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妊娠期贫血的诊断及治疗 盐城东方妇产医院 姜正霞 妊娠合并贫血 贫血是妊娠期较常见的合并症。 妊娠期血容量增加，血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称“生理性贫血”。 贫血对妊娠的影响 对孕妇的影响 ·对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。 ·重度贫血可发生心肌缺氧致贫血性心脏病，心衰。 ·胎盘缺氧--妊娠期高血压或妊娠期高血压性心脏病。 ·严重贫血--失血性休克 ·子宫收缩不良--产后大出血 ·机体抵抗力降低--产褥感染 贫血对妊娠的影响 对胎儿的影响 ·重度贫血时，胎盘供氧及营养物质不足—胎儿生长受限、早产或死胎。 ·临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%，新生儿窒息增加，甚至造成死产。 妊娠期贫血的诊断标准 孕妇外周血血红蛋白＜110g/L及血细胞比容＜0.33时为妊娠期贫血。 轻度贫血 血红蛋白＞60g/L 重度贫血 血红蛋白≤60g/L 一、缺铁性贫血 《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》2014解读 《指南》 我国孕妇缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）患病率为 19.1%。 妊娠早、中、晚期 IDA 患病率分别为 9.6%、19.8% 和 33.8%。 母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存。 《指南》 世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度 <110g/L 时，可诊断为妊娠合并贫血。根据Hb水平分为轻度贫血（100~109g/L）、中度贫血（70~99g/L）、重度贫血（40~69g/L）和极重度贫血（<40g/L）。 铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。本指南建议，血清铁蛋白浓度 <20μg/L 诊断铁缺乏。IDA根据储存铁水平分为3期： （1）铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白<20μg/L，转铁蛋白饱和度及Hb正常。 （2）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白<20 μg/L，转铁蛋白饱和度<15%，Hb水平正常。 （3）IDA期：红细胞内Hb明显减少，血清铁蛋白<20μg/L，转铁蛋白饱和度<15%，Hb<110g/L。 推荐 1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期 Hb 浓度 < 110 g/L。 推荐 1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度<20 μg/L。 推荐 1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb浓度 <110 g/L。 妊娠期缺铁性贫血的病因 妊娠期血容量增加，对铁的需要量明显增加，大约为650 ～ 750mg。 胎儿生长发育需铁250 ～ 350mg。故孕期需铁1000mg，即每天需铁至少4mg。 每日饮食中含铁10～15mg，吸收利用率仅10%，即1 ～1.5mg，妊娠中晚期铁的最大吸收率可达40%，仍不能满足孕妇的需要。 妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。 孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。 妊娠期缺铁性贫血的诊断 病史：慢性失血性疾病史；胃肠功能紊乱；妊娠早期呕吐。 临床表现：轻者无明显症状，或只有皮肤、口唇黏膜和睑结膜稍苍白；重者有乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻、皮肤粘膜苍白，皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。 《指南》 IDA的临床症状与贫血程度相关。 疲劳是最常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。 Hb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。 铁缺乏的高危因素包括：曾患过贫血、多次妊娠、在 1 年内连续妊娠及素食等 。 存在高危因素的孕妇，即使 Hb≥110g/L也应检查是否存在铁缺乏。 妊娠期缺铁性贫血的诊断 实验室检查： 1、血象：外周血涂片为小细胞低血红蛋白性贫血。RBC＜3.5×1012/L，Hb＜110g/L，HCT＜0.30， MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜32%。而白细胞计数及血小板计数均在正常范围。 妊娠期缺铁性贫血的诊断 2、血清铁浓度：正常女性7～27μmol/L，孕妇＜6.5μmol/L可诊断为缺铁性贫血。 3、骨髓象：红系造血轻中度增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，骨髓铁染色见细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁减少明显。 《指南》 血常规：IDA患者的Hb、MCV、MCH和MCHC均降低。血涂片表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞”。 血清铁蛋白： ·血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。 ·患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。 ·建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。 ·贫血患者血清铁蛋白<20μg/L时应考虑IDA。血清铁蛋白<30μg/L 即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。 ·但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测 C-反应蛋白以鉴别诊断。 《指南》 血清铁、总铁结合力（total iron blinding capacity，TIBC）和转铁蛋白饱和度：血清铁和 TIBC 易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存指标。 血清锌原卟啉（zinc protoporphyrin，ZnPP）： 当组织铁储存减少时，血清 ZnPP水平升高。血清 ZnPP不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。 