急性脑血管病ppt下载

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分类 一、脑出血 一、病因 第一因：高血压与动脉硬化同时并存 其他因素：①脑实质内小型动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂 、 ②结节性动脉周围炎，病毒、立克次体感染等可引起动脉炎，③维生素C和B族缺乏，脑小血管内膜坏死④化学中毒，如砷中毒。⑤血液病。⑥颅内肿瘤出血。⑦抗凝治疗过程中。⑧过敏反应可产生脑部点状出血。⑨脱水、败血症所致脑静脉血栓形成有时可引起脑出血。 二、诊断 （1）病史：高血压 发病年龄：50-70岁为高发人群 诱因：激动、兴奋、饱餐、饮酒、过劳 （2）临床特点 急、快，数分钟至数小时症状达高峰。 病情轻重取决于：出血量、出血部位、血肿的扩延方向及波及范围。 二、诊断 全脑症候： ●意识障碍 ●生命体征 ●瞳孔变化 ●脑-内脏综合症：上消化道出血、脑心综合症、肺水肿 ●颅内压增高征象 局灶症候： ●基底节区出血 ●脑叶出血 ●脑干出血：中脑、桥脑、延髓 ●小脑出血 ●脑室出血：原发性脑室出血、继发性脑室出血 三、实验室检查 四、治疗 总原则： 第一步：确保生命体征、控制高血压、气道保护 第二步：神经评价：功能缺损程度、出血部位、 出血量、可能出血的原因 第三步：控制出血的高危因素 第四步：预防、治疗并发症 四、治疗 内科保守治疗 1、一般处理 2、呼吸管理 3、血压管理：若收缩压﹥180-200mmHg和／或舒张压 ﹥120mmHg时，可用硝普钠2mg／Kg.min 4、超早期止血：出血时间＜6h （一般24h内），且年龄轻、部位深、血压较高、长期服用抗凝药、过度脱水、肝病及凝血功能障碍者，可酌情使用止血药（VitK、立止血、EACA、邦停等） 四、治疗 5、控制脑水肿，降低颅内压 6、心脏监护 7、维持营养和水电解质平衡 8、亚低温：冰帽、冰枕 冬眠疗法：哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪 9并发症的处理 四、治疗 手术治疗 1、手术选择考虑因素： ①血肿大小：＜10ml，意识障碍轻；或＞60ml，意识障碍重者，不宜手术。 ②血肿部位：脑叶、小脑出血，较宜手术；小脑出血＜10ml（或直径＜3cm），不宜手术。 ③占位效应：三脑室、侧脑室受压、中线结构移位、颞叶沟回疝形成；后颅窝出血、四脑室移位、环池、小脑、脑桥池消失，可行手术减压。 ④出血原因：血管淀粉样变、抗凝治疗引起的出血，不行手术。 四、治疗 2、国际上分五级：国际上常依病情的轻重将高血压性脑出血（HIH）分为以下五级。I级：神志清醒或淡漠；II级：嗜睡；III级：昏睡；Iva级：浅昏迷，尚无脑疝；IVb级：浅昏迷，有脑疝；V级：深昏迷，去脑强直。以壳核出血为例：I~II级内科保守治疗，如有恶化、颅内压增高、血肿扩大，可手术；II~Iva级手术治疗； IVb级选择手术；V级一般不手术。 3、手术时机：出血后6-24小时或7-10天后，病灶液化。 二、蛛网膜下腔出血 是血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合症 一、病因 二、诊断 1、临床表现： 诱因：剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒 突发爆炸样疼痛、呕吐、颈僵直，程度重、速度快。 伴随症状：一过性意识障碍、痫样发作、急性精神 异常、轻微的局灶神经功能缺失 二、诊断 2、辅助检查： 头颅C T（首选）、头颅MRI（次选）。 腰穿：适用于CT阴性，而MRI不能进行或不能确定者，在6小时后（最好是12小时后进行。 脑血管造影是诊断脑动脉瘤的标准检查方法，造影时间一般在发病后72小时内或发病3-4周后，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰。 三、治疗 1、一般处理 ●持续观察血压、心率、呼吸、体温和局灶体征。 ●呼吸道的管理 ●营养的保证 ●保持大便通畅 ●血压的管理：血压＞180／100mmHg时可给予温和的降压药。 三、治疗 ●维持液体和水、电解质平衡 ●对疼痛剧烈者可行止痛治疗 ●预防深静脉血栓形成和肺栓塞 ●预防继发性局灶缺血：尼莫地平 三、治疗 2、病因治疗 动脉瘤是SAH的最常见病因，经DSA检查一旦确诊，应及时行手术治疗。 手术时期：早期（＜3天）和延迟（＞10-12天）手术。 手术的方式：夹闭动脉瘤（开颅手术）、血管内治疗（介入治疗） 三、治疗 3、再出血的防治 再出血的高峰是在初次出血后四周内。 ●绝对卧床4-6周，保持大便通畅，保持情绪安定 ●降低血压：使收缩压＜160mmHg ●6-氨基己酸：1g／h维持24小时，此后12-24 g／h维持7-10天。副作用主要是深静脉血栓形成。 三、治疗 4、防治脑血管痉挛 约1／3的患者可发生脑血管痉挛，始发于SAH后3-5天，5-14天达高峰，持续1-2周。 ●调控血压 ●补充液体是对抗血管痉挛的基本方法：给予2.5-3L／d生理盐水。 ●钙离子拮抗剂：尼莫地平60mg q4h，持续三周。或尼莫地平1mg ／h静脉滴注，持续7-10天，再后改口服。其副作用是易引起血压下降 ●清除血凝块：手术清除血肿； 脑脊液置换疗法：通过腰穿放出脑脊液，每次10-20ml，一周2次。 三、治疗 5、其他： 脑积水：应观察24小时后再对其干预。 癫痫： 三、短暂脑缺血发作性 一、定义 短暂性脑缺血发作（TIA）是局灶性脑或视网膜缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症状一般持续10-15分钟，多不超过1小时，可反复发作，不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学（CT、MRI）检查无脑梗死的证据（美国卒中预防指南）。未经治疗的TIA患者，约1／3可发展为脑梗死，约1／3继续发作，另约1／3可自行缓解。 二、病 因 ●心脏病（心源性栓塞）：房颤、心脏附壁血栓等 ●动脉粥样硬化（动脉血栓性栓塞）：颈内动脉、椎基底动脉等 ●小动脉粥样硬化（小血管病） ●血流动力学障碍 ●血管炎 ●动脉夹层分离 ●高凝状态 ●血管痉挛 ●其他 血管病：烟雾病、放射性血管病等 三、诊 断 四、辅 检 ●颈、椎动脉彩超 ●经颅彩色多普勒超声（TCD）：可发现颅内大血管狭窄，还可进行微栓子监测。 ●心脏彩超：有助于发现心脏附壁血栓，二尖瓣赘生物等。 ●CTA（计算机成像血管造影）：无创，但不如DSA详尽、准确。 ●DSA(数字减影血管造影）:是评估血管病变的金标准。 五、治 疗 1、控制卒中危险因素 ●血压：一般收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mmHg，有其他危险因素的，收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg， ●吸烟 ●心脏病 ●血脂：LDC： ＜2.6 mmol／L ，胆固醇： ＜2.6 mmol／L ●糖尿病：空腹血糖： ＜6.7mmol／L，HBA1C: ＜7﹪， 五、治 疗 2、抗血小板治疗： ●阿斯匹林：50-325mg／d ●氯吡格雷：75 mg Qd ●噻氯匹啶：250 mg Bid。可引起腹泻、白细胞、血小板减少。 五、治 疗 3、抗凝治疗：不作为常规，有增加颅内出血风险。适用于： ●伴发房颤 ●心脏血栓 ●经抗血小板治疗仍有频繁发作的TIA ●椎基底动脉TIA 禁忌：出血倾向、溃疡病、严重高血压、肝肾功能异常。 用法：●肝素100mg+生理盐水500ml iv 10-20滴／分 ●低分子肝素5000u iH Bid 连用7-10天 ●华法林6-12mg qd 用3-5天后改2-6mg维持 使用以上抗凝剂均需监测出凝血时间。 五、治 疗 4、降纤治疗：FIB高者更宜。可用降纤酶、纤溶酶。 5、钙离子拮抗剂：尼莫地平 20-40mg tid；西比灵 5mg qd 6、中药活血化瘀治疗 7、外科治疗：适用于颈动脉狭窄＞70﹪者。手术分为：颈动脉内膜切除术、血管内介入治疗。 四、脑梗死 一、定 义 动脉粥样硬化性脑梗死是在脑动脉粥样硬化血管壁病变的基础上，管腔狭窄，闭塞或血栓形成，造成局部脑组织血液供应障碍而发生缺血缺氧性软化坏死，并引起相应的神经系统功能障碍。症状持续超过24小时，或症状很快消失但影像学上存在与临床表现相应的急性脑损害。是脑梗死中最常见的类型。 二、病 因 第一因：动脉硬化+高血压 其他因素： ①动脉壁炎症 ②结缔组织 ③变态反应性动脉炎 ④先天性血管畸形 ⑤真性红细胞增多症 ⑥血液高凝状态 三、诊 断 1、 ①病史：动脉硬化、高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、TIA等 ②年龄：＞50岁，60-70岁高发 ③常在安静状态时发病 三、诊 断 2、临床特点：急性发病，逐渐加重，数小时或数天达高峰。 取决于：梗死部位、大小 三、诊 断 三、诊 断 三、诊 断 3、辅检： ●CT：24小时内不能显示梗死灶，但可以除外脑出血。 ●MRI： 发病 6小时后可发现新发病灶 ●经颅彩色多普勒超声（TCD）：可发现颅内大血管狭窄，用于溶栓治疗的监测。 ●CTA（计算机成像血管造影）：无创，但不如DSA详尽、准确。 ●DSA(数字减影血管造影）:是评估血管病变的金标准。 四、治 疗 ◆目标：减轻 → 消除梗塞灶，恢复正常功能 ◆主要方向：①改善脑循环：去除病因或主要病理环节 → 恢复血流 → 正常代谢 ②减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞） ◆实施原则：①维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素，防治合并症 ②序贯性处理：脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节 四、治疗 四、治 疗 CT分型（解剖部位）：大脑、小脑及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为： 1. 