恶性胸腔积液介绍PPT模板下载

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恶性胸腔积液诊治策略Kh9红软基地
周红梅 主任医师Kh9红软基地
目录Kh9红软基地
目录Kh9红软基地
恶性性胸腔积液概述Kh9红软基地
恶性胸腔积液定义Kh9红软基地
（malignant pleural effusion， MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。Kh9红软基地
恶性性胸腔积液概述Kh9红软基地
恶性胸腔积液流行病学资料Kh9红软基地
目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年MPE的发患者数超过150，000人。Kh9红软基地
恶性胸腔积液(MPE)在肿瘤患者中较为常见。因恶性肿瘤而死亡的患者中，15%发生MPE。MPE在渗出性积液中42%至77%是由恶性疾病引起。Kh9红软基地
恶性性胸腔积液概述Kh9红软基地
恶性胸腔积液定常见病因Kh9红软基地
尸检显示，多数胸膜腔转移来源于肿瘤栓子种植于脏层胸膜，其次种植于壁层胸膜。其病因如右图所示：Kh9红软基地
恶性性胸腔积液概述Kh9红软基地
恶性胸腔积液形成机制Kh9红软基地
肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应Kh9红软基地
瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见）Kh9红软基地
直接侵犯胸膜Kh9红软基地
拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞Kh9红软基地
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恶性性胸腔积液概述Kh9红软基地
恶性胸腔积液常见临床症状Kh9红软基地
（1）呼吸困难是MPE患者最常见的症状，见于半数以上患者。劳累后更明显，大量胸水导致呼吸困难的机制仍未完全阐明。可能与胸壁顺应性下降、纵隔移向对侧、同侧肺容量缩小及肺和胸膜的反射性刺激有关。Kh9红软基地
恶性胸腔积液常见临床症状Kh9红软基地
（2）胸痛，多见于间皮瘤，是胸水侧局部典型症状，呈剧烈的钝痛。Kh9红软基地
恶性胸腔积液常见临床症状Kh9红软基地
（3）胸水若伴有咯血病史，高度怀疑为支气管肺癌。既往的恶性肿瘤病史，有关的职业暴露史，特别是石棉或其他致癌物暴露史。MPE可出现恶病质和腺病(adenopathy)。Kh9红软基地
恶性性胸腔积液的诊断Kh9红软基地
恶性胸腔积液的生化检查Kh9红软基地
恶性性胸腔积液的诊断Kh9红软基地
生化检查：Kh9红软基地
胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主Kh9红软基地
中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。Kh9红软基地
几乎所有的肿瘤均为渗出液Kh9红软基地
漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。Kh9红软基地
1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。 Kh9红软基地
恶性胸腔积液影像学表现Kh9红软基地
纵隔向健侧移动：Kh9红软基地
     常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。Kh9红软基地
纵隔不移位或向同侧移位：Kh9红软基地
同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；Kh9红软基地
恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；Kh9红软基地
恶性间皮瘤；Kh9红软基地
肿瘤巨大和大量胸水相似。Kh9红软基地
恶性胸腔积液影像学表现Kh9红软基地
纵隔向对侧移位：多见于转移瘤Kh9红软基地
恶性胸腔积液影像学表现Kh9红软基地
大量积液，阻塞性肺不张Kh9红软基地
恶性胸腔积液影像学表现Kh9红软基地
纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤Kh9红软基地
恶性胸腔积液影像学表现Kh9红软基地
恶性胸腔积液诊断性胸腔穿刺术Kh9红软基地
闭式胸膜活检术Kh9红软基地
对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为40%--75%.若CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。Kh9红软基地
内科胸腔镜检查技术Kh9红软基地
外科活检术 Kh9红软基地
可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。Kh9红软基地
患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。Kh9红软基地
支气管镜检查术Kh9红软基地
 当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时，应行支气管镜检查术。Kh9红软基地
