麻醉加速康复外科ppt下载

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  快速康复外科理念             ---在结直肠手术中的应用                TR4红软基地
上海市第六人民医院金山分院TR4红软基地
黄永川　TR4红软基地
概      念TR4红软基地
主要目标不是早期出院TR4红软基地
并非省钱TR4红软基地
主要目标是early recoveryTR4红软基地
                 减少创伤应激，减少并发症TR4红软基地
                 加速康复器官功能TR4红软基地
FTS创始及应用TR4红软基地
 研究始于1990年代初，欧美特别是欧洲的一些国家极力推TR4红软基地
     广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩TR4红软基地
     短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床TR4红软基地
     治疗模式发生了很大的变化。TR4红软基地
Fast-track surgeryTR4红软基地
  Wilmore DW， Kehlet H. TR4红软基地
   Management of patients in fast track surgery TR4红软基地
  BMJ. 2001;322(7284):473-6TR4红软基地
在我国，黎介寿院士等率先引入此概念并TR4红软基地
    加以应用，南京军区总院、华西医学中心开展的较为成功。TR4红软基地
FTS临床应用现状TR4红软基地
始自心脏手术TR4红软基地
已在许多择期手术中取得成功TR4红软基地
结直肠癌手术住院时间变迁TR4红软基地
影响术后病人恢复的因素 TR4红软基地
新技术的发展TR4红软基地
止痛新方法TR4红软基地
减轻手术应邀TR4红软基地
微创技术广泛应用TR4红软基地
代谢与营养支持TR4红软基地
合理的抗生素TR4红软基地
新的诊断技术TR4红软基地
术前：TR4红软基地
不肠道准备 TR4红软基地
不彻夜禁食    术前10h，2 h口服葡萄糖水共1500mlTR4红软基地
术中：TR4红软基地
使用胸段硬膜外麻醉TR4红软基地
留置硬膜外导管止痛TR4红软基地
术中保温     控制性输液TR4红软基地
术后：TR4红软基地
不常规留置鼻胃管减压TR4红软基地
术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管TR4红软基地
早期饮水及进食TR4红软基地
早期下床活动TR4红软基地
快速康复外科的术前准备TR4红软基地
风险评估TR4红软基地
戒烟、戒酒TR4红软基地
器官功能调整至最佳TR4红软基地
术前告知TR4红软基地
不彻夜禁食，术前10h流质饮食、2 h口服葡萄糖水TR4红软基地
不肠道准备TR4红软基地
目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧，取得患者及家属的理解和配合。TR4红软基地
内容:TR4红软基地
详细地告知康复各阶段可能的时间TR4红软基地
对促进康复的各种建议TR4红软基地
鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施TR4红软基地
术前胃管的放置TR4红软基地
以往认为术前置胃管可避免气管插管引起肺部误吸， 但统计结果并非如此TR4红软基地
一项涉及26个随机实验的Meta分析：95%以上的择期胃肠道手术都没有必要放置胃肠减压TR4红软基地
      1.增高肺炎发生率TR4红软基地
      2. 延误经口营养TR4红软基地
胃肠减压只适用于TR4红软基地
     1.术后严重腹胀和难治性呕吐TR4红软基地
     2.以及某些特殊胃肠手术(胃和十二指肠手术)TR4红软基地
术前“禁食”TR4红软基地
    术前12小时禁食、禁水TR4红软基地
新理念TR4红软基地
          许多国家的麻醉学会推荐在麻醉开始前2小时允TR4红软基地
许进食清流质，麻醉前6小时允许进食固体饮食，而TR4红软基地
误吸率并未增加。 TR4红软基地
     术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或TR4红软基地
静注10%糖类液体200~400ml。TR4红软基地
不增加术中反流、误吸及术后并发症TR4红软基地
减轻术后胰岛素抵抗TR4红软基地
减轻手术带来的应激反应TR4红软基地
肠道准备TR4红软基地
术前肠道准备已有百年的历史TR4红软基地
机械性肠道准备（MBP）和抗生素TR4红软基地
肠道准备（ABP）：TR4红软基地
