慢性乙型肝炎用药PPT下载

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简 述 慢 性 乙 型 肝 炎
徐 昌 青
山东省千佛山医院   主任医师
 山东大学  医学院      教       授
乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科,该科包括两类：一类为哺乳类病毒,可感染人类(HBV)、非人类灵长目、土拨鼠和地松鼠；另一类为鸟类病毒,可感染鸭和鹭鸟。
HBV为环状、双股DNA病毒,外层是脂蛋白包膜,含乙肝表面抗原(HBsAg),内部是核心,含有核酸,含乙肝核心抗原(HBcAg)。
对人类血清中HBV的电镜检查,显示三种颗粒（图1）,Dane颗粒是完整的病毒颗粒,有传染性,还有无核心的球形和丝状颗粒,系HBsAg与宿主脂质组成,无传染性,后者数量可达Dane颗粒的数百至上千倍。
病毒DNA (HBV-DNA)与DNA多聚酶(DNAp)有密切关系,HBV-DNA复制必须有DNAp存在,两者被HBcAg所包绕。
HbcAg主要在患者肝脏中被发现,在周围血中难以测知(除非以去垢剂处理Dane颗粒后,才能检出),但HBcAg具有很强的免疫原性,在大多数乙肝患者的血清中能测得抗HBc(包括抗-HBc-IgM和抗HBc-IgG)。
HBeAg是HBV活跃复制的重要标志,抗-HBe常在HBeAg消失不久之后在血清中出现,抗-HBe的出现提示HBV复制减少,传染性降低；另提示有病毒变异。
HBV-DNA结构特异,不对称,含3200个核苷酸(图2),分为长链〔L(一)〕和短链〔S(+)〕,在L-链上有4个开放读码框架（ORF）：(S、C、P、X区),它们分别编   码合成HBsAg(以及前SI和前S2)、HBeAg、HBcAg、DNAp和HBxAg。
HBV含a、d、y、w、r5个抗原决定簇,形成10个亚型,其中主要是adw、adr、ayw亚型,对亚型的鉴定,在流行病学上具有重要意义。
HBV前C区可发生突变,突变株不能产生HbeAg而产生HBcAg,此种突变株易引致重症肝炎和发展为慢性肝炎和肝硬化。
HBxAg可能与原发性肝癌的发病有一定关系。
二、乙型病毒性肝炎的发病机制
      HBV进人人体后,由于其前S2蛋白上有对多聚人血清白蛋白(Polymerized Human Serum Albumin, PHSA)的受体,肝细胞膜上也有PHSA--R,HBV与PHSA结合后,PHSA再与肝细胞膜结合导致HBV对肝细胞的感染。还有人发现肝细胞膜上有HBV受体，HBV与肝细胞膜上受体相结合的位点位于前S1蛋白,HBV可通过肝细胞膜上受体直接感染肝细胞。
HBV感染肝细胞后,对肝细胞并无直接致病作用,而是通过细胞免疫和体液免疫,造成肝细胞的病理性免疫损害,并从而引起各种临床表现。
人体感染HBV后,先由抗原提呈细胞①(Antigen Presenting Cells，DC)将病毒抗原摄取、加工、提呈给辅助性T细胞(Helper T cells , Th),单核巨噬细胞释放白细胞介素-1 (Interleukin--1,IL-1), IL--1促使Th增殖,活化,并释放白细胞介素--2(IL--2),IL--2使已经被HBV抗原所致敏的细胞毒T细胞(Cytotoxicity T cells ,Tc)增殖,形成大量效应性T细胞(Effector T cells,TE)。
TE攻击自身的、受HBV感染的肝细胞。TE从MHC I识别是自身的肝细胞,又从肝细胞膜上所表达的HBcAg、 HBeAg识别系受到HBV感染的肝细胞(“双重识别”dual recognition),即作为靶细胞进行攻击。除HbcAg、HBeAg作为靶抗原外,前Sl蛋白、前S2蛋白和HBxAg亦可能是靶抗原。
干扰素可以增强MHC I在肝细胞膜上的表达,而IL2则增强Tc的细胞毒作用。此外,Th促进Tc的 细胞毒作用,Ts（抑制性T细胞,Suppressor T cells）则抑制之,Th与Ts共同协调Tc的细胞毒作用。
HBV抗原可诱生相应的抗体并形成循环免疫复合物(CIC),CIC可以引致急性和慢性的肝脏损害,肝脏损害程度往往与肝内CIC含量呈正相关。CIC还可沉积于全身各组织、器官而引起各种慢性肝炎的肝外表现,如皮疹、关节炎、肾炎等。CIC尚可对Ts起抑制作用,从而促成自身免疫性肝炎的发生。
HBV感染肝细胞后,可使肝细胞膜特异脂蛋白(LSP)变性,形成“自身抗原”,剌激B淋巴细胞产生抗-LSP抗体。
这种抗体的Fab端与肝细胞膜上LSP结合,其Fc端与杀伤细胞(K细胞)的Fc受体结合,使K细胞激活,K细胞即对肝细胞起杀伤作用,此过程称为抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用(Antibody-dependent cell mediated cytotoxicity, ADCC),属于自身免疫反应,在慢性活动性肝炎的发病过程中常起重要作用。
三、乙型病毒性肝炎的自然病程和转归
         成人感染HBV后,大多呈急性发病过程,临床表现从无症状、轻度流感样表现、急性无黄疸或急性黄瘟型肝炎,个别病人呈急性暴发型肝衰竭。大部分患者于6个月内痊愈,但有10%～20%患者可演变成慢性肝炎（图3） 。
新生儿期感染的患者则有90%以上成为慢性携带者或慢性肝炎患者（图4）。
感染HBV后,常于第6周血清中出现HBV-DNA(提示乙肝病毒血症),同时HBsAg、HBeAg相继呈现阳性,抗HBc-IgM多于第6～8周出现。
不久,抗HBc-IgG亦呈阳性,随着HbsAg、HBeAg效价下降并消失,抗-HBs是保护性抗体,通常意味着疾病趋于康复,并能防止再感染,抗-HBe的出现提示HBV复制减少,肝脏炎症趋于消退。
急性乙肝为自限性疾病,预后大多良好,慢性乙肝能导致慢性肝脏损害,可发展成肝硬化,甚至肝细胞癌。HBV感染是国内原发性肝癌的主要原因之一。
约10%～20%成人患者及90%以上新生儿期感染可成为HBV慢性携带者。其发生机制尚未完全阐明,可能与婴幼儿期免疫系统尚未发育成熟和病毒异源性等因素有关。
当感染发生在3周岁前,很可能发展为慢性感染。其他可能演变为慢性的情况包括:接受免疫抑制剂治疗、淋巴瘤或免疫缺陷患者(如尿毒症患者、艾滋病患者等)。
四、治疗
        目前公认的抗病毒药物有两大类：一种是干扰素，另一种是核苷类似物。他们抗病毒的机制见下图。
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