小儿脱水ppt下载

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小儿脱水的液体疗法 桐乡市第一人民医院 林景晖 案例讨论 患儿1岁半，腹泻2天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻，排水样、蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐。昨天至今进食极少，6小时前起无尿。查体：T38℃，心率130次/分，呼吸30次/分，BP60/30mmHg。体重10kg，精神萎靡，哭无泪，前囟明显凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差，肠鸣音弱，四肢冷。辅助检查：血钠120mmol/L，血钾2.9mmol/L，血气：HCO3- 8 mmol/L。 诊断？治疗（液体疗法）？ 诊断 急性腹泻病 重度低渗性脱水伴休克 代谢性酸中毒 低钾血症 如何评估脱水程度； 怎样判断脱水性质； 酸中毒分度 液体疗法的基本原则 第一天静脉补液方案。 液体疗法的常用液体及配液方法 几种特殊情况的补液注意事项 低钾、低钙、低镁的处理 脱 水 程 度 轻 度mild 中 度 moderate 重 度severe 失水量 30 ~ 50ml/kg 50~100ml/kg 100~120ml/kg （占体重％） (3~5%) (5~10%) （10%以上） 精神状态 稍差或不安 萎靡或烦躁 极度萎靡，表情淡漠， 昏睡昏迷 皮 肤 稍干燥， 苍白、干燥、弹性差， 发灰、有花纹，弹性 弹性稍差 捏起展开慢性 极差，干燥 捏起皮肤不易展开 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼 窝 稍凹陷 泪正常 明显凹陷，泪少 深陷，哭无泪，露睛 前 囟 稍凹陷 明显凹陷 深陷 尿 量 稍减 明显减少 尿极少或无尿 (婴幼儿少尿<200ml/d; 无尿<30-50ml/d) 周围循环 无 末梢循环稍差 血容量明显下降， 障 碍 四肢稍凉 出现休克表现： 皮肤花纹、脉细数、 血压下降、尿闭 四肢厥冷 ─────────────────────────────────────────── 脱水程度临床判定指标 婴幼儿脱水判定标准： 精神状态 皮肤粘膜干燥程度； 皮肤弹性； 前囟眼窝凹陷程度； 眼泪； 末梢循环： 心率、血压、 脉搏、肢温、 体温、尿量。 脱 水 性 质 ─────────────────────────────── 等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 ─────────────────────────────── 血钠浓度 130~150 < 130 >150 （mmol/L) 钠水丢失： 成比例 失钠>失水 失水>失钠 体液丢失 细胞外液丢失 细胞外液明显 细胞内液明显 特 点 为主 （图） 减少（图） 减少（图） 脱 水 征 一般 严重 较轻 （失水量相同） 周围循环 重者出现 易出现，且 不易出现 障 碍 症状严重 严重者亦出现 神经精神 少见 嗜睡、昏迷 烦躁、谵妄、高热 症 状 抽风 抽风、昏迷、脑出血 口渴感 一般 不明显 烦渴多饮 常见病 呕吐、腹泻 营养不良伴腹泻 病程短的腹泻伴高热 发生率 40～80％ 20～50％ <10％ （返回 ） ─────────────────────────────── 酸中毒分度 根据CO2-CP 或 血浆HCO3- 分为3度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol％正常 22～27 40～60轻度 13～18 30～40 中度 9～13 20～30 重度 ﹤9 ﹤20 代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis 临床表现： Clinical Manifestation 轻度酸中毒：症状不明显。仅呼吸稍快。 中重度酸中毒：呼吸深大、精神萎靡、烦躁、嗜睡、口唇樱红色、恶心呕吐等； 须注意：新生儿及小婴儿仅有拒奶、苍白、萎靡等不典型症状。 液体疗法（Fluid Therapy） 液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的方法补充。 口服补液 适应症： 相对禁忌症: 静脉补液 适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。 三观察: 尿量(3～4小时增多) 酸中毒(6～12小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复) 液体疗法时常用溶液 （一）非电解质液 （二）电解质液 （三）混合溶液 （四）口服补液盐溶液 (一）溶液的渗透压osmotic pressure 渗透压：血浆渗透压280-320mmol/L，凡是与血浆渗透压相同的溶液为等渗溶液。大于320mmol/L为高渗溶液，小于280mmol/L为低渗溶液。 张力(tonicity)：正常血浆的张力为1张，凡溶液渗透压与血浆渗透压相同的为等张溶液（isotonicity ），高于血浆渗透压者为高张(hypertonicity)，低于血浆渗透压者为低张(hypotonicity)。 （二）非电解质液 1， 5 % GS 2， 10 % GS 体内代谢 GS —— CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 “水” （四） 混合溶液 把各种等张液按不同比例配制成混合液， 可避免各自缺点，适合不同的液体疗法需要。 等张液以任何比例混合后仍然是等张液 常用混合液组成成分 ───────────────────────────── 种 类 5~10%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 适应症 1.87%乳酸钠 （张） ─────────────────────────────— 2:1液 2 1 1 扩容用 4:3:2液 3 4 2 2/3 低渗性脱水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水 6:2:1液 6 2 1 1/3 高渗性脱水 9:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 12:2:1液 12 2 1 1/5 同上 1:1液 1 1 1/2 等渗性脱水 1:2液 2 1 1/3 高渗性脱水 1:4液 4 1 1/5 生理需要 ─────────────────────────── 液体疗法的基本原则 1，正确分析脱水程度和水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质。（通过病史、体检、实验室检查等。） 2，充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等 3，制定简便、有效的补液方案：“三定两步法” “三定”：（定量：解决补多少的问题；定性：解决补什么的问题；定速：解决怎么补的问题。） “两步”：（1、先补累积损失量，包括扩容液； 2、后补继续损失量和生理需要量） 4，补液一般原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、酌情补钙镁、宁少勿多、宁酸勿碱。 5，密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差 第一个24小时补液方案（表） ─────────────────────────────────── 累 积 损 失 继续损失 生理需要 （8～12h） （12～16h) ──────────────────────────────────── 定 轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg (10-40)30ml/kg/d. 60-80ml/kg/d. 量 重度脱水 100-120ml/kg（扩容20ml/kg） ──────────────────────────────────── 定 低渗脱水 1张，2/3张 等渗脱水 1/2张 1/2--1/3张 1/3--1/5张 性 高渗脱水 1/3--1/5张 ─────────────────────────────────── 定 扩容： 剩余累积： 速 0.5-1h 8-12h ( 8-10ml/kg/h ) 12-16h (5ml/kg/h) 度 ──────────────────────────────────── 注：总液量控制：轻度脱水90-120ml/kg，中度脱水120-150ml/kg，重度脱水150-180ml/kg 第二天以后的补液原则 包括： 1，继续损失：30ml/Kg.d; 1/2张 2，生理需要：60～80ml/Kg.d; 1/3～1/5张 在12～24小时内均匀补入。 应尽量口服 注意补钾、钙、镁 案例讨论 患儿1岁半，腹泻2天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻，排水样、蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐。昨天至今进食极少，6小时前起无尿。查体：T38℃，心率130次/分，呼吸30次/分，BP60/30mmHg。体重10kg，精神萎靡，哭无泪，前囟明显凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差，肠鸣音弱，四肢冷。辅助检查：血钠120mmol/L，血钾2.9mmol/L，血气：HCO3- 8 mmol/L。 诊断？治疗（液体疗法）？ 诊断 急性腹泻病 重度低渗性脱水伴休克 代谢性酸中毒 低钾血症 补液方案 1、扩容：2：1等张含钠液 20ml/kg 0.5-1小时推注。 配制如下： (1)，计算出每份的量： 200ml/(2+1)=66.66ml/份 (2)，按比例计算出各种成分的量：NS 2×66.66=133.32ml; 1.4SB 1×66.66=66.66; (3)，临床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算即可。 即10%NaCl 133.32/11=12ml， 5%SB 66.66/3.6=18ml， 5%GS=200-12-18=170ml. 