工替代那些由于短期残疾而缺勤的员工。
残疾管理主要目标是：
防止残疾恶化
注重功能性能力而不是疼痛
设定实际康复和返工的期望值
详细说明限制事项和可行事项
评估医学和社会心理学因素
与病人和雇主进行有效沟通
有需要时考虑复职情况
实行循环管理
综合人群健康管理模式通过协调不同的健康管理策略来对人群中的个体提供更为全面的健康和福利管理。
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