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第三节 痰 饮 [概 述] 一、定义 痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮而言。 二、历史沿革 (一)、病名 《内经》无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。 汉·张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。 （二）病机 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。 三、范围 四饮的临床表现多端，与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。本节讨论以《金匮要略》痰饮病内容为主。 [病因病机] 一、病因 1．外感寒湿 2．饮食不当 3．劳欲所伤 二、病机 三焦司全身的气化，为内脏的外府，运行水谷津液的通道，气化则水行。若三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患 正常生理情况下，水液的输布排泄，主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动。气失宣，通调失司，津液失于布散，则聚为痰 饮。脾居中州，而脾主运化，有运输水谷精微之功能。若因湿邪困脾，或脾虚不运，均可使 水谷精微不归正化，聚为痰湿。肾为水脏，处下焦，主水液的气化，有蒸化水液、分清泌浊的职责。若肾气肾阳不足，蒸化失司，水湿泛溢，亦可导致痰饮内生。 三、病因病机小结 三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机 本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患 痰饮之病变脏腑，主要为肺、脾、肾三脏及三焦 [诊查要点] 一、诊断依据 1、          痰饮 心下满闷呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。 2．悬饮 胸胁饱满 咳唾引痛，喘促不能平卧，、或有肺痨病史，属饮流胁下 3．溢饮 身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体 4．支饮咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。 二、病症鉴别 1．悬饮与胸痹 2．溢饮与风水证 3、支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病 三、相关检查 1、胸部x线及B超探查表明有胸腔积液，胸水常规比重大于1．018，蛋白含量大于2．5％，细胞计数以淋巴细胞为主，有助于渗出性胸膜炎的诊断。 2、胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，幽门螺旋杆菌阳性，有助于慢性胃炎的诊断。 3、有心功能不全的临床表现，肺毛细血管楔嵌压增高，或颈静脉压增高，有助于左心衰或右心衰的诊断。 4、尿常规检查有血尿、蛋白尿，尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球肾炎的诊断。 [辨证论治] 一、     辨证要点 1．辨标本的主次掌握阳虚阴盛，本虚标实的特点。本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。无论病之新久要根据症状辨别二者主次。 2．辨病邪的兼夹 痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。 二、治疗原则 痰饮的治疗以温化为原则。因饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。通过温阳化气，可杜绝水饮之生成。同时还当根据表里虚实的不同，采取相应的处理。水饮壅盛者，应祛饮以治标；阳微气衰者，宜温阳以治本；在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；正虚者补之；邪实者攻之；如属邪实正虚，则当消补兼施；饮热相杂者，又当温清并用。 三、     分证论治 (一)     痰饮 1．脾阳虚弱 主证：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜 温畏冷，泛吐清水痰涎，饮人易吐，口渴不欲 饮水， 兼证：头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体 逐渐消瘦， 舌脉：舌苔白滑，脉弦细而滑。 证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。 治法：温脾化饮。 代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。 常用药： 2．饮留胃肠证 主证：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利 心下续坚满， 兼证：或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘， 口舌干燥， 舌脉：舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。 证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。 治法：攻下逐饮。 代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。 (二)悬饮 1．邪犯胸肺证 主证：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶 寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急， 胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重， 兼证：心下痞硬，干呕，口苦，咽干， 舌脉：舌苔薄白或黄，脉弦数。 证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。 治法：和解宣利。 代表方：柴枳半夏汤加减。 2．饮停胸胁证 主证：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻， 而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能 平卧， 兼证：或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀 满，甚则可见病侧胸廓隆起， 舌脉：舌苔白，脉沉弦或弦滑。 证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。 治法：泻肺祛饮。 代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。 3．络气不和证 主证： 胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼 吸不畅， 兼证：或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨更 甚，可见病侧胸廓变形， 舌脉：舌苔薄，质黯，脉弦。 证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。 冶法：理气和络。 代表方：香附旋覆花汤加减。 4．阴虚内热证 主证：咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥， 或午后潮热，颧红，心烦，手足心热， 盗汗， 兼证：或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌脉：舌质偏红，少苔，脉小数。 证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。 治法：滋阴清热。 代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。 (三)溢饮 表寒里饮证 主证：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒 ，无汗 兼证：或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口 不渴， 舌脉：苔白，脉弦紧。 证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。 治法：发表化饮。 代表方：小青龙汤加减。 (四)支饮 1．寒饮伏肺证 主证：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经 久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面 浮跗肿。 兼证：或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热 ，背痛，腰痛， 目泣自出身体振振响动。 舌脉：舌苔白滑或白腻，脉弦紧。 证机概要：寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。 治法：宣肺化饮。 代表方：小青龙汤加减。 2．脾肾阳虚证 主证：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气 怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神 疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不 利，足跗浮肿， 兼证：或吐涎沫而头目昏眩， 舌脉：舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而 滑。 证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。 治法：温脾补肾，以化水饮。 代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。 [预防与调护]（略） 谢谢大家etV红软基地

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