补液方案 2、补充累积损失量： 定量：重度脱水100-120ml/kg，即1000-1200ml，减去扩容200ml，还有800-1000ml。 定性：低渗性脱水 用2/3张液，如4：3：2液，取900ml。 定速度：在8-12小时内静滴。 期间见尿补钾、惊厥补钙镁，注意事项见后续。 4：3：2液 900ml配制 配制如下： (1)，计算出每份的量： 900ml/(4+3+2)=100ml/份 (2)，按比例计算出各种成分的量：NS 4×100=400ml; 1.4SB 2×100=200ml; (3)，临床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算即可。 即10%NaCl 400/11=35ml， 5%SB 200/3.6=55ml， 5%GS=900-35-55=810ml. 3、补充继续损失量和生理需要量 继续损失量： 定量：(10-40)30ml/kg/d.即100-400ml。 定性：1/2--1/3张。取3：2：1液 250ml。 定速度：和生理需要量在12-16小时内静滴 生理需要量： 定量： 60-80ml/kg/d.即600-800ml。因总量控制为重度脱水150-180ml/kg，，即1500-1800ml。已用累积+继续损失量900+250=1150ml，故生理需要量取600ml，总量为1750ml。 定性：1/3-1/5张，取4：1液 600ml。 3：2：1液250ml配制 配制如下： (1)，计算出每份的量： 250ml/(3+2+1)=41.66ml/份 (2)，按比例计算出各种成分的量：NS 2×41.66=83.3ml; 1.4SB 1×41.6=41.6ml; (3)，临床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算即可。 即10%NaCl 83.3/11=7.5ml， 5%SB 41.6/3.6=11.5ml， 5%GS=250-7.5-11.5=230ml. 4：1液600ml配制 配制如下： (1)，计算出每份的量： 600ml/(4+1)=120ml/份 (2)，按比例计算出各种成分的量：NS 1×120=120ml; (3)，临床常用10%NaCl 10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算即可。 即10%NaCl 120/11=11ml， 5%GS=600-11=590ml. 肺炎病儿补液要点 1，轻症能进食者不需另行补液 2，重症不能进食者给60-80ml/kg.d，用1/4-1/5张溶液，不宜过快。 3，合并有酸中毒者在保障給氧及肺通气基础上补碱性液体（5%SB）. 4，合并腹泻者按腹泻脱水的原则补液，但要减去1/3-1/4的液体量。 5，一般不补钾，长期不能进食的适当补。 营养不良病儿补液要点 1，判断脱水的程度易偏重（皮下脂肪少、皮肤弹性差）。 2，脱水多为低渗，补液张力应高。 3，常伴有低钾、低钙、低镁，同时补。 4，注意热量及蛋白质的补给。 5，重度营养不良病儿脏器功能常低下，补液不宜过多、过快（心衰、肺水肿）。 新生儿病儿补液要点 1，每日所需液体量不同， 2，新生儿血钾偏高，1周内一般不补钾，有明显失钾者或低钾血症除外。 3，新生儿肾功差，电解质的排泄能力差，补液时张力宜低。 4，新生儿血氯和乳酸偏高、HCO3-较低，易发生酸中毒。 5，全天补液量应在24小时内均匀步入。 补钾原则（注意事项）： 见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.15~0.3%（<0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于6~8小时； 静脉补钾时间： 4~6天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充） 低钾血症的治疗： 1.去除病因 　2.补充钾盐量：轻度：3-4mmol/kg/d， 225~300mg/kg·d（ KCI），(10%KCI毫升数为 2.25-3ml/kg.d) 重度:4-6mmol/kg， 300~450mg/kg·d， (10%KCI 3-4.5ml/kg.d) KCI1mmol=75mg 轻症患者可口服补钾 正常血清 Ca2+ 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg2+ 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+﹤1.75mmol/L (7mg/dl)  低钙血症 Mg2+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl)  低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者 补钙、补镁 10%葡萄糖酸钙 1-2ml/kg稀释后静点 25%硫酸镁 0.1-0.2ml/kg .次 深部肌肉注射 谢谢聆听MYf红软基地

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