可溶性转铁蛋白受体（soluble transferring receptor，sTfR）：sTfR 是一种跨膜蛋白，可以将 铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中 sTfR 几乎无变化；一旦出现铁缺乏，sTfR浓度增加。 《指南》 网织红细胞Hb含量和网织红细胞计数：铁缺乏导致网织红细胞Hb含量下降、计数减少。 骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标 准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。 《指南》 小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时 具有诊断和治疗意义。 如果铁剂治疗2周后Hb 水平升高，提示为IDA。 《指南》 铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收 障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。 《指南》 推荐 2-1：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2周后Hb升高，则提示为IDA。 铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断（推荐级别Ⅰ-B）。 推荐 2-2：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构 ( 推荐级别Ⅰ-A)。 推荐 2-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。 推荐 2-4：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。 推荐 2-5：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ-B）。 推荐 2-6：检测 C-反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高（推荐级别Ⅱ -B）。 妊娠期缺铁性贫血的治疗 原则：补充铁剂，去除导致贫血的原因。 补充铁剂 以口服为主 ·硫酸亚铁0.3g或琥珀酸亚铁0.1g，3次/日，口服。同时服维生素C0.1～0.3g，促进铁吸收。 ·多糖铁复合物150mg，1～2次/日。 ·右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌内注射，第一日50mg若无副作用，第二日增至100mg，1次/日。 《指南》 一般原则： ·铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。 ·重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。 ·极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。 ·治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月。 《指南》 饮食 口服铁剂 《指南》 注射铁剂 妊娠期缺铁性贫血的治疗 输 血 当Hb ≤60g/L 时、接近预产期或短期内需行剖宫产手术者，应少量、多次输红细胞悬液或全血，避免加重心脏负担诱发急性左心衰竭。 《指南》 输血 ·输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。 ·Hb<70g/L者建议输血；Hb在 70~100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。 ·由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。 ·有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情同意。 妊娠期缺铁性贫血的治疗 产时及产后的处理 ·重度贫血产妇于临产时配血备血。 ·严密监护产程，可阴道助产缩短第二产程，避免产伤。 ·积极预防产后出血，胎儿前肩娩出后肌内或静脉注射缩宫素10～20U。 ·如无禁忌证，胎盘娩出后肌内或静脉注射麦角新碱0.2mg，同时缩宫素20U加于5%葡萄糖注射液中静脉滴注，持续至少2小时。 ·产程中严格无菌操作，产时及产后广谱抗生素预防感染。 ·出血多时应及时输血。 《指南》 产科处理 ·孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。 ·在产前诊断和治疗IDA可减少产时输血机会。 ·患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。 ·在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。 ·产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。Hb<100g/L的无症状产妇，产后补充元素铁100~200mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白。 《指南》 储存铁减少的孕妇分娩时，延迟60~120s钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延迟30~120s钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的风险。 《指南》 推荐3-1：所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度地提高铁摄入和吸收（Ⅰ-A）。 推荐3-2：一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂(推荐级别Ⅰ-A)。 推荐3-3：诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100~200mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效（推荐级别Ⅰ-B）。 推荐3-4：治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月（推荐级别Ⅰ-A）。 《指南》 推荐3-5：非贫血孕妇如果血清铁蛋白<30μg/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效（推荐级别Ⅱ-B）。 推荐3-6：患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白<30μg/L，可予口服铁剂。 推荐3-7：建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服用(推荐级别Ⅰ-A)。 推荐3-8：较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别Ⅰ-A）。 