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断肢再植ppt

这是断肢再植ppt,包括了断肢分类,根据肢体断离的程度分,根据创伤的性质,断肢再植术前准备,冲洗灌注时注意事项等内容,欢迎点击下载。

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断肢再植 罗平县人民医院骨科--李焕贵 断肢再植成功,是我国医学科学的一项重大成就。自从一九六三年一月上海市第六人民医院首次断肢再植成功以后,相继在全国各地陆续开展,挽救了不少过去被认为无法保留的肢体,不断地提高断肢再植的技术水平,为社会主义建设事业作出了贡献。 断肢分类 一、根据肢体断离的程度,可分为完全性断肢和非完全性断肢两种: (一)完全性断肢 (二)非完全性断肢 二、根据创伤的性质,可分为: (一)切割性断肢 (二)碾轧性断肢 (三)撕裂性断肢 (四)挤压性断肢 (五)炸伤性断肢 一、 根据肢体断离的程度分 (一)完全性断肢: 受伤肢体完全与机体离断,远近二段间没有丝毫组织上的联系,称为完全性断肢。 一、 根据肢体断离的程度分 (二)非完全性断肢: 与开放性骨折合并血管损伤有所区别,即受伤的肢体大部分离断,仅有部分皮肤或软组织相连,其中主要血管断裂,如上肢的肱动、静脉,前臂的尺,桡动、静脉,下肢的股动、静脉,小腿的胫前、胫后动、静脉,以及神经、肌肉,肌腱等软组织离断超过横断面三分之二,同时合并骨折或脱位,称为非完全性断肢。 二、根据创伤的性质 (一)切割性断肢 : 由于锐器切伤所造成,如铣床、冲床、切削机、锐刀等。损伤部分大都是上肢,尤以前臂及手指为多。断肢的骨胳、神经、血管、肌肉等均在同一平面被切断,切断面比较整齐,而断面周围的组织挫伤较轻。因此,这类病例的再植手术易于成功。 二、根据创伤的性质 (二)碾轧性断肢 :系由于肢体被车轮碾轧所致,可发生于上肢或下肢。由于损伤性质不同,表现的病理改变亦不同。 如为火车车轮轧伤: 有的肢体离断,其断面皮肤边缘参差不齐,骨胳呈粉碎性骨折,神经、血管、肌肉挫灭严重,且有回缩。有的肢体虽未完全离断,尚以皮肤相连,但骨胳、神经、血管、肌肉完全断裂,亦向两侧退缩。此种断肢在施行清创术时必须彻底切除灭组织,方能保持肢体成活。 如为汽车车轮碾轧伤:由于车轮较宽,肢体挫灭也很严重。多为撕脱性损伤,骨折粉碎型,其皮肤呈瓣样撕裂,神经、血管、肌肉、肌腱,亦一并撕脱断裂,伤口污染较为严重,有时尚有部分皮肤或肌腱相连,此种断肢再植成功率较差。 二、根据创伤的性质 (三)撕裂性断肢 :系肢体被急速旋转的机器如轮轴滚筒、皮带卷入,而造成肢体撕脱性离断,多见于上肢。皮肤多有严重性撕脱,肌肉、神经、血管常不在同一平面断裂: 肌肉多在肌腱与肌肉连接处撕断; 神经多自近端或在进入肌肉处拔出; 血管损伤可为多发性破裂,因此在血管破裂的周围出现大小不等的血肿, 有时血管表面光滑,但其内膜严重受损,这两种情况均为造成再植失败的原因,必须及时发现并在健康部位进行吻合。 二、根据创伤的性质 (四)挤压性断肢 : 系由于压型机、搅拌机或不规则齿轮将肢体挤压造成的断肢。断端平面参差不齐,软组织损 伤比较严重,肢体因受挤压而外形改变,断肢远段伴有骨折和血管破裂,浅部静脉严重挫伤,或有血栓形成,为阻碍静脉回流的原因。 二、根据创伤的性质 (五)炸伤性断肢 : 系火器性、爆炸性损伤,其断面不但极不规则,且有时组织缺损,断端内往往含有金属异物,断肢残缺不齐,往往难进行再植。 断肢再植适应症 断肢再植在我国已有40余年历史,积累了许多宝贵经验,但对于适应症的选择尚无统一意见。