 富含各种正常菌群(400种、10*12/L、大便干重的90%)、条件致病菌的结直肠内容物的污染是术后感染(腹腔内、伤口甚至全身感染)的重要原因，术后感染发生率与结直肠中的细菌浓度正相关。TR4红软基地
 未做处理的结直肠内容物会明显增加肠道吻合口瘘的发生率。TR4红软基地
术前“常规”TR4红软基地
不做肠道准备的益处TR4红软基地
基础研究表明：TR4红软基地
结直肠粘膜上皮能够摄取肠内细菌酵解生成的游离脂肪酸TR4红软基地
    作为营养底物，保护肠粘膜的正常功能，因此一些学者认TR4红软基地
    为MBP不利于吻合口愈合。TR4红软基地
虽然术前静脉应用抗生素得到广泛认可和实施，但口服抗TR4红软基地
    生素行肠道准备(ABP)仍然有争议。TR4红软基地
并发症发生率统计TR4红软基地
多项RCT统计（二）TR4红软基地
结论TR4红软基地
    机械性肠道准备和术前口服抗菌素并不能降低结直肠择期手术吻合口瘘的发生率，也不增吻合口瘘和其他腹部TR4红软基地
    并发症发生率。因此，目前无任何规范或指南对择期结直TR4红软基地
    肠手术术前肠道准备给出明确“是”或“否”的推荐。TR4红软基地
        不推荐术前常规肠道准备，根据中国人的饮食结构，建TR4红软基地
   议腹腔镜直肠癌根治术、需要腹膜反折以下吻合的直肠癌、肿瘤小，可能术中需肠镜确定肿瘤位置者可考虑行MBP、ABP。TR4红软基地
快速康复外科的术中处理TR4红软基地
使用胸段硬膜外麻醉TR4红软基地
术中保温TR4红软基地
控制性输液TR4红软基地
微创技术应用TR4红软基地
麻醉药物选择TR4红软基地
麻醉药物选择：TR4红软基地
       起效快、作用短的麻醉剂（地氟烷、七氟醚）TR4红软基地
       芬太尼、肌松剂TR4红软基地
避免使用阿片类镇痛药:  除本身具有作用于消化TR4红软基地
道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外，还可以放大麻TR4红软基地
醉药物抑制肠蠕动的效应。TR4红软基地
推荐非甾体类镇痛药:   如布洛芬、痛立克等TR4红软基地
        ---镇痛TR4红软基地
        ---减轻术后炎症反应的药理作用TR4红软基地
麻醉方法选择TR4红软基地
硬膜外麻醉+术后止痛:区域麻醉镇痛 (regional anaesthesia)TR4红软基地
右半结肠:T6、T7;乙状结肠、直肠:T9、T10TR4红软基地
术 后 镇 痛TR4红软基地
持续阻断来自靶器官的神经冲动从而弱化手术应激反应，减轻术后器官功能障碍TR4红软基地
阻断来自腹腔脏器的抑制信号， 从而增加了消化道的血流量，缩短术后肠麻痹持续时间TR4红软基地
减弱垂体-肾上腺皮质-交感神经链对手术打击的反应， 改善术后氮平衡和葡萄糖不耐受的状况，促进早期康复TR4红软基地
使用5一羟色胺受体拮抗剂、地塞米松等是有效的方法，TR4红软基地
而使用胃复安常无效TR4红软基地
在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心、呕吐的发生TR4红软基地
使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效的方法TR4红软基地
持续硬膜外止痛可以帮助控制肠麻痹TR4红软基地
术中体温维护的重要性TR4红软基地
低温对机体的影响TR4红软基地
维护术中体温的益处TR4红软基地
        维护术中体温是减轻手术应激和降低器官功能TR4红软基地
障碍风险的中心环节之一TR4红软基地
---减小体温恢复时机体的应邀TR4红软基地
---降低术后切口感染率TR4红软基地
---降低心脏并发症（心动过速、房颤）发生率TR4红软基地
---减少氮分解TR4红软基地
---减少术中输血量TR4红软基地
---减轻患者的不适感 TR4红软基地
维护术中体温措施TR4红软基地
提高手术室室温TR4红软基地
患者头部及下肢保暖：皮肤丢失热量占TR4红软基地
     90%，被动绝缘（Passive Insulation）TR4红软基地
     主动皮肤加温TR4红软基地
输入液体和腹腔灌洗液加温： 1L 室温晶TR4红软基地
    体，使体温降低0.25°CTR4红软基地
麻醉气体加温： 理论上给呼吸的气体加TR4红软基地
    温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温TR4红软基地
优化术中输液、输血TR4红软基地
提供基本需要TR4红软基地
关键：保证有效循环血容量，保障氧供TR4红软基地
防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）TR4红软基地
兼顾：酸碱平衡调节TR4红软基地
