困难气道管理指南ppt下载

这是一个关于困难气道管理指南ppt，困难气道的定义；困难气道的分类；困难插管的危险性；困难插管和困难通气的危险因素；如何处理已知和未知的插管困难；如何处理不能插管不能通气情况，麻醉中气道管理的重要性在与麻醉有关的死亡病例中，因严重困难气道处理失败者大约占30%。气道困难程度越高，患者发生严重并发症如脑损害或死亡危险性就越大。美国麻醉医师学会调查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发，并且气管插管失败是首要原因。目 的 ASA困难气道管理指南 用于处理困难气道和降低由于困难气道发生不良后果的可能性 与困难气道相关的不良后果包括 —牙齿损伤、口腔粘膜损伤、气道损伤、气管切开 —缺氧性脑损伤、心跳骤停、死亡 —······ 困难气道临床指南是什么？是一系列用于帮助临床医生在处理可能有困难气道患者时的建议和决策树。 其目的是减少不良后果发生的可能性。 希望指南可以帮助您在考虑如何以最安全的措施实施气管插管时提供决策，欢迎点击下载困难气道管理指南ppt。

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麻醉中气道管理的重要性在与麻醉有关的死亡病例中，因严重困难气道处理失败者大约占30%。气道困难程度越高，患者发生严重并发症如脑损害或死亡危险性就越大。美国麻醉医师学会调查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发，并且气管插管失败是首要原因。目 的 ASA困难气道管理指南 用于处理困难气道和降低由于困难气道发生不良后果的可能性 与困难气道相关的不良后果包括 —牙齿损伤、口腔粘膜损伤、气道损伤、气管切开 —缺氧性脑损伤、心跳骤停、死亡 —······ 困难气道临床指南是什么？       是一系列用于帮助临床医生在处理可能有困难气道患者时的建议和决策树。 其目的是减少不良后果发生的可能性。 希望指南可以帮助您在考虑如何以最安全的措施实施气管插管时提供决策。 指南（ASA）提供了对于存在潜在的困难气道的患者进行麻醉时（从术前到术后）的操作建议，以及其相应的循证医学证据。指南的目的是指导操作者在所有时间都能保持患者气道通畅。 （该法则于1993年的使用，医疗事故索赔中“呼吸事件”的数量下降了近40%） ASA困难气道规程 1993版2003版区别 1.“是否存在困难通气”，列在气道管理基本问题评估的第一项。并增加了一项：“是否可能气管切开困难”。 2．增加了在困难气道管理中尽可能保证病人的氧供。 3．在基本处理方法的优势和可行性选择中，在无创技术之前增加了清醒插管和全麻诱导后插管的对比项。 4．在急诊气道和非急诊气道应用喉罩时，喉罩既可以作为通气装置也可成为气管插管的通道，同时把清醒置入喉罩和麻醉诱导后置入喉罩合并成一项。 5．取消再次插管尝试。 6．急诊气道的无创处理中增加了硬质支气管镜。 中华医学会麻醉学分会组织专家组，在参考国外近年困难气道管理指南的基础上，结合国情和国内的临床经验起草和制定了困难气道管理专家意见，目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见，使困难气道的处理规范、便捷、准确，有利于降低脑损伤、呼吸心跳骤停、不必要地气管切开、气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。 困难气道管理专家共识(2009) 中华医学会麻醉学分会专家组成员: 　邓晓明　朱也森　左明章 李士通　田鸣(执笔) 吴新民 困难气道的定义困难气道的分类困难气道的管理 —麻醉前评估 —建立气道的工具 —困难气道的处理流程 困难气道的定义 具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻) ，或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。 —困难面罩通气(difficult mask ventilation，DMA) —困难气管插管(difficult intubation，DI) 困难面罩通气(difficult mask ventilation) 定 义:麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/ 或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在92 %以上。原因: 面罩密封不好，过度漏气，或气体出入阻力过大等。体征:包括(但不限于)看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2 降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变，如高血压，心动过速，心律失常等。 单人双手托下颌法 困难气管插管(difficult intubation) 困难喉镜显露:用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分。 发生率为1～18 % (喉镜显露分级Ⅱ～ Ⅲ级) 。困难气管插管:无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次努力。 发生率为1～4 % (喉镜显露分级Ⅲ) 。插管失败:在多次插管努力后未能插入气管导管 发生率为0.05～0.35% (喉镜显露分级Ⅲ～ Ⅳ级)。 麻醉医生的 噩梦 发生的概率面罩无法通气 0.08～5% Mallampati Ⅲ或Ⅳ级 1.5～8% 插管困难（＞3次插管） 1.1～3.8% 气管插管不成功 0.05～0.35% 通气和插管均失败 0.0001～0.02% 非急症气道 困难气道 急症气道 非急症气道： 仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下，病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。将这种单纯的困难插管气道定义为非急症气道。 急症气道： 困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，这种不能正压通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道。 不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。 困难气道的评估 所有病人都必须在麻醉前访视时对是否存在困难气道做出评估。 了解病史 —打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史 —麻醉、手术史 —气道手术史 —头颈部手术史、放疗史 —…… 常用体检评估气道的方法 1.咽部结构分级（改良Mallampati 分级或称“马氏分级”）分级　 　观察到的结构 Ⅰ级 可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓 Ⅱ级 可见软腭、咽腔、悬雍垂 Ⅲ级 仅见软腭、悬雍垂基底部 Ⅳ级 看不见软腭困难气道？ 2、张口度(Interincisor Distence)　 不能够将口张开，上下门齿间距小于3cm ，无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。 3、甲颏距离( Thyromental Distance) 　 头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素，包括喉的位置的影响，成人正常值在6.5 cm 以上，如果小于6 cm ，提示气管插管可能遇到困难。 