作为选择病例的依据,应从以下三个方面综合分析: 一、局部与整体的关系 二、断肢缺血与循环恢复时间 三、离断肢体的血管神经必须保持一定的完整性 断肢再植适应症 一、局部与整体的关系 患者在发生创伤性断肢的同时,身体其它部位也可能遭受严重损伤,所以在断肢再植时,绝不能只顾局部不顾整体,只管再植不考虑生命,尤其是合并颅脑损伤重要内脏损伤并有重度休克时,必须全力以赴,以抢救生命为主。将离断的肢休经初步清创后,用无菌巾包裹,放置冰箱或用碎冰块冷藏,待全身情况允许时,再考虑再植手术。另外,对体力条件很差的患者,能否经受失血量较多、手术时间长的再植手术,也必须慎重考虑。 断肢再植适应症 二、断肢缺血与循环恢复时间 从离断时间到手术时间一般不超过8小时,应该争取在这个时间范围内恢复肢体的血循环,特别是在炎热的气候下,对于时间要求更需严格。在寒冷的气候下其时间可以适当放宽,如离断肢体经过降温处理,其时间可延长到24小时。 断肢缺血时间较长时,离断肢体的肌纤维即发生变性,肌细胞的糖原消失,肌细胞几乎全部分解。一旦重新建立血循环,由于蛋白分解所产生的毒素即被吸收,会给机体带来极其严重的危害。此时,再植肢体显示严重肿胀,由于血浆的丢失,血压下降,血浆蛋白减低,循环衰竭,尿少或尿闭,如不加以妥善治疗,严重者可危及生命。即使断肢血循环畅通,而肢体软组织大部分坏死,且全身症状继续恶化时,应当机立断截除再植肢体,以挽救患者生命,不宜继续拖延等待。 断肢再植适应症 三、离断肢体的血管神经必须保持一定的完整性 一般地说,比较整齐的切割伤,无严重组织挫灭、破碎等情况下,再植的成功率较高。反之,离断肢体受碾轧、挤压、撕脱伤者,其挫灭部分必须完全切除至露出正常组织,再施行再植。但肢体不能过于短缩,短缩过多则必影响功能。 手部对上肢功能非常重要,应争取再植,恢复它的功能。 下肢功能主要是负重,再植时必须考虑它的长度。 没有血管的完整性就不能保证肢体的成活。 没有神经的完整性就不能保证肢体功能的恢复。所以对严重性神经损伤的肢体,断肢再植后修补神经的问题是目前继续努力的一个重要方面。 断肢再植术前准备 (一)接诊病人后: 值班医生应首先了解受伤时间,损伤性质,处理经过和检查伤部情况,同时进行全身状况检查,有无严重休克或危及生命的合并症,充分估计伤情,并用无菌敷料加压包扎伤肢。 (二)迅速输液、输血、治疗休克,安置保留尿管,同时通知化验室验血、尿常规,并配血1500—2500毫升,备作手术时应用。 (三)通知放射科拍摄X线片。如有可移动的X线机,应立刻去手术室拍片。 (四)通知手术室作好断肢再植的一切准备。 (五)组织会诊: 由手术医生、麻醉医生、护士共同研究病人的全身和局部伤情,制定手术方案及步骤。 断肢再植手术操作 再植手术是比较复杂细致的手术,它是外科学中技术操作的综合。因此,手术者必须熟练地掌握骨科、血管外科、整形外科等基本知识。再植术主要涉及以下五个方面的操作处理: (一)清创的处理 (二)骨骼的处理 (三)血管的处理 (四)神经的处理 (五)软组织处理 (一)清创术 彻底清创是防止感染的重要措施,也是再植手术成败的关键。因此,必须做到完全彻底,认真细致。为了争取时间,清创可分二组进行,一组处理断肢近端,一组处理断肢远段。 (一)清创术 2、: 应先彻底切除无活力及污染的组织。具体操作方法原则为由外而里,由浅及深的进行,以免在清创时有所遗漏和在修复深部组织时加重污染。在决定切除挫灭组织之前要先找出血管、神经、用黑丝线结扎其断端作为标志,并仔细剥去血管外膜,必要时沿肢体纵轴切开皮肤与筋膜,适当扩大创面,以便充分暴露血管为吻合创造条件。对其它出血的小血管应一一结扎、止血。