首先液体治疗，稳定后营养支持TR4红软基地
过度补液TR4红软基地
Lobo等研究发现过量补液可造成:TR4红软基地
-肠道水肿TR4红软基地
        -直接导致或加重术后肠梗阻。TR4红软基地
        -延长胃排空时间、排气排便时间TR4红软基地
        -组织氧合减少，影响伤口、吻合口愈合TR4红软基地
        -凝血功能TR4红软基地
        -增加心脏并发症TR4红软基地
        -增加肺水肿、肺炎及呼吸衰竭发生率TR4红软基地
限制补液TR4红软基地
       采取术前口服含糖液体或肠内营养液、不常规灌肠准备、术后早期进食和饮水等措施，为控制补液创造条件。与常规大量补液相比，围手术期严格控制补液和维持体重不变可使患者术后：TR4红软基地
补液种类、比例TR4红软基地
用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）TR4红软基地
通常为1500-2000 mlTR4红软基地
含营养液TR4红软基地
含给药液体TR4红软基地
用胶体液补充血浆容量的丢失TR4红软基地
      关注动态的容量变化过程TR4红软基地
少量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量TR4红软基地
充分评估容量输注后的循环反应TR4红软基地
输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙TR4红软基地
术后第3天，蓄积在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加TR4红软基地
若心，肺功能不良，则高容量         心衰、肺水肿TR4红软基地
目标导向体液治疗（GDT）TR4红软基地
中心静脉压（CVP）：8-12mmHgTR4红软基地
                                       输液：晶体，胶体TR4红软基地
平均动脉压（MAP）：TR4红软基地
                   65mmHg<MAP<90mmHgTR4红软基地
                                       血管活性药物TR4红软基地
中心静脉血氧饱和度（ScvO2）：ScvO2>70%TR4红软基地
                                     HCT〈30%，输红细胞TR4红软基地
                                     HCT>30%，心肌收缩药物TR4红软基地
尿量>0.5mlkghTR4红软基地
微创手术TR4红软基地
      微创手术并不减轻手术病人早期代谢反应， 但确实减轻了炎症反应和免疫功能抑制，改善了肺功能和减轻了术后肠麻痹。TR4红软基地
          无论采用何种术式，规范化手术技术和对组织轻柔的TR4红软基地
    操作才是FTS手术技巧层面的关键，只有手术微创精细，才能为不常规放置腹腔引流管、早期解决肠麻痹等创造TR4红软基地
    条件。反之，可导致手术野严重渗液、渗血，就必须放置TR4红软基地
    腹腔引流，否则会增加术后腹腔积液和感染的发生率。TR4红软基地
快速康复外科的术后处理TR4红软基地
继续液体治疗TR4红软基地
留置硬膜外导管止痛，尽量避免使用鸦片类镇痛药TR4红软基地
不常规留置胃肠减压管TR4红软基地
术后不放置或早期拔除腹腔引流管、导尿管TR4红软基地
早期饮水与进食、下床活动TR4红软基地
每日制定治疗与护理计划，明确出院标准TR4红软基地
术后早期进食TR4红软基地
传统观点：TR4红软基地
1.胃肠道休息   2.胃肠减压TR4红软基地
     ---恢复排气排便自然意味着消化道功能的全面TR4红软基地
恢复，但是没有证据表明这一定是恢复进食的必然前TR4红软基地
提。研究发现，小肠在术后12~24 h内就恢复蠕动，胃TR4红软基地
为24~48 h，而结肠需要3~5 d。TR4红软基地
----多数患者在肠道恢复运动之前就已经可以耐受TR4红软基地
经口饮食。TR4红软基地
　　TR4红软基地
早期进食理由TR4红软基地
 胃肠功能恢复的生理指标:患者能够耐受经口饮TR4红软基地
     食而不伴腹痛、腹胀、呕吐等症状TR4红软基地
新的麻醉剂使用：缩短了胃肠功能恢复时间TR4红软基地
内脏分泌与吸收 7-8L 液体/d与饮食无关TR4红软基地
众多已有营养不良的患者  加重营养不良 TR4红软基地
      增加术后并发症TR4红软基地
术后早期肠内营养的优点TR4红软基地
降低机体对手术与创伤的应激反应TR4红软基地
有利于肠黏膜屏障功能的保护和恢复TR4红软基地
促进胃肠功能恢复、缩短术后肠麻痹的病程TR4红软基地
抑制肌肉萎缩和疲劳TR4红软基地