4、下颚前伸幅度(Relation of maxillary and mandibular incisors) 　 下颚骨活动性的指标，能反映上下门齿间的关系。如果病人的下门齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。下颚前伸幅度越大，喉部显露就越容易。下颚前伸幅度越小，易发生前位喉(喉头高) 而致气管插管困难。 5、头颈运动幅度(Range of motion of head and neck) 寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。 检查方法： 1、让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 2、直立位，眼向天花板看→向下看，角度＞120o；＜90o时可能出现困难气道 6、喉镜显露分级(Laryngoscopic View Grading System)　 Cormack 和Lehane 把喉镜显露声门的难易程度分为四级 分级 观察到的结构 Ⅰ级 可见大部分声门 Ⅱ级 只见声门的后缘 Ⅲ级 只见会厌 Ⅳ级 会厌也看不见 会厌不能显露 其他提示困难气道的因素： 上门齿过长， 小下颌， 上颚高度拱起变窄， 下颚空间顺应性降低， 颈短粗， 肥胖， 肢端肥大症 ······ 这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用。 Langeron等对1502例病人进行了前瞻性观察研究，发现： （1）在成年人中，困难面罩通气的发生率为5%； （2）在气管插管困难的病人中，困难气道通气发生率较高； （3）麻醉医师很难预测困难面罩通气； （4）年龄大于55岁；体重指数大于26kg/m2 ；牙齿缺损；嘴唇上有胡子或络腮胡子；打鼾病史；这五项都是相对独立的困难面罩通气危险因素。 预料的/未预料的困难气道 是否进行气道评估，是否预测困难气道，处理思路不同，结果不同：已预料的困难气道 处理困难插管的思路：维持自主通气，防止转成急症气道。未预料的困难气道 解决通气困难的思路：立即恢复通气，挽救生命。 非急症气道工具 1、常规直接喉镜及各种型号和尺寸的镜片 2 、各种可视喉镜 3、 管芯类(Stylets) 4、光棒(Light Wand) 5、可视硬质管芯类(Rigid Fiberoptic Stylets) 6、喉罩(Laryngeal Mask Airway LMA) 7、 纤维气管镜辅助插管 常规直接喉镜 Video and Laryngoscope Discopo 观察用内窥镜 Shikani视可尼 —硬质纤维气管镜 Shikani视可尼-硬质纤维气管镜 LMA-喉罩 清醒患者FOB引导经口气管插管 清醒患者FOB引导 经鼻气管插管 急症气道工具 1、面罩正压通气 2、喉罩 3、食管—气管联合导管 ( Esophageal Tracheal Combitube) 4、环甲膜穿刺置管和通气装置 LMA-喉罩食管—气管联合导管环甲膜穿刺置管 环甲膜穿刺套装 麻醉前评估 根据是否预料为困难气道，将处理流程分为两类，以便明确目标，区别对待。 已预料的困难气道 分析困难气道的性质 选择适当的技术 防止通气困难的发生 告知患者并知情同意，充分理解和配合。 有经验的高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与。确定首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。采用熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。在气道处理开始前充分面罩吸氧。 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。镇静镇痛和充分的表面麻醉下，面罩给氧，并尝试喉镜显露。能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管。 反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。 未预料的困难气道 麻醉前评估未发现困难气道时，也不能排除困难气道的发生。而且未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性！ 1、 预防：可以将快速诱导分成两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。 2、 常规行通气试验，在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，测试是否能够实施控制性通气。不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，应唤醒病人，行清醒插管，防止发生急症气道。 3、 对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于1 min ，或SpO2 不低于92 % ，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或变更人员后再次插管。 4、 对于全麻诱导后遇到的困难通气，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。 5、 同时努力在最短时间内解决通气问题：首先是改善面罩通气，如采用口咽通气道、扣紧面罩、托起下颌、双人加压通气；有喉罩经验的立即置入喉罩。 6、 没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再试一次插管(不可反复试)，不成功的继续采用上述急症气道的工具和方法。 7、考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。 对未预料的困难气道患者，重要的是改善通气，及时挽救患者的生命。随手可得的急症气道工具和训练有素的方法是成功的基础。 原则—确保通气是第一位的！保证通气和氧合、防止缺氧最关键！病人不会死于插管失败，只会死于通气失败！除非麻醉医师已经确定通气的可行性，否则不应让病人呼吸暂停！ 切 记 在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记通气！这是发生意外最常见的原因。有效通气≠失败 无效通气 死亡 ASA困难气道处理策略提示： 几次插管失败后，如果仍能进行面罩通气，应谨慎地停止气管插管操作并考虑以下措施： （1）唤醒病人， （2）在面罩或喉罩通气下进行麻醉， （3）在尚能进行面罩通气时，进行气管切开或环甲膜切开建立外科气道。 据ASA统计，通常随着一次次试插失败，面罩通气会变得越来越困难，直至不能满足气体交换的需要，而导致严重的呼吸意外。 麻醉科医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应证，同时还应了解每种工具的禁忌证。在处理困难气道时，要选择自己最熟悉和有经验的技术。当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法，动作要轻柔，要有微创意识。反复数次失败后应该考虑终止操作，通气和氧合是最主要的目的，以确保病人生命安全。 建 议麻醉前充分准备保持有效通气＞插管出现困难迅速求助严禁反复使用同一种方法 或同一人反复操作喉罩或可以帮助度过难关选择自己最熟悉的方法和工具ySd红软基地

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