《指南》 推荐3-9：有明显贫血症状，或Hb<70g/L，或妊娠满34周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上一级医疗机构（推荐级别Ⅱ-B）。 推荐3-10：不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂（推荐级别Ⅰ-A）。 推荐3-11：注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和Hb水平，目标是使Hb达到110g/L（推荐级别Ⅰ-B）。 推荐3-12：注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院，由有经验的医务人员操作。 《指南》 推荐3-13：Hb<70g/L，建议输注浓缩红细胞。 推荐3-14：Hb在70~100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂。 推荐3-15：患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血（推荐级别Ⅱ-B）。 推荐3-16：对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。 推荐3-17：对Hb<100g/L的无症状产妇，在产后补充元素铁100~200mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ-B）。 妊娠期缺铁性贫血的预防 妊娠前积极治疗失血性疾病。 孕期加强营养 在产前检查时，孕妇必须定期检查血常规，尤其在妊娠晚期应重复检查，及时进行治疗。 《指南》 筛查 所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12周以内）检查外周血血常规，每8~12周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。 《指南》 妊娠期补充铁 ·建议血清铁蛋白<30μg/L的孕妇口服补铁。 ·不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。 ·无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患IDA的风险降低30%~50%。 《指南》 推荐4-1：所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常规，每8~12周重复检查血常规。 推荐4-2：建议血清铁蛋白<30μg/L的孕妇口服补铁。 推荐4-3：不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。 二、巨幼细胞贫血 妊娠期巨幼细胞贫血 巨幼细胞贫血是由于叶酸和维生素B12缺乏引DNA合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞正血红蛋白性贫血。据国外报道，发生率为0.5～2.6%，国内报道为0.7%。 妊娠期巨幼细胞贫血的病因 叶酸、维生素B12都是DNA重要辅酶，当叶酸和维生素B12缺乏，使DNA合成障碍，全身多种组织和细胞均可受累，以造血组织最明显，特别是红细胞系统。 引起叶酸和维生素B12缺乏原因： 来源缺乏或吸收不良； 妊娠期需要量增加，正常妇女每日需叶酸50～100μg，而孕妇每日需叶酸300～400μg 。 叶酸排泄增多。 妊娠期巨幼细胞贫血对母儿的影响 对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥感染等。 对胎儿影响：叶酸缺乏可致胎儿神经管缺陷等多种畸形，胎儿生长受限、死胎发生率增加。 妊娠期巨幼细胞贫血的临床表现 贫血：多发生在妊娠中、晚期，起病较急，贫血为中、重度。表现为乏力、头晕、心悸、气短、皮肤黏膜苍白等。 消化道症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、厌食、舌炎、舌乳头萎缩等。 周围神经炎症状：手足麻木、针刺、冰冷等感觉异常以及行走困难等。 其他：低热、水肿、脾大、表情淡漠。 维生素B12缺乏常有神经症状，而 叶酸缺乏无神经系统症状。 妊娠期巨幼细胞贫血的诊断 外周血象 呈大细胞性贫血 红细胞比容降低，红细胞平均体积（MCV）＞100 fL， 红细胞平均血红蛋白含量MCH＞32pg，大卵圆形细胞增多，中性粒细胞分叶增多，粒细胞体积增大，核肿胀，网织红细胞减少，血小板通常减少。 妊娠期巨幼细胞贫血的诊断 骨髓象 红细胞系统呈巨幼细胞增生，核染色质疏松，可见核分裂。 血清叶酸＜6.8nmol/L，红细胞叶酸＜ 227nmol/L提示叶酸缺乏。 血清维生素B12＜90pg/ml，提示维生素B12缺乏。 妊娠期巨幼细胞贫血的防治 加强孕期营养指导，多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝及肾等食物。 补充叶酸 ·有高危因素的孕妇，从妊娠3个月开始，每日口服叶酸0.5 ～1mg，连续服用8～12周。 ·确诊孕妇，应每日口服叶酸15mg，或每日肌注叶酸10～30mg，直至症状消失，贫血纠正。如缺铁同时补铁。 ·有神经症状者，单独用叶酸有可能使神经系统症状加重，应及时补充维生素B12。 妊娠期巨幼细胞贫血的防治 维生素B12 100 ～200μg肌内注射，每日1次，2周后改每周2次，直至血红蛋白值恢复正常。 血红蛋白≤60g/L 时，应少量间断输新鲜血或红细胞悬液。 分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。 三、再生障碍性贫血 再生障碍性贫血 再生障碍性贫血是因骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷导致造血障碍，引起外周全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少为主要表现的一组综合征。 国内报道，妊娠合并再障占分娩总数0.3 ～0.8%。 再障与妊娠的相互影响 病因复杂，半数为原因不明的原发再障。少数妊娠期发病，分娩后缓解，再次妊娠是复发。 妊娠不是再障的原因，但可加重病情。 易发生贫血性心脏病，甚至造成心力衰竭。 血小板减少和质的异常，血管壁脆性及通透性增加，可引起鼻、胃肠道黏膜出血。 防御功能低下，易发生感染。 易发生妊娠期高血压疾病，加重病情。 分娩后易发生感染，甚至引起败血症。 颅内出血、心力衰竭及严重呼吸道、泌尿道感染或败血症常是再障孕产妇的重要死因。 再障的临床表现及诊断 进行性贫血、皮肤及内脏出血及反复感染。 分急性型和慢性型，孕妇以慢性型居多。 贫血呈正细胞、全血细胞减少。 骨髓象见多部位增生减低或严重减低，有核细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞均减少，淋巴细胞相对增高。 妊娠合并再障的处理 妊娠期 1.治疗性人工流产 2.支持疗法 3.出现明显出血倾向肾上腺皮质激素治疗。 4.预防感染 分娩期 尽量经引导分娩，缩短第二产程，适当助产，避免产伤。有产科手术指征者，剖宫产同时切除子宫。 产褥期 继续支持疗法，应用缩宫素，预防产后出血，广谱抗生素预防感染。k9H红软基地

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