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治疗Kh9红软基地
对症治疗Kh9红软基地
大约2/3的患者需要胸膜固定Kh9红软基地
大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。Kh9红软基地
纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。Kh9红软基地
少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。Kh9红软基地
肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。Kh9红软基地
胸膜固定技术—引流Kh9红软基地
胸膜固定前要彻底放尽胸水Kh9红软基地
肺复张是关键：连续吸引，逐渐增加吸引力，直到胸水少于100ml/日Kh9红软基地
肺复张过程中容易出现漏气，尤其是曾经行化疗的患者和肿瘤侵犯胸膜者。Kh9红软基地
引流时间过长易造成胸膜粘连和限局性包裹，妨碍固定剂的均匀分布和固定效果Kh9红软基地
胸膜固定术化学药物Kh9红软基地
临床常用化学药物胸膜固定术治疗复发性有症状的MPE患者。Kh9红软基地
评价疗效致纤维化性药物(非抗肿瘤药物)的完全成功率为75%，抗肿瘤药物为44%。Kh9红软基地
滑石粉(2.5~10 g)是最有效的，成功率可达93%，显著高于四环素和搏来霉素。Kh9红软基地
常见的副反应是胸痛和发热。不同药物副反应不同。Kh9红软基地
如果患者正在服用皮质激素，如有可能应减量或停药，因为可能会减低胸膜固定术的效果。Kh9红软基地
胸膜固定技术 Kh9红软基地
滑石粉是最好的固定剂。混悬液或是粉剂吹入都有效。Kh9红软基地
混悬液的缺点包括：分布不均匀，容易沉积在低垂部位，使得固定不完全或形成多处包裹Kh9红软基地
Manes等发现吹入比混悬液复发率低很多Kh9红软基地
滑石粉的建议使用总量为5g（8-12mm3）Kh9红软基地
胸腔镜的使用Kh9红软基地
容易放尽胸水Kh9红软基地
使肺脏完全塌陷，仔细观察胸膜，并进行活检Kh9红软基地
检查滑石粉是否分布均匀Kh9红软基地
术后引流Kh9红软基地
建议使用24-32French胸管，以防堵塞Kh9红软基地
胸膜固定术的副作用Kh9红软基地
复张性肺水肿：过快的肺脏复张，尤其是肺组织萎陷数周以上者，容易出现。发生率约为0.6%。Kh9红软基地
ARDS：常见于使用大剂量滑石粉的情况。Kh9红软基地
全身副作用：Kh9红软基地
增加血栓形成的发生机会（注射肝素可预防）Kh9红软基地
部分患者在进行胸膜固定术后早期死亡（30天内），考虑和肺栓塞的发生有关。Kh9红软基地
—Rodriguez-Panadero， et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:785-90Kh9红软基地
—Rodriguez-Panadero， et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A458Kh9红软基地
胸膜固定术失败后的处理Kh9红软基地
常因技术原因或选择的患者不理想导致胸膜固定术治疗失败(如患者伴有肺不张或主支气管阻塞)。Kh9红软基地
滑石粉胸膜固定术后复发率不高，但确实偶而发生，通常出现在胸膜固定术后的早期 。Kh9红软基地
其他治疗Kh9红软基地
全身治疗   Kh9红软基地
          某些肿瘤（如小细胞肺癌）胸膜转移所致的MPE，可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。Kh9红软基地
其他治疗Kh9红软基地
重复的胸膜固定Kh9红软基地
可适当增加滑石粉的剂量Kh9红软基地
胸腔腹腔分流Kh9红软基地
肺萎陷、无腹水Kh9红软基地
部分胸膜切除术（可通过VATS进行）Kh9红软基地
放置胸管-持续引流Kh9红软基地
反复胸穿Kh9红软基地
手术 Kh9红软基地
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国外研究进展Kh9红软基地
德国学者基于相关文献的选择性的MEDLINE数据库检索Kh9红软基地
国外研究进展Kh9红软基地
诊断：Kh9红软基地
国外研究进展Kh9红软基地
治疗：治疗恶性胸腔积液的主要目标是去除的积液，症状的改善及预防再发。治疗性胸腔穿刺抽液在MPE是有效的方法。穿刺抽液的患者98%将在30天内复发，再次行穿刺术。化疗是控制只有在NSCLC患者有效。另一方面，一个成功的管理MPE通常是在小细胞肺癌（SCLC）中观察到的是很多患者对化疗反应。Kh9红软基地
留置胸腔导管经皮下隧道：长期的隧道式胸腔导管已成为近年来慢性胸腔积液的姑息性治疗。这种类型的留置胸腔引流是特别推荐无肺膨胀，复发性胸腔积液，和妥协的整体状况。一个显着的生活和呼吸困难的减少质量的改善已被证明。这种特殊类型的导管系统允许患者治疗创伤小，疗效满意。Kh9红软基地
胸膜恶性肿瘤患者的中位生存期不超过12个月。许多患有原发疾病的进展，疼痛和呼吸困难症状治疗往往是主要的治疗问题。并发症主要是渐进性呼吸衰竭。治疗是姑息性治疗。主要方法的积液引流（通过胸腔或永久性胸腔导管）和胸膜固定术（造成脏层和壁层胸膜互相粘连闭塞的胸腔空间）。Kh9红软基地
甘肃省第二人民医院呼吸科 Kh9红软基地
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