大梗塞 2. 中梗塞。 3. 小梗塞 4. 腔隙梗塞 5. 多发性梗塞 四、治 疗 基本点：稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护。 1. 大梗塞：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（3～6小时）内符合条件者可紧急溶栓。 2. 中梗塞：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 3. 小梗塞：缓和的改善脑血循环。 4. 腔隙性梗塞：改善脑血循环。 5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。 四、治疗 附：溶栓治疗： 适应症：①年龄18-75岁。②发病后6小时以内。③脑功能损害的体征持续＞1小时，且较严重（NIHSS7-22分）。④CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变。⑤患者患者或家属知情同意。 禁忌症： ①既往有颅内出血（包括可疑的蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，近3周有胃肠或泌尿道出血，近2周进行过大的手术，近1周有不可压迫部位的动脉穿刺）。②近3个月有脑梗死或心肌梗死（陈旧小腔梗未遗留神经功能体征者除外）。③严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者。④有活动性出血或外伤者。⑤已口服抗凝药，且INR＞1.5，48小时内接受过肝素治疗（ATPP超出正常）。⑥PLT＜10万／mm3，血糖＜2.7mmol／L。⑦收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg。⑧妊娠。 四、治 疗 用法： 静脉溶栓：尿激酶100万-150万IU＋生理盐水100-200ml，ivdrip 30分钟。 rtPA 0.9mg／Kg，先iv 10mg／min，其余剂量ivdrip 60分钟 动脉溶栓：在DSA下进行，合用小剂量肝素ivdrip 并发症：出血 四、治疗 注意事项： ☆定期进行神经功能评估 ☆监测血压 ☆严重头痛、急性血压增高、恶心呕吐，停用溶栓药，行CT检查。 ☆溶栓后24小时内不用抗凝、抗血小板药 ☆不要太早放置鼻胃管、导尿管等。 四、治 疗 脑梗塞的分期： 急性期（1个月） 恢复期（2～6个月） 后遗症期（6个月后） 四、治 疗 急性期（1个月）： 主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。 第一阶段（发病24小时或48小时内） 第二阶段（3 ~ 14天） 第三阶段（15 ~ 30天） 四、治 疗 第一阶段 1. 3 ～６小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。（具体方法同前） 2. 不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（纤溶酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。 四、治 疗 3. 未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。 4. 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C、E）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱等。 四、治 疗 5. 抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖等，伴脑疝危象，宜手术减压。 四、治 疗 第二阶段（3 ~ 14天） 抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环、营养代谢，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。 第三阶段（15 ~ 30天） 以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法。 四、治 疗 恢复期（2 ~ 6月）： 改善脑血循环、脑保护、中药、针灸、康复、防治发病因素，防复发。 后遗症期（6个月后）： 继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。HF9红软基地

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