在充分估计修复血管、神经、肌肉、肌腱和消除死腔等问题后,相应地缩短骨长度。 (一)清创术 对于断肢远段创面清创: 因没有血循环,切除范围有时比较难以估计。对损伤严重,破碎不堪的组织应认为失去活力,可加以切除。 对于自近端抽出的肌腹,应观察是否失去血管联系。估计血循环重建后,也无法恢复其活力的肌腹,应加以切除。 清创时应按解剖位置寻找主要血管、神经并作细致的分离,细心地剥去血管外膜。然后用平头针置入动脉管腔,以肝素溶液(肝素125毫克溶于生理盐水500毫升)加压冲洗,清除断肢血管内残余血块,防止形成血栓。开始冲洗灌注时可见静脉回流出粉红色液体,肝素溶液用量的标准以冲洗至无色透明液体为止。 (一)清创术 对于撕脱性断肢的皮瓣: 如皮肤无广泛挫灭,不可轻易切除,尤其是浅静脉更需保护,留作吻合应用。 在清创时将皮瓣皮肤边缘切除少许,待血循环建立后,观察皮瓣血运动恢复情况,再作二期清创,适当修整。如血运良好,可利用此皮瓣遮盖伤口,予以缝合。如血运较差,应切除皮瓣的皮下脂肪,修剪成中厚层皮片以作植皮之用。 冲洗灌注时注意事项: 1.冲洗时一般阻力不大,断肢的皮下组织应无肿胀膨大,且静脉排出之冲洗液与注入量相等。说明远侧血管完整通畅。 2.冲洗时血管壁层如出现膨胀,说明血管内膜破裂。 3.用塑料管插入动脉管冲洗时,要轻柔仔细,不可用力过猛,以免损伤血管内膜。 冲洗灌注时注意事项: 4.断肢存有二条动脉者: 如前臂的尺、桡动脉, 小腿的胫前、胫后动脉, 因二动脉间有吻合相连,在冲洗时势必由另一条动脉回流,而静脉回流则相应减少,不易识别静脉通畅情况。因此冲洗时可暂时夹住一条动脉,由另一条动脉冲洗,观察静脉回流情况。其后再夹住另一条动脉反复冲洗直至回流通畅为止。 冲洗灌注时注意事项: 5.冲洗时肝素溶液自静脉回流不畅,同时发现肢体某部肿胀明显,该处动静脉可能损伤,有必要在肢体远段肿胀处进行探查,作断肢内血管结扎或血管修补。 6.避免将深静脉误认为动脉,冲洗时阻力甚大,而导致意外的血管损伤。 (二)骨胳的处理 骨胳连续性的重建是断肢再植的首要步骤。由于软组织的切除和回缩,骨胳相应地增长,因此有必要切除外露骨端,既可适应软组织的短缩,又可减少污染机会,防止发生骨髓炎。 切除骨胳的范围以二断端的软组织相接触为标准,保证血管、神经,在无张力的情况下吻合。既不能只顾血管的长度进行吻合,而忽略了软组织的缺损,形成死腔导致失败,同时也不能因为二断端的软组织(肌肉)能够相互接触,而不顾血管长度的不足,勉强在张力下吻合造成失败,因此必须将骨胳缩短至适当长度。如二断端肌肉组织能相互缝合时,而血管的长度缺损在4—5厘米以上时,应采用血管移植,因此在处理骨胳的同时必须考虑血管、神经、肢体长短三者的关系。 (三)血管的处理 1.血管吻合前的处理: 在骨胳连续性建立后,先找出远端血管,仔细地剥离外膜。在切除血管损伤部分时,决不应姑息其长度,不要勉强地在已有损伤的血管上进行吻合。在切除血管残端时,用眼科镊子交血管壁夹平整,然后用锐利的眼科直剪在血管的健康部分剪断,注意血管端前后平面一致而光滑,并用镊子扩张其管腔。在吻合前再用肝素液冲洗断肢血管。 同样方法处理断肢近端动脉,剥去其外漠,取出血栓,至动脉血呈喷射样流出为止。再用无损伤性血管夹在吻合口上方2—3厘米处阻断血流,并用肝素液冲洗。 处理近端静脉时,其静脉常是在空虚管腔呈闭塞样或偶有血栓阻塞,有血栓时需取出血栓,扩张管腔,并用肝素溶液冲洗。 2.动、静脉的吻合顺序问题:原则上首先吻合动脉,理由是使断肢较早地恢复血循环,且可将断肢组织内缺氧代谢的毒性状物排出体外,以减少手术后的全身性反应。 总之,需根据具体伤情,灵活运用,争取在6—7小时内建立血循环。 3.