关于术后胃管的放置TR4红软基地
传统认为胃肠减压可以缓解腹胀，减轻吻合口张力，有助于胃肠功能的恢复和降低吻合口瘘的发生。TR4红软基地
但统计发现胃肠减压并不能引流出多少胃液，而胃和小肠每天分泌7-8L消化液，最终流入结肠的仅数百ml，对于结直肠手术而言实无益处。反而可能刺激咽部，引起恶心，呕吐，咳痰不畅引起肺部感染，患者活动受限。TR4红软基地
关于导尿管的放置TR4红软基地
传统认为结直肠手术会或多或少损伤盆底植物神经，影响排尿功能，为了保护膀胱而常规留置导尿管，尤其是直肠手术患者一般都要留置5 d左右。TR4红软基地
但只要手术操作精细，注意保护盆底神经，患者的排尿功能并不受影响，早期拔除导尿管可方便患者活动，减少深静脉血栓、肺部感染、肠梗阻等并发症的发生。TR4红软基地
关于负压引流管TR4红软基地
术后及时拔除各种导管TR4红软基地
 术后病人的疼痛除与麻醉有关外，还与临床放置TR4红软基地
腹腔引流管、导尿管和鼻胃管等有关。因此在加强TR4红软基地
术后药物止痛的同时，应尽量不放置或尽早地拔除各TR4红软基地
种导管，减轻病人术后的疼痛。不仅可减小创伤的应TR4红软基地
激反应，而且还为病人术后早期下床活动创造条件。TR4红软基地
减少肺部感染、泌尿系感、染粘连性肠梗阻和下TR4红软基地
肢深静脉血栓形成等并发症发生率，促进患者胃肠功TR4红软基地
能的恢复。TR4红软基地
术后早期活动TR4红软基地
术后早期下床活动的重要性及其益处早已被人们所认识：TR4红软基地
   有利于促进肌肉的合成代谢，避免肌肉群丢失TR4红软基地
   有利于减少深静脉血栓形成及心肺脑梗塞TR4红软基地
   减少肺部感染等相关并发症的发生TR4红软基地
          但传统的措施却限制了这一目标的实现;与之相比，新TR4红软基地
     理念使患者的肢体获得了解放:术后第1 d就可以自由下床TR4红软基地
     活动，而且有护理人员协助督促，保证了每天的活动质量，因TR4红软基地
     而可以减少并发症的发生，加快胃肠功能恢复。TR4红软基地
术前TR4红软基地
 完成术前常规检查TR4红软基地
住院及病人告知TR4红软基地
不常规行机械性肠道准备TR4红软基地
无纤维膳食TR4红软基地
术前12 h预防性抗血栓方案TR4红软基地
高危病人刺激呼吸支持至少5天TR4红软基地
营养不良病人术前营养支持至少10－14天，EN首选TR4红软基地
手术当日TR4红软基地
术前2-4h 进食液体（糖20-40g）TR4红软基地
预防性抗生素(头孢唑啉 2 g，甲硝唑 500 mg i.v.麻醉诱导，3h给予第二剂)TR4红软基地
无术前用药TR4红软基地
积极预防低体温（保温、加温）TR4红软基地
使用导尿管TR4红软基地
止痛泵48h，止吐药TR4红软基地
术后3–6h病人饮水，床上或轮椅上活动TR4红软基地
结直肠手术可操作性FTS方案TR4红软基地
POD1TR4红软基地
拔除导尿管TR4红软基地
刺激病人自主呼吸TR4红软基地
轮椅坐，每次1-2h，1-2次/dTR4红软基地
半流饮食，IV液体减少至 1，000 mlTR4红软基地
POD2TR4红软基地
轮椅坐，至少8h，离开房间至少1次TR4红软基地
固体饮食，停IVTR4红软基地
POD3TR4红软基地
出院（恢复肠功能、行走与进食，无并发症）TR4红软基地
出院标准及要求TR4红软基地
无并发症TR4红软基地
一日至少进三餐TR4红软基地
粪便成形TR4红软基地
自动行走TR4红软基地
仅需口服止痛药TR4红软基地
病人24h能够联系医生TR4红软基地
家距医院100km以上者，就近观察至少24hTR4红软基地
术后8d门诊复查TR4红软基地
FTS团队:         - 外科医师    - 麻醉医师  - 营养师    - 心理学家    - 护理人员          - 家庭/辅助管理      TR4红软基地
结直肠外科FTS目前存在的问题与展望TR4红软基地
      FTS是一个典型的多学科协作模式。但是目前TR4红软基地
不论国外还是国内，这种模式的具体构成、运作管理TR4红软基地
 、协作模式、诊治流程图的设计和执行等问题都还TR4红软基地
处在探索阶段。TR4红软基地

麻醉机ppt：这是麻醉机ppt，包括了麻醉机的原理，麻醉机的作用，麻醉呼吸机和治疗用呼吸机的区别，麻醉机的主要工作方式，电动电控的特点等内容，欢迎点击下载。

帕金森患者的麻醉ppt：这是帕金森患者的麻醉ppt，包括了概述，概念，临床表现，治疗思路，用药，术前评估，呼吸系统，心血管系统，胃肠道功能，植物神经系统，帕金森治疗药物在围术期的使用，麻醉中应注意的问题，麻醉选择等内容，欢迎点击下载。

喉痉挛麻醉ppt：这是喉痉挛麻醉ppt，包括了病因，临床表现，喉痉挛分度，喉痉挛的预防，喉痉挛的紧急处理，提倡，总结等内容，欢迎点击下载。