动、静脉吻合数目的比例问题: 一般主张动静脉吻合数目的比例,即使在口径相近似的条件下,也不应低于1:2,若情况允许时,应尽可能地多吻合静脉,以避免再植肢体发生肿胀。 4.血管的吻合方法:分为缝合法与套接法二类。 间断法:适用于前臂及小腿的血管缝合法 连续法:适用于上臂及大腿的血管血管吻合术的方法 外套管法:适用于较大静脉与动脉 套接法内套管法:临时供血,现多不用 5.血管移植问题:在肢体不能再短缩的情况下,一般认为血管缺损在2厘米以上,常需用血管移植补偿缺损。原则上采用大隐静脉作材料。根据动脉管腔大小,可分别在大腿或小腿切取, 在切取静脉时,必须将其分支分别结扎,长度应略长于缺损的距离。先剥去两端外膜,然后切下。将一端结扎,作为远近端标志。平头针置入管腔内,用肝素液加压灌注,扩张其管腔。 如用于代替动脉时需将其静脉倒置移植吻合。 血管周围利用软组织加以遮盖,必要时可利用附近肌瓣保护,不仅对防止血肿,消除死腔,预防感染有积极作用,也是保障血管能在较好的条件下尽快愈合,保障血流通畅的必要措施。因此在血管吻合前,应先将血管深部的软组织缝合,给血管以良好的血管床,避免血管吻合架空,而造成失败。 6.血栓形成与血管痉挛: 在再植术中,血栓形成常是血管痉挛其主要原因。血栓不摘除,血管痉挛的原因不能解除,而痉挛现象必将持续不懈,这种现象又反过来加速了血栓形成,二者互为因果,形成了恶性循环,最终可导致再植肢体困血循环障碍而失败。 在吻合前对痉挛的血管处理,除剥去血管外膜外可用蚊式钳或无牙镊置入管腔内,先取出附着在管腔内的血栓,然后对管腔进行轻柔地物理性扩张,或用等渗盐水注入管腔作闭合性扩张,常可得到较为满意的效果。 血管吻合后,如发现暴露部分的管壁明显变细,搏动微弱,颜色苍白,肢体远端皮湿下降等血管痉挛现象,可局部应用普鲁卡因,罂粟碱,冬眠灵等热敷,解除痉挛,有时在肢体的近端放置热水袋,亦能取得良好效果。 手术后血管痉挛,常由于疼痛,寒冷刺激或病人情绪过度紧张而引起。因此,出现血流缓慢现象时,应立即保温,止痛与镇静,同时给以血管扩张药,如罂粟碱30豪克每日三次口服或肌注或妥拉苏林25豪克每日三次肌注,并可行颈或腰交感神经封闭。 对发生痉挛的血管,不论在手术时,还是手术后,经上述各项措施,不见成效时,表现为痉挛频度增加,持续时间延长,应考虑有血栓形成,急需进行探查取出血栓,并用0.5%普鲁卡因作血管周围封闭,同时以肝素液作管腔内加压冲洗,并密切观察。大部分病例经上述处理后,血管痉挛能得到缓解。 (四)神经的处理 断肢再植的最终目的,是使患者重新恢复其肢体的功能,而神经的修复是否恰当、正确和及时是再植肢体功能恢复的基础。 对一般较整齐的切割性断肢,在再植过程中,骨胳已作相应的短缩,给神经吻合创造了有利条件。在无张力下必须争取一期吻合神经,这样可以及早恢复功能,并缩短疗程。 在非完全性离断伤中,如神经仅受轻度挫伤时,早期可不作处理,神经功能大部分能自行恢复。如神经为部分损伤,早期不易识别损伤范围的,可继续观察,如无恢复征象,需作二期部分神经切除缝合术。 对撕裂性,绞轧性的神经损伤,神经断端参差不齐,断面不在同一平面上,甚至有神经缺损,处理上确有困难。估计二期不能作断端缝合时,如条件允许,早期亦可考虑作神经的交叉缝合。总之,如一期不能作神经缝合时,需将其远近二端用黑丝线结扎缝在软组织间隙内,作为二期处理神经的标记。 (五)软组织的处理 当骨骼固定、血管神经吻合后对端缝合肌肉或肌腱,将血管吻合处用软组织覆盖,如皮肤过紧或过松,修整后做对端缝合或者是做Z字形缝合。

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